追求乙型肝炎臨床治愈的適合人群與策略*

王曉曉，陳新月

近期，國內外有關乙型肝炎防治指南[1-4]都將血清HBsAg清除或血清學轉換作為慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）治療的理想終點。2015年，我國發(fā)布的慢性乙型肝炎防治指南也提出了“臨床治愈”的觀點：即“持續(xù)病毒學應答且HBsAg陰轉或伴有抗-HBs陽轉、血清丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）正常、肝組織學輕微或無病變”，并提出在治療過程中，對于部分適合的患者應盡可能追求臨床治愈[2]。至于哪些人群適合我們去追求或如何去追求卻無答案，目前也尚缺乏可供臨床操作的指標選擇。隨著抗病毒治療經(jīng)驗的積累，近期國內外學者對CHB患者開展了一系列的優(yōu)化治療研究，并對獲得HBsAg清除進行了預測分析。總體而言，認為核苷（酸）類似物[nucleo（t）ied analogues，NAs]經(jīng)治人群及和活動性HBsAg攜帶者（inactive HBsAg carrier，IHC）更有可能獲得HBsAg清除。

1 NAs經(jīng)治人群

通常，NAs經(jīng)治人群指正在接受NAs治療但未能達到可靠停藥終點的患者。應用NAs治療能抑制HBV DNA復制，但HBeAg血清學轉換率較低，更難獲得血清HBsAg清除，故常面臨著停藥復發(fā)的問題。為此，既往對NAs經(jīng)治患者的研究重點主要是針對如何能安全停藥方面。以往認為HBsAg低水平可能是減少復發(fā)的預測因素。在NAs治療達到血清HBsAg≤100 IU/ml或 HBsAg≤1000 IU/ml時，停藥并隨訪1年，發(fā)現(xiàn)病毒學復發(fā)率分別為9%和31%[5]。在NAs治療獲得血清HBsAg在200～1000 IU/ml之間時停藥，隨訪7年以上，發(fā)現(xiàn)病毒學復發(fā)率高達88.9%[6]。有人認為，即使血清HBsAg水平更低也難以安全地停藥[7]，其研究顯示停藥時血清HBsAg＜100 IU/ml并隨訪1年以上，病毒學復發(fā)率和臨床復發(fā)率達到9.1%～19.6%和15.4%～29.4%。如果血清HBsAg＞100 IU/ml時停藥，其病毒學復發(fā)率和臨床復發(fā)率分別為31.4%～86.8%和48.1%～63.6%。由此看來，血清HBsAg低水平并不能阻止NAs停藥后的復發(fā)。新近的研究借助α-干擾素的免疫清除作用[8]，在NAs經(jīng)治人群中開展以α-干擾素為基礎的優(yōu)化治療，獲得了超出以往預期的血清HBsAg清除率，因而認為在NAs經(jīng)治人群給予α-干擾素繼續(xù)治療的策略由“雪中送炭”轉變?yōu)榱恕板\上添花”。

寧琴率先在國內開展了針對NAs經(jīng)治人群的OSST研究[9]。該研究是針對恩替卡韋（entecavir，ETV）經(jīng)治的HBeAg陽性CHB患者，當血清HBV DNA＜1000 copies/ml且 HBeAg＜100 PEIU/ml時，隨機接受ETV治療或序貫聚乙二醇干擾素-α（pegy-lated interferon-α，PEG-IFN-α）治療，觀察 48周。研究終點主要是比較兩組HBeAg血清學轉換率。結果顯示PEG-IFN治療組HBeAg血清學轉換率確實高于ETV治療組（14.9%對6.1%，P=0.046），但與既往單用PEG-IFN-α初治48周的患者比，其療效并不理想，后者HBeAg血清學轉換率為27.0%[10]。研究的次要終點為HBsAg清除，發(fā)現(xiàn)PEG-IFN-α治療組HBsAg清除率顯著高于ETV治療組（8.5%對0.0%，P＜0.05）。與既往 NAs單藥治療的 ＜1%[11]或PEG-IFN-α單藥治療的3%比，HBsAg清除率有較大的提高[10]。分析可能原因，他們認為，與初治患者相比，NAs經(jīng)治患者HBV DNA復制已受到很大程度的抑制，血清HBeAg和HBsAg水平也較低，故為PEG-IFN-α的進一步治療奠定了基礎。進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)[9]，血清HBeAg清除且HBsAg＜1500 IU/ml者，在序貫PEG-IFN-α治療后，血清HBsAg清除率可提高至22%（4/18），提示基線HBsAg低水平是預測療效的指標。

