肌萎縮側索硬化合并臂叢神經損傷1例及文獻復習

劉泗寶，屈傳強，徐梅

山東省立醫院集團市中醫院濟南市市中區人民醫院神經內科，山東濟南 250001

臂叢神經損傷主要是由C5-8與T1神經根所組成的，分支主要分布在上肢位置，該種疾病是由于交通事故、工傷或者產傷所引起的一種周圍神經損傷疾病，患者在受傷后，其上肢功能部分或者完全喪失，容易導致其遺留終生殘疾。因此，針對該種疾病，應當加強對患者的診斷，并及時給予其對癥治療，以最大限度的緩解患者病情，避免留下終身殘疾，將對患者后續生活質量的影響降到最小。該例以臂叢神經損傷為突出癥狀，ALS伴隨并進展加重，對臨床診斷帶來極大挑戰，現報告1例及診治分析如下。

1 病例

患者女，67歲，因“左上肢無力、疼痛8月余，加重伴萎縮5月余”于2018年5月7日入院。患者2017年8月25日下午提重物時突發左肩部疼痛，伴隨上肢抬舉無力、活動不利，持物掉落，癥狀持續。在當地縣醫院診為“腦梗死”住院治療兩周，期間患者左肩部疼痛越來越重，左上肢抬舉、后伸等活動受限，疼痛尤以夜間明顯并陣發性劇痛，嚴重影響睡眠。后到某三甲醫院疼痛科考慮“頸椎病、肩周炎”住院治療2周，予以“針灸、康復、局部激素封閉”等治療，疼痛癥狀明顯減輕，左上肢抬舉、后伸等活動略有受限。回家后自行鍛煉，當時用力活動時會有左上臂肉跳感。于2018年11月底患者情緒激動后出現言語含糊不清，左上肢疼痛癥狀加重，以左肩、上臂外側、前壁內側為重，導致左上肢活動受限，夜間劇烈疼痛難以入睡。在當地衛生院予以“抗血小板聚集、改善循環、布洛芬”等治療，并再次行肩部“局部激素封閉”治療，1次/周，在第2次注射后疼痛無改善，后到當地市醫院診治，發現左肩部肢帶肌、左前臂、左手略有萎縮，予以“針灸、推拿”等治療25 d，疼痛略有減輕，在抬舉患肢時有陣發性疼痛加重，因疼痛左上肢基本處于廢用狀態。此后又到多家醫院診治，但左上肢疼痛癥狀始終存在，尤以夜間明顯，有時夜間多次痛醒，精神狀態差。該次到該院門診就診，發現患者舌肌輕度萎縮、蠕動，吞咽偶有嗆咳，左側咀嚼無力，左上肢肌肉均明顯萎縮尤以肩部為重，門診擬“周圍神經病、運動神經元病？”收入該科。既往體健，無特殊嗜好，無家族史。入院查體：T 36.0℃P 63次/min R 16次/min Bp 109/63 mmHg；左手大小魚際、骨間肌萎縮，手指略屈曲畸形，左上肢抬舉不能、被動活動時肩部劇痛，左肩及前臂、上臂肌肉松弛明顯萎縮、尤以斜方肌和三角肌為重；神志清，精神差，情緒低落；眼底無異常；右側鼻唇溝略淺；伸舌居中，左側舌肌肌力略差，舌肌束顫、萎縮（可見兩側齒痕）；軟腭抬舉力差、左側明顯，兩側咽反射存在；構音欠清晰；左側咬肌肌力差，左側口輪匝肌肌力差；左側面部感覺略差（不恒定）；角膜反射正常；左上肢肌張力減低；左上肢共濟不能配合，余肢體共濟正常；左側上肢近端肌力0級、遠端肌力3-級，余肢體肌力5級；左側頸部、上肢淺感覺減退，余感覺正常；左上肢腱反射未引出，余肢體腱反射++；雙側霍夫曼征、巴彬斯基征未引出；腦膜刺激征陰性。神經心理測驗：MMSE：28分，漢密爾頓焦慮量表：15 分， 漢密爾頓抑郁量表：10 分，NPI：20 分，ADL：38 分。輔助檢查：頸髓 MRI（2017-09-03，某市醫院）：C3/4、4/5、5/6椎間盤突出，頸椎骨質增生。頭顱MRI+MRA（2017-09-03，某市醫院）：腦內多發缺血、梗死、軟化灶，腦動脈硬化并多發局限性狹窄。肌電圖（2017-12-04，某市醫院）：左側正中神經、尺神經損傷，運動纖維受累，軸索伴有脫髓鞘損傷；左側橈神經、肌皮神經、腋神經損傷，運動纖維受累，軸索損傷；F波左側正中神經、尺神經出現率低。頭顱MRI（2018-02-08，某市醫院）：腦內多發缺血、梗死、軟化灶。腹部B超（2018-04-09，某市中醫院）：腸脹氣，余正常。初步定位：延髓、后組顱神經、臂叢神經；定性：炎癥、變性、免疫、缺血。入科后進一步完善相關檢查；化驗：三大常規、肝功、腎功、血糖、血脂、電解質、心肌酶、凝血四項、風濕六項、甲功三項、女性腫瘤標記物、感染指標八項、免疫球蛋白、乙酰膽堿受體抗體、布魯菌病抗體三項、神經節苷脂抗體譜無異常；心電圖：心肌勞累，左前分支傳導阻滯，順鐘向轉位。甲狀腺B超：甲狀腺右葉大結節TIRADS 4A級，甲狀腺結節（多發）TI-RADS 3級，雙側頸部淋巴結腫大。婦科B超：符合絕經期子宮聲像圖表現。胸部CT：符合慢性支氣管炎、不均質肺氣腫CT表現；雙肺結節灶。臂叢神經MRI：符合左側腋窩區臂叢神經較右側變細萎縮并同側肩胛部諸肌肉萎縮MRI表現；頸椎退行性變，C5/6椎間盤突出并椎管狹窄。顱底CT：顱底骨質結構未見明顯破壞及占位。復查肌電圖回報：廣泛神經源性損害（延髓段、頸段、胸段、腰段）。于2018年5月16日行腰穿腦脊液壓力約為105mmH2O，腦脊液常規、生化、脫落細胞學檢查正常。根據病史、體征及輔助檢查，臨床主要診斷：①肌萎縮側索硬化；②臂叢神經損傷。予以甲強龍、硫辛酸、鼠神經生長因子、B族維生素、銀杏葉提取物、普瑞巴林、利魯唑等治療。患者治療兩周后左上肢疼痛癥狀消失，左上肢被動活動不受限，但左上肢肌力、吞咽、咀嚼力、語言等癥狀無明顯改善，出院后繼續口服利魯唑、維生素E、營養神經、指導康復治療。2018年7月7日復診，患者左上肢無疼痛癥狀，余同前。

