HBsAg血清清除后的維持治療

葉一農

隨著核苷（酸）類似物（NAs）的廣泛應用和更新換代，越來越多的慢性乙型肝炎（CHB）患者能夠實現基本的治療目標[1]，即最大限度地長期抑制HBV復制，從而最終延長生存時間、改善生活質量。HB-sAg陰轉，伴/不伴抗-HBs血清學轉換，代表著HBV復制和病毒蛋白表達均被抑制，是一種最優的治療終點[2]，也被稱為已解決的CHB或功能性治愈的CHB，是目前部分CHB患者可以追求的目標。據報道，自發性HBsAg陰轉發生率約為每年1%。一項臺灣地區的隊列研究顯示了自發性HBsAg消失的累積概率，10 年時為 8.1%，25 年后為 44.7%[3，4]。抗HBV治療后，CHB患者可以獲得更高的HBsAg陰轉率。其中，α-干擾素治療獲得HBsAg陰轉的可能性高于NAs治療。例如聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）-α治療48～52周時 HBsAg陰轉率為3%～7%，但同樣療程的NAs治療HBsAg陰轉率僅為0%～3%[5]。近期的研究表明，NAs序貫或后期聯合Peg-IFN-α治療可以獲得較高的HBsAg陰轉率[6，7]。但是，停用 NAs后常發生病毒學復發[8，9]。同樣臨床上也發現，在NAs序貫或后期聯合Peg-IFN-α治療獲得功能性治愈的CHB患者，部分患者停止治療后也可以再次出現HBsAg陽性。2018年美國肝病學會乙型肝炎診療指南未推薦NAs序貫或聯合Peg-IFN-α治療[10]。這些HBsAg再次陽性的現象提示我們，治愈CHB可能需要采取一種協同的治療策略，即針對病毒的治療加上提高宿主免疫力的治療，以清除受感染的肝細胞庫。然而，如何讓獲得功能性治愈的CHB患者長期維持HBsAg清除狀態？目前專題研究尚較少，臨床也缺少較好的推薦意見。

1 HBV持續感染的部分免疫機制

HBV通過逃避和控制宿主免疫反應，從而維持持久性的感染。體外實驗發現，HBV感染后肝細胞內IFN 刺激基因（IFN-stimulated genes，ISG）增加輕微[11]。HBV通過多種方式，例如HBV DNA聚合酶[12]、HBx蛋白[13]等，干擾肝細胞中的I型IFN免疫應答；還可以通過HBeAg影響Toll樣受體（Toll-like receptors，TLRs）信號系統，維持持續感染狀態，但其機制尚不是非常清晰[14，15]。持續的HBV復制可以抑制NK細胞活性[16]。在慢性HBV感染者，HBV還抑制主要組織相容性復合物I類相關分子A（major histocompatibility complex class I-related molecules A，MICA）和 B（MICB）的表達，從而減弱 NK 細胞的活化[17]。

2 HBsAg對宿主免疫的影響

在HBV表達、釋放于肝細胞膜或體液的各種組份中，HBsAg對宿主免疫功能的影響特別重要。因為在追求功能性治愈的過程中，表面上看最后的一個難關就是清除HBsAg及恢復宿主的免疫監視作用。在先天性免疫方面，HBsAg可以選擇性地抑制TLR2配體和TLR4配體誘導的IL-12和IL-18的產生[18，19]，抑制單核細胞和樹突狀細胞（DC）。HBsAg可以直接抑制MICA和MICB的表達，抑制NK細胞活性[20]。在獲得性免疫方面，HBsAg能夠耗竭T細胞[21]，損傷DCs功能[22]。一些臨床研究數據表明，低濃度的HBsAg患者在停止治療后HBV復發的風險較低[23]，這一現象也可以反映低濃度的HBsAg對于宿主的抗HBV免疫抑制作用較弱。

