虐待老人行為的識(shí)別與防范

程 云，夏 露

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

隨著老年人口的不斷增加，由于老齡化而引起的一些社會(huì)問(wèn)題，正逐漸引起人們的關(guān)注。其中一個(gè)越來(lái)越嚴(yán)重的問(wèn)題就是虐待老人。從全球情況來(lái)看，如果遭虐待老人的比例保持不變，隨著人口老齡化，受害者人數(shù)將迅速增加，到2050年將增至3.2億人［1］。

1 虐待老人的定義與類型

1.1 虐待老人的定義 虐待老人的概念最早是在1975年巴克爾醫(yī)師發(fā)表的《虐待祖母》中首次提及虐待老人的問(wèn)題。之后，西方國(guó)家對(duì)虐待老人問(wèn)題進(jìn)行了深入研究,有些國(guó)家已經(jīng)通過(guò)立法來(lái)保護(hù)被虐待老年人［2］。虐待老人被定義為在本應(yīng)充滿信任的任何關(guān)系中發(fā)生的1次或多次致使老年人受到傷害或處境困難的行為,或以不采取適當(dāng)行動(dòng)的方式致使老年人受到傷害或處境困難的行為［3］。

1.2 虐待老人的類型

1.2.1 身體虐待 暴力行為、不適當(dāng)?shù)叵拗苹蚪]、剝奪睡眠等。從身體方面限制患者；通過(guò)諸如給他們穿不潔衣物等方式使他們失去尊嚴(yán)和在日常事務(wù)上的選擇權(quán)；故意不提供足夠的護(hù)理（如任憑老人發(fā)生壓力性損傷）；強(qiáng)迫進(jìn)食或任何方式的體罰，不合理的禁閉、恐嚇，剝奪必要的生活供養(yǎng)條件而造成身體傷害。

1.2.2 精神虐待 心理虐待或長(zhǎng)期口頭侵犯,如貶低老年人，使用削弱個(gè)性、尊嚴(yán)和自我價(jià)值的言語(yǔ)攻擊老年人。

1.2.3 經(jīng)濟(jì)剝削或物質(zhì)虐待 包括非法使用或不適當(dāng)?shù)厥褂没蚯滞汤夏耆说呢?cái)產(chǎn)或資金；強(qiáng)迫老年人更改遺囑或其他法律文件;剝奪老年人使用其個(gè)人資金的權(quán)利；實(shí)施經(jīng)濟(jì)騙局及詐騙性計(jì)劃。

1.2.4 疏于照料 如不提供適當(dāng)?shù)氖澄铩⒏蓛舻囊路踩孢m的住所、良好的保健和個(gè)人衛(wèi)生條件；限制與他人交往；不提供必要的輔助用具；未能防止老人受到身體上的傷害；未能進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)；過(guò)度給藥、給藥不足或扣留藥物等。

1.3虐待老人的后果 虐待老人可導(dǎo)致身體傷害，從微小的擦傷和淤傷，到骨折及可能會(huì)導(dǎo)致殘疾的損傷等，同時(shí)還會(huì)造成嚴(yán)重、甚至長(zhǎng)期的不良心理后果，包括抑郁和焦慮。被虐待的老人恢復(fù)期較長(zhǎng)，即便只是較小的傷害也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的永久傷害，甚至死亡。一項(xiàng)為期13年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，受虐待老人的死亡概率比未受虐待的老人高 1 倍［4］。

2 虐待老人的現(xiàn)狀報(bào)道

2.1 虐待老人是一項(xiàng)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題 2018年6月8日，世界衛(wèi)生組織報(bào)道，在過(guò)去的1年中，大約有1/6的60歲以上老人在社區(qū)環(huán)境中遭受了某種形式的虐待。在養(yǎng)老院和長(zhǎng)期照護(hù)中心等機(jī)構(gòu)中，老人遭受虐待的比率很高，2/3的員工稱他們?cè)谶^(guò)去1年中曾虐待過(guò)老人。2017年，針對(duì)不同區(qū)域28個(gè)國(guó)家（包括12個(gè)低收入和中等收入國(guó)家）的52項(xiàng)研究項(xiàng)目的最佳證據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在過(guò)去1年中，估計(jì)15.7%的60歲以上老人遭受了某種虐待［1］。