2 討論

運動神經元病(MND)是指一組病因未明，選擇性地侵犯上、下運動神經元改變為突出表現的慢性進行性神經系統變性疾病。在MND的各種類型中，ALS可作為最具代表性的一組疾病，為最多見類型，也稱為經典型。該病于1869年由Charcot首次報道。該病的平均發病年齡在59歲左右，并非這一年齡組獨有，低齡成人也可罹患此病，尤其是有肌萎縮側索硬化家族史者[1]。該病起病隱襲，進行性發展,癥狀常自肢體遠端開始，呈非對稱性。病理改變包括皮質脊髓束和皮質延髓束變性，脊髓前角細胞和腦干運動神經核的變性，神經元消失。大小約為5～10 nm的神經纖維絲在神經元胞體和軸突中異常堆積似乎是ALS的特征性病理改變。有資料顯示，老年男性、外傷史、過度體力勞動都可能是發病的危險因素。這些均與ALS的發病有一定關系，但卻不能成為獨立因素，可能為各種原因引起神經系統有毒物質堆積，特別是自由基和興奮性氨基酸的增加，損害神經細胞而致病。因此，該病病因可能是多源性或異質性的。萎縮側索硬化（ALS）多以肌肉無力、肌肉萎縮、肌肉顫動為首發癥狀。隨著病情發展，逐漸累及頸部、軀干、面肌及延髓支配肌肉。但對患者的智能和認知能力并無影響。其他未受影響的機體功能還有視力和眼球運動，感覺，以及大小便控制和性功能。ALS常見首發癥狀為一側或兩側手指活動笨拙、無力，隨后出現手部小肌肉萎縮，以大小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌為明顯，雙手可呈鷹爪形，逐漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。隨著病程的延長，肌無力和萎縮擴展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉肌。受累部位常有明顯肌束顫動。患者一般無客觀感覺障礙，但常有主觀的感覺癥狀，如麻木等。延髓麻痹一般發生在該病的晚期，在少數病例可為首發癥狀。舌肌常先受累，表現為舌肌萎縮、束顫和伸舌無力。隨后出現腭、咽、喉、咀嚼肌萎縮無力，已致患者構音不清，吞咽困難，咀嚼無力。由于同時有雙側皮質延髓束受損，故可有假性延髓性麻痹。面肌中口輪匝肌受累最明顯。肌電圖表現為被檢肌肉的失神經支配也稱前角細胞損害(大量正尖波和纖顫電位發放、動作電位巨大波幅等)。通常累及3個區段肌肉的支持MND診斷。根據世界神經病學聯合會提出的ALS診斷標準：①臨床癥狀、電生理及神經病理學檢查提示下運動神經元變性的征象；②臨床癥狀提示上運動神經元變性的征象；③病變區的體征呈進行性發展或向其他部位擴展；④電生理檢查排除可以引起下運動神經元和（或）上運動神經元變性的其他疾病；⑤神經影像學檢查排除可以引起臨床癥狀及電生理異常的其他疾病。

