鎖定鋼板上螺釘取出困難的解決方法及注意事項

張文博 ，賈勝洪 ，李國棟 ，孫中明 ，田茂兵

1.遵義市中醫院骨傷科，貴州遵義 563000；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院骨傷科，江蘇無錫 214071

隨著對生物力學研究認識的不斷深入，鎖定鋼板逐漸成為內固定材料的主流。然而，置入材料存在較多的并發癥或不適感，要求取出內固定物的患者呈不斷增加的趨勢。鎖定鋼板螺釘多為鈦合金材料，質地較軟，取出困難發生率明顯高于普通鋼板，已引起了醫患雙方的重視[1]。術中發生鎖定鋼板螺釘取出困難時，若處理不當可引起骨壞死或骨折，神經、血管、肌腱等軟組織損傷，還會增加切口不愈合和感染的風險[2-3]。該次在2015年3月—2019年1月所參與的內固定取出術中，發生90例鎖定鋼板螺釘取出困難，術中根據具體情況，積極采用不同方法處理發生取出困難的鋼板螺釘。通過歸納該90例患者臨床資料，總結鎖定鋼板上螺釘取出困難的解決方法及注意事項，為處理鋼板螺釘發生取出困難時能夠采取有效的處理措施提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者中男55例，女35例；年齡17～70歲，平均37.8歲。內固定術后至取出手術時間10個月—5年，平均22個月。內固定部位：上肢32例，下肢58例。結果4例鋼板螺釘（鋼絲）部分取出，86例鋼板螺釘完全取出。其中，術前螺釘斷裂16例，鋼板上單枚螺釘取出困難24例，2枚及以上50例；尾槽內“梅花”形螺釘52例，內六角形螺釘38例。鋼板類型：不銹鋼鋼板16例，鈦合金鋼板74例；國產鋼板56例，進口鋼板34例。

1.2 處理方法

將術中難以取出的情況大致分為3類，總結如下：①螺釘斷裂：用克氏針、圓骨刀、環鋸或者峨眉鑿在斷裂螺釘周圍皮質開孔后取出斷裂螺釘；②單枚螺釘滑絲或交鎖：用“T”形反向加壓套筒螺絲、錐形反向螺紋攻絲，或者咬骨鉗鉗夾取出，螺釘尾槽重建后擰出，環鋸皮質開孔后取出螺釘等方法；③鋼板上螺釘滑絲或卡死：目前主要有螺釘尾槽重建后擰出、錐形反向螺紋攻絲取出器取出，或折彎鋼板后轉動法，或剪斷鋼板分塊取出，亦或打磨鋼板法分開取出，也可用聯合孔縱向開孔等方法取出螺釘和鋼板[4]。

2 結果

90例取出困難的手術中有4例鋼板螺釘部分取出，86例鋼板螺釘完全取出。所用方法 鉗夾法2例，尾槽重建法6例，反向加壓套筒螺絲取出法3例，反絲攻法14例，單層皮質開孔鉗夾法14例，單層皮質開孔聯合“T”形反向加壓套筒螺絲取出法1例，正向雙側皮質（環鉆）開孔取出法10例，反向雙側皮質開孔頂出法2例，鋼板（折彎）轉動法12例，鋼板剪斷法9例，鎢鋼鉆打磨螺釘取出法14例，組合孔縱向開孔法3例。切口I期愈合84例，延期愈合6例，醫源性骨折、神經損傷各1例，無1例感染患者。醫源性骨折發生在肱骨干，術中通過再次復位和內固定，術后1年順利取出，6個月的隨訪未見異常。經過3個月的保守治療，1例橈神經損傷患者痊愈。

3 討論

雖然內固定取出術是常見的“小手術”，但其并發癥發生率高達20%左右，其中就包括內固定取出困難[5]。相關學者通過取出1 759枚螺釘發現3.5 mm螺釘取出困難發生率為8.82%，5.0 mm螺釘為2.39%，3.5 mm螺釘取出困難發生率明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.01）[6]。王偉雄等[7]也認為3.5 mm螺釘取出困難發生率高于5.0 mm螺釘。通過總結該組90例臨床資料，發現發生取出困難的螺釘中以3.5 mm規格占多數，這也和上述研究結論基本一致。

該研究認為發生取出失敗的原因一方面是由于術前重視不夠，準備欠充分，缺少工具；另一方面是因患者骨質較差，堅持取出有發生醫源性骨折可能，所以經取得患者或家屬理解后選擇了放棄取出。目前處理取出困難的方法有多種，但并沒有一種萬能的方法解決所有發生取出困難的情況，需要具體情況具體分析，組合使用通常能取得滿意的結果。該研究認為，掌握臨床常用的取出方法，同時也要重視詳盡的術前準備可以降低術中發生取出困難的發生率。

