心臟術(shù)后腎功能不全 采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療1例護(hù)理體會(huì)

馮世萍，王海翔

（江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023）

急性腎功能不全（ARF）是作為心臟瓣膜置換術(shù)后患者的一類嚴(yán)重并發(fā)癥狀，多數(shù)患者屬于腎前型的腎功能衰竭，ARF主要發(fā)生原因是患者術(shù)中、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低心排、低血壓等，尤其是術(shù)后脈壓差較小，易導(dǎo)致腎血流量減少，并引發(fā)腎缺血癥狀[1]。患者出現(xiàn)此類癥狀以后，應(yīng)立即予以主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合連續(xù)腎臟替代（CRRT）治療[2]。報(bào)告針對(duì)1例心臟術(shù)后腎功能不全患者行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理方法與結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1 病例資料

患者，男，58歲，診斷為“冠心病，二尖瓣關(guān)閉不全，心功能III級(jí)”收治入我院心臟外科，患者入院行冠脈造影提示左前降支狹窄近段70%～90%，左回旋支近段95%左右狹窄，右冠閉塞，心臟超聲檢查：EF:51%。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于全麻體外循環(huán)心直視下行冠脈搭橋術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)，術(shù)畢在IABP維持下入ICU監(jiān)護(hù)治療，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后48 h，患者出現(xiàn)低心排綜合征伴休克，主要表現(xiàn)為HR增快至120次/分，ABP降至78/42 mmHg，CVP升至14 mmHg，CT提示胸腔內(nèi)較大血腫，心臟超聲檢查提示，瓣膜功能正常，EF≦30%，患者無(wú)尿，肌酐持續(xù)升高。予多巴酚丁胺強(qiáng)心、去甲腎上腺素升壓、繼續(xù)IABP循環(huán)輔助，并行CRRT（連續(xù)腎臟替代治療）減輕心臟負(fù)荷。術(shù)后第5天，心排儀提示CO:2.9 L/min，CI：1.8 L/min*m2，末梢溫暖，于07～22日拔除右股動(dòng)脈置管，暫停IABP使用。術(shù)后第7天，患者尿量30～60 ml/h，肌酐下降，暫停CRRT治療。術(shù)后第9天拔除人工氣道后予以經(jīng)鼻高流量序貫治療。患者于術(shù)后12天轉(zhuǎn)至普通病房。

2 護(hù) 理

2.1 心功能監(jiān)測(cè)

術(shù)后低心排以及持續(xù)性低血壓癥狀是導(dǎo)致重要臟器功能發(fā)生衰竭以及術(shù)后早期死亡的重要影響因素。因此，護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行心功能監(jiān)測(cè)并減輕患者心臟負(fù)荷、改善其組織灌注具有重要意義。

2.2 生命體征、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

術(shù)后護(hù)理人員嚴(yán)密觀察該患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚、體溫、肺嵌壓以及心輸出量等指標(biāo)情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)記錄中心靜脈壓，使中心靜脈壓維持0.49～1.18 kPa范圍。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血壓水平、CVP水平降低，立即予以多巴酚酊胺、多巴胺以及酚妥拉明等藥物提高血壓水平；遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充血容量，維持體內(nèi)循環(huán)功能的穩(wěn)定性，并保證腎臟灌注。

2.3 IABP的管理

應(yīng)用IABP期間，要保證輔助效果，要求患者平臥位或者床頭抬高小于30°，穿刺肢體制動(dòng)，防止彎曲導(dǎo)致管道打折、受壓，每班交接管道刻度。持續(xù)監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常的情況、反博壓及其波形的變化。固定好心電圖的電極片導(dǎo)聯(lián)，防止翻身或者其他操作時(shí)電極片脫落導(dǎo)致反搏終止。同時(shí)需要密切觀察置管處有無(wú)滲血，穿刺肢體的顏色、溫度、足背動(dòng)脈波動(dòng)等情況。進(jìn)行床邊超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估患者心功能有無(wú)改善。在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，維持ABP：100-120/50-65 mmHg，MAP：60-70 mmHg，CVP：5～8 mmHg，配合CRRT調(diào)整脫水量，動(dòng)態(tài)觀察乳酸值。

2.4 吸痰護(hù)理

術(shù)后護(hù)理人員及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸痰護(hù)理，保持患者呼吸道的通暢性，注意觀察患者痰液量、性質(zhì)與顏色。在除氣管插管拔后，每2～4 h協(xié)助患者進(jìn)行翻身、拍背以及咳痰護(hù)理；霧化吸入護(hù)理以3次/d，20 min/次，及時(shí)促進(jìn)痰液的排出。

2.5 胸腔引流護(hù)理

術(shù)后護(hù)理人員定時(shí)監(jiān)測(cè)、記錄患者胸腔引流液情況，定時(shí)擠壓引流管，以保持術(shù)后引流通暢，降低心包填塞、低心排等癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)該患者引流液＞100 ml/h或引流液突然變多、心率加快、血壓降低、脈壓減小，橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱，四肢發(fā)冷、臉色蒼白或臉色發(fā)紺，尿量減少時(shí)，表示患者存在低心排癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師并協(xié)助進(jìn)行干預(yù)處理。

2.6 腎功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)

術(shù)后準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，每4 h檢查1次水電解質(zhì)狀態(tài)，觀察患者血清鉀水平，當(dāng)發(fā)生血鉀＞5.0 mmol/L時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生腎功能不全癥狀，及時(shí)予以利尿劑治療，以促使鉀離子的排出。護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)正確采集患者各化驗(yàn)標(biāo)本，檢測(cè)各項(xiàng)腎功能指標(biāo)數(shù)值變化，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性用藥干預(yù)。

2.7 CRRT護(hù)理

進(jìn)行CRRT治療過(guò)程需嚴(yán)密觀察該患者生命體征、中心靜脈壓、容量指標(biāo)等變化，預(yù)防發(fā)生低血壓癥狀，注意保持患者靜脈通路的通暢性，并防止發(fā)生液體外滲。治療過(guò)程需保障出入量的平衡，定期進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，以保證患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

2.8 心理疏導(dǎo)

該患者圍術(shù)期承受較大壓力，通過(guò)鼓勵(lì)患者使患者主動(dòng)配合各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)操作，增強(qiáng)對(duì)治愈的信心，以促進(jìn)患者的病情康復(fù)。

3 小 結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后患者早期易見(jiàn)合并發(fā)生腎功能不全、低心排量綜合征等并發(fā)癥狀，針對(duì)此類患者在接受治療過(guò)程中，護(hù)理人員需結(jié)合應(yīng)用其自身專業(yè)知識(shí)，采取針對(duì)性措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[3]。報(bào)告針對(duì)該例患者治療過(guò)程結(jié)合采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，經(jīng)干預(yù)后患者配合度提高，恢復(fù)良好。