2.2 虐待老人問(wèn)題的流行病學(xué)報(bào)告與人種、場(chǎng)合、定義和研究方法相關(guān)［5］在北美和南美國(guó)家，虐待老人，尤其是存在認(rèn)知功能障礙老人的發(fā)生率為10.0%～47.3%［6-7］。歐洲國(guó)家虐待老人的發(fā)生率從愛(ài)爾蘭的2.2%到克羅地亞的61.1%［8］。日本作為全球老齡化進(jìn)程最快、老年人口比例最高的國(guó)家，2003年，日本厚生勞動(dòng)省對(duì)家庭內(nèi)虐待老人問(wèn)題進(jìn)行了首次全國(guó)性實(shí)況調(diào)查，結(jié)果顯示，心理虐待、疏于照料和身體虐待是最常見(jiàn)的3種虐待方式，占比分別為 63.6%、52.4%和50.0%［9］。由于老人往往害怕向家人、朋友或當(dāng)局報(bào)告遭受虐待的事件或出于其他原因，每24例老人受虐待事件中，僅有1例獲得報(bào)告［10］。2006年，湖南省的1項(xiàng)32 720人的大樣本流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，虐待老人的發(fā)生率為 1.5%，其中城市、農(nóng)村和工廠區(qū)的發(fā)生率分別為0.8%、2.6%和1.0%，農(nóng)村的發(fā)生率高于城市［11］。

3 導(dǎo)致虐待老人行為的風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1 個(gè)人因素 個(gè)人層面的風(fēng)險(xiǎn)因素包括老年人身心健康不佳，以及虐待者存有精神障礙、酒精及物質(zhì)濫用情況。其他方面的個(gè)人因素，可能會(huì)增加某人成為虐待受害者的風(fēng)險(xiǎn)，包括受害者的性別及共同居住情況。雖然老年男性受到虐待的風(fēng)險(xiǎn)與女性相當(dāng)，但在某些國(guó)度的文化中，女性的社會(huì)地位較低，老年女性因守寡而被忽視和遭受經(jīng)濟(jì)虐待 （如財(cái)產(chǎn)被侵占）的風(fēng)險(xiǎn)更高。女性遭受較為持久的嚴(yán)重形式的虐待和傷害風(fēng)險(xiǎn)也可能更高。由于老年人的生理狀況低下，一旦受到虐待，其后果可能很嚴(yán)重，即使很小的傷害也可能造成嚴(yán)重的、永久性的損傷；且受到傷害后，恢復(fù)健康的時(shí)間也較長(zhǎng)。除了造成身體的傷害，治療費(fèi)用的支出也給他們帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)上的壓力。虐待老人行為還可能影響老年人的身心健康，包括對(duì)身體的傷害而造成終身傷殘，藥物及酒精依賴，免疫系統(tǒng)反應(yīng)能力降低，慢性進(jìn)食紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，自傷、恐懼、焦慮、無(wú)助感、患憂郁癥和自殺傾向等心理疾病，以及過(guò)早死亡等［12］。

3.2 親屬因素 生活在一起是虐待老人的1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素［13］。目前尚不清楚，虐待者的配偶和成年子女是否更有可能實(shí)施虐待。虐待者對(duì)老年人的依賴（通常在經(jīng)濟(jì)方面）也會(huì)增加虐待風(fēng)險(xiǎn)。在某些情況下，當(dāng)老年人越來(lái)越依賴照護(hù)時(shí)，長(zhǎng)期不夠和睦的家庭關(guān)系可能會(huì)由于緊張而使情況變得更糟。由于許多女性進(jìn)入職場(chǎng)，空閑時(shí)間較少，照顧老人成為了較大的負(fù)擔(dān)，也增加了虐待風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 社區(qū)與社會(huì)文化 照顧者與老年人受到社會(huì)的隔離，加上隨之而來(lái)的社會(huì)支持的缺乏，是導(dǎo)致照護(hù)者虐待老人的重大風(fēng)險(xiǎn)因素。許多老年人之所以感覺(jué)孤單，是由于存在認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病，甚至日常生活無(wú)法自理，以及四世同堂的家庭模式［14］。對(duì)老人懷有成見(jiàn)，將老人描繪成脆弱、虛弱和具有依賴性的人群，家庭各代之間關(guān)系的淡化，存在一定的經(jīng)濟(jì)利益等，均可能導(dǎo)致老人受到虐待。發(fā)生在老年人身上的身體虐待，與照顧者的藥物濫用、酗酒有密切關(guān)系。在阿爾茨海默病的相關(guān)研究中也顯示，虐待老年人與照顧者較高的負(fù)擔(dān)得分、抑郁得分、一般健康問(wèn)題得分及長(zhǎng)期的照料相關(guān)；還包括家庭情感問(wèn)題、緊張的家庭關(guān)系、照顧者與被照顧者間惡劣的關(guān)系等［15］。在機(jī)構(gòu)內(nèi)，更有可能發(fā)生虐待的情況包括老年人衛(wèi)生保健、福利服務(wù)和護(hù)理設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)較低；照護(hù)人員未經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)、工資低及工作量大；機(jī)構(gòu)的硬件環(huán)境不夠完備；機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)政策以經(jīng)濟(jì)利益為主，而并非考慮居住老人的需求［16］。