因該病臨床少見，早期癥狀不典型，出現典型臨床癥狀時間較長，臨床診斷有一定難度，容易漏診、誤診，易與頸椎病、腰椎病、腦血管病、周圍神經病混淆[2]。因此，正確地診斷對患者十分重要。若早期臨床表現以下運動神經元損害為主時，需與神經根、神經叢、周圍神經病病變、多發性肌炎或肌病鑒別；后期出現上運動神經元損害時，應與脊髓病鑒別，由于頸髓退行性改變常與肌萎縮側索硬化同時存在，國內外的資料均顯示臨床上與肌萎縮側索硬化最易混淆的疾病是脊髓型頸椎病，確定某些神經功能的缺損（如胸鎖乳突肌神經源性損害），將有助于鑒別頸髓疾病和肌萎縮側索硬化[3]；還需要鑒別的是多灶運動神經元病，后者常伴有持續性傳導阻滯，為其特征性改變，靜脈輸注丙種球蛋白治療有效；部分患者伴有延髓麻痹癥時，需與重癥肌無力、腦干腫瘤鑒別[4-5]。臂叢神經由C5-8和T1的脊神經前支組成，主要支配上肢的感覺和運動。由于解剖部位表淺、周圍是骨性結構包繞以及受頸肩部活動的影響等是損傷的好發部位。病因多見于神經根、神經干鄰近組織病變壓迫，臂叢神經外傷，缺血、物理和化學性損傷，腫瘤浸潤，代謝性疾病，感染，中毒等因素。任何部分受損時，可產生其支配范圍內的疼痛及感覺障礙、肌肉萎縮和自主神經障礙，腱反射減低。疼痛呈持續或陣發性加劇，以夜間或活動肢體時明顯。影像學和肌電圖檢查具有重要的診斷和鑒別診斷的價值[6-7]。該例左上臂長期受壓，臂叢神經干長期處于缺血、缺氧狀態，當超過其閾值時呈爆發式發作，疼痛到難以忍受，后以疼痛為主訴多次就醫，曾診為“腦梗死、頸椎病、肩周炎”，雖經“藥物、針灸、推拿、激素封閉”等相關治療，但疼痛、無力癥狀仍進展加重,患者左上肢逐漸萎縮，隨著病程逐漸進展出現舌肌萎縮、束顫、咀嚼無力、構音障礙等后組顱神經癥狀，該例ALS在臂叢神經損傷的掩蓋下進行性發展，給診治帶來極大挑戰。根據長期左臂受壓史，疼痛為主、夜間為重，肩部被動活動加劇疼痛，肌張力減低，腱反射消失，近端肌力重要遠端，左上肢淺感覺減退，予以激素沖擊治療有效，結合臂叢神經MRI示神經干萎縮進一步支持臂叢神經損傷診斷[8-9]。該例患者左上臂無力進行加重并逐漸萎縮，左肩、上臂、前臂、左手肌肉萎縮明顯速度及程度明顯重于周圍神經病變，并舌肌無力、萎縮、束顫，咀嚼肌及口輪匝肌無力，構音障礙，部分球麻痹，左側主觀面部感覺障礙，肌電圖超過3個區段損害，提示ALS。回想該例可能兩病同時發生并伴隨進展加重，或臂叢神經損傷疼痛導致機體抵抗力下降激發ALS的發生。ALS以進行肌無力、肌肉萎縮為主，感覺癥狀不明顯。而臂叢神經損傷以持續劇烈疼痛為主，病情拖延可導致肌肉萎縮。當兩者同時并存，往往忽略SLA，治療重點以臂叢神經損傷的疼痛癥狀為主，經不規范治療，導致病情拖延、肌肉萎縮。本例無腫瘤病史，無家族史，提示散發性肌萎縮側索硬化。

綜上所述，在ALS遇上臂叢神經損傷時，易漏診LAS，當出現明顯的肌無力、萎縮、延髓麻痹和錐體束征時才會發現。目前ALS無特效藥物治療，僅以延緩病情進展及積極治療并發癥為主。希望隨著科學的不斷發展，將會解開這個醫學難題。