任紅團隊開展的NEW-SWITCH研究[12]，是針對NAs經(jīng)治患者直接追求HBsAg清除的工作。NAs經(jīng)治人群入組的標準為：血清HBV DNA＜200 IU/ml且HBeAg已轉陰。隨機序貫接受PEG-IFN-α治療48周（n=153）或96周（n=150）。結果顯示，治療結束和隨訪終點時，治療96周組血清HBsAg清除率顯著高于48周組，分別為20.7%對14.4%和15.3% 對9.8%。早先國外研究[13]也顯示PEG-IFN-α治療96周組血清HBsAg清除率為5.8%，而治療48周組未見1例HBsAg清除，表明延長療程可提高HBsAg清除率。同樣地，在NEW-SWITCH研究[12]也進行了亞組人群分析，發(fā)現(xiàn)基線血清HBsAg＜1500 IU/ml者，無論是治療48周還是治療96周，血清HBsAg清除率均顯著高于基線血清HBsAg≥1500 IU/ml者（48周組：26.5%對 4.7%，P＜0.05；96周組：40.0%對3.8%，P＜0.05）。該結果提示延長療程和基線血清HBsAg低水平均是獲得HBsAg清除的有利因素。該研究還發(fā)現(xiàn)在治療過程中HBsAg明顯下降也是HBsAg清除的有利因素，可能更好地反映了機體免疫系統(tǒng)對α-干擾素的反應性，基線和治療過程中HBsAg水平具有更好的預測作用。在血清HB-sAg＜1500 IU/ml者，治療24周后血清HBsAg＜200 IU/ml者與HBsAg≥200 IU/ml者相比，血清HBsAg清除率差別較大（48周組:51.4% 對0.0%），提示除了根據(jù)基線HBsAg水平選擇優(yōu)勢人群，在治療過程中根據(jù)患者對α-干擾素的應答情況進行再次選擇，也可更精準地預測和挑選出HBsAg清除的人群。

以上在NAs經(jīng)治人群的研究均是采用PEGIFN－α序貫治療的策略。近期有研究[14]采用聯(lián)合治療和二次選擇優(yōu)勢人群的策略，從而獲得了較高的血清HBsAg清除率。入組人群血清HBV DNA＜1000 copies/ml、HBsAg＜5000 IU/ml且 HBeAg＜100 PEIU/ml，加用 PEG－IFN－α 聯(lián)合治療，預計療程 48周。在治療24周血清HBsAg＜200 IU/ml的患者，在治療結束時近57%達到了血清HBsAg清除。繼OSST研究之后，有人采用既聯(lián)合又延長的策略治療NAs經(jīng)治人群，因此獲得了更高的HBsAg清除率[15]，他們是采用PEG－IFN－α聯(lián)合ETV治療48周后，繼續(xù)給予PEG－IFN－α單藥治療至96周，結果血清HBsAg清除率提高到了27.8%。我們的研究[16]與此類似，是對NAs經(jīng)治患者采用聯(lián)合加延長的策略，也取得了較好的療效。入組人群在孕期接受NAs治療且分娩后血清ALT升高，產(chǎn)后換用PEGIFN－α聯(lián)合NAs治療96周，結果病毒學應答率為93.3%，HBeAg清除率為56.7%，HBsAg清除率為26.7%。該研究也證實了在NAs經(jīng)治人群，采用基于PEG－IFN－α的聯(lián)合加延長治療策略，療效更佳。

以上幾項研究都是針對NAs經(jīng)治患者的優(yōu)化治療，且均已獲得較高的HBsAg清除率，提示NAs經(jīng)治患者是適合追求臨床治愈的人群之一。針對他們的治療策略是采用以α-干擾素為基礎的治療，包括序貫、延長或/和聯(lián)合，均顯示出血清HBsAg水平可作為療效的預測指標。根據(jù)基線和在治療過程中血清HBsAg水平可以更精準地選擇出適合追求臨床治愈的人群。

2 非活動性HBsAg攜帶者（IHC）

目前，在國內外指南[1-4]中并沒有推薦IHC為治療人群。一般建議觀察或在必要時再抗病毒治療。但中國臺灣地區(qū)大樣本的長期隨訪研究[17]顯示，IHC人群遠期預后并不安全，與非HBV感染者比，仍具有較高的HCC和肝臟相關死亡發(fā)生風險。并有研究顯示[18]，在隨訪過程中有20%～40%IHC人群會轉變?yōu)镠BeAg陰性CHB。由此可見，IHC人群也是臨床上有治療需求但尚未被滿足的人群。能否通過治療來進一步改善他們的預后，尚未見報道，但值得研究。