3.1 臨床常用取出方法匯總

目前臨床上處理鎖定鋼板上螺釘取出困難的方法非常多，筆者通過總結，大致有如下3類：（1）尾槽重建法，包括：①反向螺紋攻絲法：采用硬質合金的錐形反向螺紋攻絲器絲攻螺釘尾槽，帶動螺釘松動達到取出的目的；②增加介質法：適用于螺釘尾槽較大，通過在起子與尾槽之間墊橡膠手套或紗布，使起子與尾槽卡緊以擰動螺釘，也可避免用力時擰花螺釘尾槽；③尾槽擴大法：磨鉆或電鋸將螺釘原有尾槽開“一”字形深槽，用相應起子擰動取出，或用大力鉗將鉗夾改槽后深槽兩邊的螺釘尾部并夾斷，使鋼板與螺釘分離，再分別取出鋼板與斷釘。（2）化整為零法，包括：①鋼板剪斷法：剪斷鋼板松動螺釘法：適用于2枚及以上螺釘取出困難情況，用大力剪、電鋸或線鋸從取出困難螺釘的鄰近螺釘孔處剪斷鋼板，通過轉動“板-釘”單元將鋼板螺釘分塊取出[8-9]；②板下螺釘鋸斷法：先用2.0 mm以下的克氏針沿滑絲或卡死的螺釘板下鉆到對側，為電鋸、線鋸建立通道，通過電鋸或線鋸依次鋸斷板下螺釘，取出鋼板，然后單獨處理骨質上的斷釘；③空心鉆磨穿法：即用高速不銹鋼空心磨鉆套住鈦合金螺釘頭將鈦合金鋼板磨穿，先取出鋼板，然后再用常規方法取出單獨螺釘；④鎢鋼鉆鉆磨法：采用一種硬質合金的鉆頭（鎢鋼鉆或金剛鉆），打磨掉鎖定螺釘釘尾部、鎖定螺釘與螺釘孔之間連接或磨穿螺釘一側或兩側鋼板后，先將鋼板取出，再用其他方法取出螺釘[10]。（3）整體取出法，包括：①撬動和轉動鋼板松動螺釘法：用骨刀逐漸撬動鋼板，然后逆時針方向轉動鋼板，帶動螺釘松動并取出螺釘，該方法對于單枚螺釘取出困難有效；②鋼板折彎法：將鋼板的一端或兩端折彎，通過轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板，該方法對于單枚螺釘取出困難有效；③反向鉆孔整體頂出法：該方法適應于長管狀骨，如股骨、脛骨、肱骨等部位，利用作者參與設計的反向鉆孔取釘器（專利號：ZL201821313197.7），通過鎖定板的組合孔，利用套筒作導向，將小于2.0 mm的克氏針沿滑絲螺釘方向鉆出，直至對側皮下，術者應熟悉解剖，注意避開對側血管、肌腱、神經等重要組織，尖刀沿克氏針作小切口，血管鉗鈍性分離，根據螺釘規格，調整該取釘器的直徑大小，用反向鉆孔取釘器沿克氏針方向攻破對側皮質，注意掌握行進方向，慢慢讓滑絲的螺釘進入反向鉆孔取釘器的空心管內，繼續旋轉擰入，攻破滑絲螺釘板下皮質骨，多枚鎖定螺釘滑絲時依次進行，通過反向鉆孔，擴大骨質與滑絲螺釘間隙，從而將滑絲螺釘與鋼板作為整體完整取出。該方法具有將滑絲螺釘鋼板完整取出的優點，避免了金屬碎屑遺留體內的并發癥。但該方法使用相對局限，也有增加再骨折的風險，若術者操作不當，還有造成對側神經、血管、肌腱等重要組織的醫源性損傷可能，甚至再骨折。筆者認為，該操作也不失是一種應急處理方法。該研究使用反向雙側皮質鉆孔頂出法2例，其中脛骨和肱骨各1例，其中脛骨鋼板位于外側，肱骨鋼板位于前側，術中均順利取出滑絲、卡死的螺釘鋼板，術后也無發生再骨折。