4 常用的老年人虐待評(píng)估工具

應(yīng)用便捷有效的老年人虐待評(píng)估工具，不僅有利于早期發(fā)現(xiàn)虐待老人的風(fēng)險(xiǎn)，而且有助于及時(shí)對(duì)虐待老人的行為進(jìn)行有效干預(yù)。

4.1 老年人評(píng)估量表 該量表是 FULMER等［17］在1984年編制的量表，主要用于老人身體虐待、精神虐待、經(jīng)濟(jì)虐待、疏忽照顧和被遺棄的評(píng)估，適用于醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。量表共44個(gè)條目，分為一般評(píng)估、忽視評(píng)估、日常生活方式、社會(huì)評(píng)估、醫(yī)療評(píng)估、感情/心理忽視和評(píng)估總結(jié)7個(gè)部分，由專業(yè)人員（如老年專科護(hù)理人員）在觀察老人后根據(jù)觀察結(jié)果進(jìn)行填寫(xiě)。

4.2 老年人虐待篩查測(cè)試 該量表是HWALEK等［18］在1986年編制的，主要用于老人身體虐待、精神虐待、經(jīng)濟(jì)虐待和性虐待的評(píng)估,適用于醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu),尤其是醫(yī)院的門(mén)診和急診部門(mén),主要用于評(píng)估認(rèn)知功能正常的老年人是否存在被虐待的風(fēng)險(xiǎn)。量表共15個(gè)條目,由老人直接回答,以便評(píng)估老人是否存在被虐待的情況及被虐待的因素或是否存在潛在的被虐待指標(biāo)。該量表僅適合研究者對(duì)認(rèn)知正常的老年人進(jìn)行評(píng)估。

4.3 照顧者虐待老年人評(píng)估量表 該量表是REIS等［19］在1995年編制的,主要用于老人身體虐待、精神虐待、經(jīng)濟(jì)剝奪和疏忽照顧的評(píng)估，適用于醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人評(píng)估。量表共8個(gè)條目，由照顧者以“是”或“否”回答，“是”計(jì) 1 分，“否”計(jì) 0 分,總分≥4分表示虐待風(fēng)險(xiǎn)高。但任何1個(gè)條目是陽(yáng)性回答,都可能需要采取干預(yù)措施。該量表使用的是非對(duì)抗性措辭,使照顧者感到相對(duì)舒適,因此，其戒備心、排斥心理弱，愿意回答；另一方面，該量表由照顧者回答問(wèn)題，因此，即使老年人存在認(rèn)知障礙，研究者也可對(duì)其照顧者進(jìn)行評(píng)估，以篩查老人是否存在被虐待風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 虐待篩查指標(biāo) 該量表是REIS等［20］在1998年編制的,主要用于老人身體虐待、精神虐待、經(jīng)濟(jì)虐待和疏忽照顧的評(píng)估，適用于社區(qū)和研究機(jī)構(gòu)的老年人評(píng)估。量表共29個(gè)條目,包括2個(gè)人口統(tǒng)計(jì)條目和27個(gè)虐待篩查條目,由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)師對(duì)照顧者和老人進(jìn)行2～3 h的家庭訪問(wèn)，在對(duì)照顧者和老人分別進(jìn)行全面評(píng)估后填寫(xiě)。

4.5 老年人虐待懷疑指標(biāo) 該量表是YAFFE等［21］在2003年編制的,主要用于老人身體虐待、精神虐待、經(jīng)濟(jì)虐待、性虐待和疏忽照顧風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，適用于醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。該量表共6個(gè)條目，前5個(gè)條目由老人以“是”、“否”或“不確定”做出回答，第6個(gè)條目由醫(yī)師在觀察老人的情況后以“是”、“否”或“不確定”回答，在第2～6個(gè)條目里,只要有1個(gè)回答為“是”，即需進(jìn)行深入評(píng)估。該量表的使用較為簡(jiǎn)便，且在實(shí)施評(píng)估時(shí)，研究者需要將照顧者和老人分開(kāi)，以便單獨(dú)對(duì)老人進(jìn)行評(píng)估，其目的是使老人真實(shí)地回答問(wèn)題，以獲得可靠的評(píng)估結(jié)果。世界衛(wèi)生組織在8個(gè)國(guó)家依據(jù)該量表評(píng)估老人是否存在被虐待風(fēng)險(xiǎn)，其評(píng)估結(jié)果表明，該量表能夠篩查出多種老人被虐待的情況，因此，可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)知正常的老年人是否存在被虐待風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)篩查量表。