我們團隊[17]開展了前瞻性、開放性的臨床對照研究。研究納入的IHC人群符合：血清HBV DNA＜2000 IU/ml、HBeAg 陰性、HBsAg＜1000 IU/ml。在102例IHC人群，按意愿接受以PEG－IFN－α為基礎的治療或不接受治療，結果顯示對照組僅有1例HBsAg清除，未見抗－HBs出現(xiàn)，而治療組卻獲得了較高的HBsAg清除和血清轉換率，在治療48周，血清HBsAg清除率和HBsAg血清轉換率分別為29.8%和20.2%，在96周分別為44.7%和38.3%。與治療48周患者療效比，治療96周療效更好。我們進一步分析了與HBsAg清除相關的預測因素，發(fā)現(xiàn)治療12周血清HBsAg水平較基線下降＞0.3 lgIU/ml且伴ALT升高或24周較基線下降＞0.6 lgIU/ml且伴ALT升高均是HBsAg清除率的有利預測因素。在治療過程中ALT異常升高可能與α－干擾素誘導的免疫清除有關。機體在清除靶細胞的同時，轉氨酶的升高也不可避免，這是機體對α－干擾素免疫應答的表現(xiàn)。2017年歐洲肝病學會指南[1]也認為抗病毒治療過程中出現(xiàn)的一過性ALT波動可能預測更好的療效。這是第一次在前瞻性的研究中證實了在IHC人群治療的有效性和安全性，并在一定程度上詮釋了哪些人群適合追求臨床治愈和如何追求臨床治愈[18]。對IHC人群的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，在血清 HBsAg＜100 IU/ml且 HBV DNA＜100 IU/ml的IHC人群，采用PEG－IFN－α單藥治療72周和隨訪24周，血清HBsAg清除率可達65%（13/20）。這兩項研究均是針對IHC人群，但前者要求入組時HBsAg＜1000IU/ml而后者則要求 HBsAg更低（＜100IU/ml），且前者采用聯(lián)合治療而后者應用單藥治療，盡管兩研究略有不同，但均表明在IHC人群可獲得較高的HBsAg清除率。因此，IHC人群也是適合追求臨床治愈的人群。

3 優(yōu)勢人群

本文所說的優(yōu)勢人群是指在α-干擾素治療過程中應答良好、更容易獲得HBsAg清除的人群。如前所述，NAs經(jīng)治的CHB患者和IHC人群均是適合追求臨床治愈的人群，或許可獲得相對較高的血清HBsAg清除率，但仍有大部分人群的結果卻不得而知。在預測因素的分析中均提示了HBsAg低水平是有利的預測因素。但不同的研究對優(yōu)勢人群的定義不同。比如OSST和NEW-SWITCH研究均提示基線HBsAg＜1500 IU/ml是HBsAg清除的優(yōu)勢人群，而Pyramid研究提示療程24周HBsAg＜200 IU/ml者HBsAg清除率更高。鑒于目前α-干擾素治療療程一般為48周，故以24周節(jié)點HBsAg水平來預測，但是通常追求48周臨床治愈可能療程不夠長，當延長療程時，預測的節(jié)點是否也應該后延？或者用多節(jié)點HBsAg水平和HBsAg水平聯(lián)合其他因素來預測更有效？目前的一些研究已做了有益的探索。NEW-SWITCH研究提示，在基線HB-sAg＜1500 IU/ml、24 周 HBsAg＜200 IU/ml者，48 周HBsAg清除率可達51.4%。針對IHC人群的研究提示24周HBsAg水平較基線下降＞0.6 lg（IU/ml）且伴ALT升高者HBsAg清除率可達84%[17]。近期我們的研究顯示[19]以48周時點、“區(qū)間水平”分析HB-sAg水平可以更精準地劃分出優(yōu)勢人群。該研究針對HBeAg陰性CHB患者，采用PEG-IFN-α聯(lián)合NAs治療96周，回顧性分析HBsAg清除相關的預測因素。結果顯示療程24周和48周HBsAg定量或下降幅度均對HBsAg清除具有良好的預測作用，但48周預測價值高于24周。48周“節(jié)點水平”分析顯示 HBsAg≤1000、≤100 和≤10（IU/ml）的人群，96周HBsAg清除率分別為36.1%、52.8%和67.7%，而以48周的“區(qū)間水平”重新劃分人群進行療效預測，提示 100＜HBsAg≤1000、10＜HBsAg≤100 和HBsAg≤10（IU/ml）的人群，96 周 HBsAg清除率分別為6.7%、31.8%和67.7%。可以看出“區(qū)間水平”與“節(jié)點水平”分析預測療效，差別很大。“節(jié)點水平”分析法包含了重疊人群，如HBsAg≤1000者包含≤100和≤10（IU/ml）的人群，≤100者包含≤10（IU/ml）的人群，而“區(qū)間水平”劃分避免了重疊人群的影響。HBsAg≤1000 IU/ml的“節(jié)點水平”與100＜HBsAg≤1000（IU/ml）“區(qū)間水平”相比，HBsAg 清除率環(huán)比下降了81.4%（36.1%→6.7%）。該研究提示48周時采用“區(qū)間水平”分析法，可以在長療程中更精準地劃分出優(yōu)勢人群。

綜上所述，目前適合追求HBsAg清除的人群包括NAs經(jīng)治的CHB患者和非活動性HBsAg攜帶者這兩大類人群。治療策略均是以PEG-IFN-α為基礎的方法，包括序貫、聯(lián)合、延長。目前看來，以聯(lián)合加延長治療法可獲得更高的HBsAg清除率。優(yōu)勢人群的預測主要基于對HBsAg水平的評估：包括基線HBsAg水平、療程中HBsAg下降幅度和/或ALT是否升高。如預計療程延長則可采用48周時點、“區(qū)間水平”分析法，48周HBsAg≤100 IU/ml者是獲得HBsAg清除的優(yōu)勢人群。