3.2 重視術前準備的重要性

雖然關于內固定置入的標準化已經成熟，但缺乏內固定取出困難解決方法的標準化指導原則[11]。該研究通過查閱文獻，以及總結個人經驗，認為詳盡的術前準備是保證鋼板螺釘取出術有條不紊進行的關鍵，術前準備主要包括以下6個方面：①術前仔細研究內固定材料結構，調閱患者既往資料，如X線、植入材料登記本、合格證、手術記錄等；②建議使用廠家配備的取出工具，提前聯系廠家備好；③術者應根據經驗，歸納哪些廠家的鋼板螺釘材料容易難取出，備通用取出工具包，如該院常用的康力取出包、九洋萬能取出工具等；④對于一些如脛骨、股骨和肱骨部位易發生取出困難的內固定，應常規備齊鎢鋼鉆、反向鉆孔取出器等特殊取出工具；⑤良好的體位也是術者不可忽略的因素，遇到一些難以取出的情況本身就已經消耗了術者很多精力，若體位不順手，更會影響手術進程，甚至造成手術失敗；⑥術前應向患者及家屬充分告知，切莫技術勝過理性，保護性的合理放棄也是一種為患者考慮的應對方案[12]。

3.3 術中操作細節決定成敗

該研究吸取鎖定鋼板螺釘術中取出困難的經驗教訓，查閱相關文獻，認為不僅要重視術前充分的準備，還要重視術中的操作細節，具體包括：①仔細清理包繞鋼板螺釘和尾槽內的骨痂、軟組織；②仔細檢查起子螺釘是否匹配，起子頂緊尾槽，重視擰動起子的第一次手感，若感覺不對，調整手握姿勢，或者更換更匹配的起子，或者換人嘗試；③若滑絲，可以在起子與螺釘尾槽之間加一層橡膠手套或薄層紗布以增加接觸面，提高擰動的成功率；④鎢鋼鉆磨螺釘尾部時應邊磨邊調整方向，避免一個方向磨鉆，同時應用生理鹽水持續滴注，降低鋼板螺釘溫度，減少軟組織、骨頭的“熱壞死”情況發生。為減少金屬碎屑游走，使用鎢鋼鉆鉆磨時應用紗布保護鋼板周圍的軟組織，使碎屑聚集便于清理；⑤盡可能選用大手柄的取出起子，或者備“T”形起子以增加旋轉扭力。若手柄較小時，可使用筆者設計的通用型醫用起子輔助工具 （專利號：ZL201830457587.8），以增加起子尾部的把持力、旋轉扭力，提高取出的成功率；⑥使用鋼板轉動法時注意用力方向，盡量使用大力鉗折彎鋼板，避免折彎鋼板時力量作用在骨質上；⑦重視拆除螺釘順序，術前讀片判斷置入鋼板螺釘是否變形，避免盲目亂序操作，因為一些操作者切開復位時為追求鋼板貼服，可能通過拉力螺釘加壓鋼板，若取出這些變形鋼板部位的螺釘，接骨板有可能彈性回復，使剩余螺釘與接骨板的應力增加，以致螺釘取出困難[13]；⑧慎用電刀剝離鋼板螺釘周圍的組織，尤其是肌腱、韌帶或神經騎跨時，建議用血管鉗配合尖刀緊貼鋼板螺釘剝離；⑨螺釘取出后或骨缺損較大，應考慮自體或異體骨植骨，提高骨缺損修復能力，同時告知患者術后負重時間，必要時支具保護；⑩術中透視后再關閉傷口以避免發生內固定遺漏；11○內固定取出術后切口感染是嚴重而又不少見的并發病，彭晶蕊等[3]認為金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌。研究表明，骨科內固定取出術預防性使用抗菌藥物并不能降低術后感染發生率，嚴格的無菌操作才是減少感染率的關鍵[14]。

3.4 問題與展望

骨折愈合后的內固定成功取出才標志著患者整個康復過程的真正結束，雖然一些研究顯示鋼板螺釘無需取出，但隨著人們觀念的改變，要求取出的患者越來越多，所以鋼板螺釘取出與否影響著醫患雙方的最終滿意度[15]。若術中一旦發生鎖定鋼板螺釘取出困難，加之處理不當可能會引起骨壞死或骨折，神經、血管、肌腱等軟組織損傷，還會增加切口不愈合和感染的風險。所以，內固定取出術應該得到骨科醫師的足夠重視。但目前關于置入材料取出困難的專項研究不多，尤其缺少動物實驗研究。其中關于內固定取出后釘道及骨破壞的大宗病例的隨訪研究不多。而涉及殘留體內的金屬碎屑對患者的長期影響的研究更是少之又少。此外，目前骨科繼續教育學習和學術交流更多的是集中在內固定置入的層面，關于內固定取出的系統化培訓和講解更是無人組織和承辦。該研究認為，研究關于內固定取出的規范化操作指南還是有必要。提高術者的操作技術的同時，也要改進轉入內固定的材料，如可吸收鋼板螺釘的研制，減少需要取出的手術需求也是減少發生鋼板螺釘取出困難的方法之一。