5 護(hù)理人員在預(yù)防虐待老人行為中的重要作用

對(duì)虐待老人的對(duì)策探討中，社會(huì)學(xué)者多主張用充權(quán)理念、法律、社工活動(dòng)、社會(huì)援助機(jī)構(gòu)進(jìn)行應(yīng)對(duì)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年人受虐待與老年人自身的健康狀況、是否抑郁、社會(huì)支持等因素相關(guān)；也與照顧者的負(fù)擔(dān)、照顧者自身的身體狀況等相關(guān)；醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)是調(diào)查老年人受虐待現(xiàn)狀及其影響因素，評(píng)估老年人照顧者是否存在虐待，如何評(píng)估及評(píng)估后如何應(yīng)對(duì)等［22］。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)于老年人受到虐待的情況敏感，據(jù)報(bào)道，監(jiān)護(hù)室護(hù)士能夠在老年患者入院時(shí)辨認(rèn)出其遭受虐待的情況，并在后續(xù)的護(hù)理評(píng)估和照護(hù)中進(jìn)行體現(xiàn)［23］。遭受虐待的老年人存在或多或少、或隱匿或明顯的疾病或醫(yī)療需求。因此，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員能夠識(shí)別和認(rèn)識(shí)虐待老人的問(wèn)題非常重要。同樣，預(yù)防虐待老人問(wèn)題的循證實(shí)踐若能及時(shí)運(yùn)用于臨床醫(yī)療、護(hù)理和社區(qū)保健，將能降低由于虐待老人問(wèn)題所導(dǎo)致的老年人身體機(jī)能障礙甚至死亡的概率。護(hù)士在為老年患者提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，需具備一定的識(shí)別虐待老人問(wèn)題的能力，從而更好地對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，聯(lián)系相關(guān)的社會(huì)支持機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的支持［24］。醫(yī)師、護(hù)士、社工、法務(wù)人員等，多學(xué)科合作的模式可運(yùn)用在預(yù)防虐待老人方面的問(wèn)題，提高老人的社會(huì)支持程度［25］。在虐待老人的問(wèn)題中，醫(yī)務(wù)人員還面臨著很多的挑戰(zhàn)，需要更多有力、有效的調(diào)查研究和證據(jù)。護(hù)士在這個(gè)問(wèn)題的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和解決方面起到了重要的作用。護(hù)士在與老年人溝通時(shí)，應(yīng)多運(yùn)用開(kāi)放式提問(wèn)的方法，尋找隱匿的問(wèn)題［26］。急診室醫(yī)務(wù)人員每次遇到疑似遭受虐待的老年患者，需要引起警覺(jué)［27］。護(hù)士可以充分運(yùn)用正確的技能和知識(shí)，防止?jié)撛谂按先说男袨椋ㄈ缯兆o(hù)不周等）發(fā)生，幫助老年人享有安全、舒適、有尊嚴(yán)的晚年。

6 防虐待老人的相關(guān)法律

虐待老人是一個(gè)全球性的社會(huì)問(wèn)題，影響著世界各地?cái)?shù)以百萬(wàn)計(jì)老年人的健康與人權(quán)，需引起國(guó)際社會(huì)的關(guān)注。1996年，我國(guó)頒布的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》第四條明確規(guī)定，禁止歧視、侮辱、虐待或者遺棄老年人。2011年12月19日，聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)第66/127號(hào)決議，指定6月15日為“認(rèn)識(shí)虐待老年人問(wèn)題世界日”，反對(duì)針對(duì)老年人的虐待及對(duì)其造成的傷害。近年來(lái),我國(guó)也出臺(tái)了相關(guān)法律和政策，如《繼承法》《收養(yǎng)法》《婚姻法》《刑法》相關(guān)條目及《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》（2012年修訂）。2011年12月8日,我國(guó)1355家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在全國(guó)老人院院長(zhǎng)論壇上聯(lián)合發(fā)布了《反虐老宣言》，從法律和道德層面上制止虐待老人事件的發(fā)生。