3 抗HBV治療后的免疫功能變化

CHB患者接受NAs治療后，可以觀察到宿主免疫能力的恢復[24]，表現為HBV特異性CD4+和CD8+T細胞數量和功能的恢復等。但這種恢復往往不能持久[25]。另外，在NAs治療后發生HBsAg血清轉換的患者中，可以發現強烈的HBV特異性CD8+T細胞應答功能的恢復[26]，暗示HBsAg對HBV特異性CD8+T細胞存在抑制作用。

4 HBV再激活的啟示

部分患者可以出現自發性的HBsAg清除，呈現單純抗-HBc陽性狀態。然而，對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性的患者，如果要使用利妥昔單抗治療、大劑量糖皮質激素治療，或進行干細胞移植治療等的時候，都建議進行抗病毒預防[2]。一項研究表明，在78例自發性HBsAg血清清除患者中，2例在觀察期間發生HBsAg再次陽性情況[27]。另一項研究表明，41例受試者3年內出現自發性HBsAg血清清除，6年后4/13患者再次出現HBsAg陽性，重現后的HBsAg與既往的核苷酸序列相似性＞99%[28]。這些現象說明，獲得自發性HBsAg清除的患者，其HB-sAg陰性狀態的維持仍需要強有力的宿主免疫功能的參與。因此，對于一部分在治療后獲得功能性治愈的CHB患者，即使不給予持續的抗病毒治療，也需要保持足夠的先天性/獲得性免疫能力，以維持“功能性治愈”狀態。

5 HBsAg血清清除后的維持治療策略

在獲得功能性治愈的CHB患者，肝內HBV cccDNA往往沒有完全被清除。由于HBV對宿主抗病毒免疫存在負性調節，抗病毒治療后宿主相應免疫功能部分恢復，所以在cccDNA載量不多、宿主抗病毒免疫恢復良好的情況下，我們就可以維持HB-sAg持續陰性的勝利成果。由此可以判斷當前HB-sAg血清清除后的維持治療的常規策略為：強化免疫與監測。尤其對于沒有發生HBsAg血清學轉換的患者，強化免疫是不能忽視的內容。強化免疫可以考慮的方案有如下幾類：

5.1 強化體液免疫 最直接的被動免疫方法就是使用乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIg）。HBIg的應用多見于肝移植前后的處理和乙型肝炎母嬰傳播的阻斷。在各種抗HBV治療后，在獲得HBsAg清除的患者，可以考慮間斷使用HBIg。在強化體液免疫方面，可探討的主動免疫方法是使用乙肝疫苗。給發生HBsAg陰轉的患者注射乙肝疫苗以促進抗HBs的產生，有過一些臨床實踐，但效果不確切，加上缺少良好的臨床研究設計，導致目前難以評價這一方案的效果。在我們進行的臨床觀察中，發現這一方案可以促使部分患者產生低滴度的抗HBs，但往往不能自發維持較長的時間，并且還不能判斷是否為患者自發產生HBsAg血清學轉換。

5.2 強化細胞免疫為主的綜合免疫 可以使用α-干擾素和胸腺肽等免疫增強藥物。實踐發現，CHB患者獲得HBsAg清除后，繼續給予干擾素治療可以促進HBsAg血清學轉換，并維持高滴度的抗HBs。

5.3 重視監測HBsAg定量和抗HBs定量變化 CHB患者在僅獲得HBsAg清除，未獲得HBsAg血清學轉換時，停止治療后要嚴密監測HBsAg滴度，盡可能通過增強免疫手段促進HBsAg血清學轉換。患者在獲得HBsAg血清學轉換時也要嚴密監測抗HBs滴度。在抗HBs＜10 mIU/ml時，要考慮再次強化免疫。

在不久的將來，一批新的治療乙型肝炎的藥物將投放市場，治愈乙型肝炎潛在的策略仍然是聯合治療。莊輝提出新的治療策略強調免疫治療仍然是重點，先用一個直接作用于HBV的藥物減少HBV復制和改善固有免疫功能，再用第二個直接作用于HBV的藥物減少HBsAg滴度，以糾正免疫耐受狀態，最后用免疫刺激劑上調T細胞介導的免疫功能，清除感染的肝細胞，維持停藥后持久應答[29]。