10例主動脈瓣狹窄患者經心尖經導管主動脈瓣置換術治療的護理配合

(鄭州市第七人民醫院，河南 鄭州 450000)

主動脈瓣狹窄是除冠心病與高血壓病之外最常見的心血管類疾病，臨床上最重要的治療方法是外科瓣膜置換術。但是，主動脈瓣狹窄主要發病機制是瓣膜退行性鈣化狹窄，鈣化病變與年齡密切相關，75歲以上的高齡群體中，發病率可達4.6%[1]。而高齡患者重要臟器功能遠不及正常人，大部分患者可能合并糖尿病、高血壓、腎臟功能不全的難以耐受開胸手術的嚴重疾病，因此，利用介入技術，經導管置入主動脈瓣膜手術逐漸得到發展應用。支架瓣膜可經股動脈或經心尖兩種途徑置入。我國在2002年開始就開展了經股動脈途徑置入支架瓣膜，但隨后研究發現該方法操作復雜，對支架瓣膜直徑要求嚴格，術中及術后并發癥高發生率等缺陷限制了該術的應用[2]。經心尖途徑置入主動脈瓣膜手術路徑較短，操作相對簡單，支架瓣膜型號更易匹配，手術風險更小[3]。現回顧分析在本院行經心尖經導管主動脈瓣置換術的10例患者，總結護理配合在術前、術中以及術后的具體應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3～12月鄭州市第七人民醫院收治的主動脈瓣狹窄患者10例，男7例，女3例；年齡68～85歲，平均(76.28±5.29)歲；其中合并糖尿病者6例，合并高血壓者5例；合并慢性阻塞性肺疾病者2例；合并房顫者2例；進行永久性起搏器植入術者2例；紐約心功能分級(NHYA)II級者5例，III級者4例，V級者1例。

1.2 納入標準

患者臨床表現以呼吸困難、胸痛及暈厥為主，經超聲檢查評估瓣環直徑、功能、鈣化程度病證實均為重度主動脈狹窄；均有外科主動脈瓣置換術禁忌證，不適合進行外科手術。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 a)患者準備 患者術前可能出現焦慮、緊張等不良情緒，護理人員根據具體情況鼓勵、安慰患者，向患者普及疾病基本醫學常識及手術優勢，介紹手術醫師及麻醉醫師的資歷及技術水平，幫助患者消除恐懼、不安等負面情緒，對過度緊張失眠患者可根據情況予以鎮靜藥物以保證患者睡眠質量。遵照醫囑合理控制患者血糖、血壓水平以及液體出入量平衡，對合并有慢性阻塞性肺疾病患者術前指導其進行有效咳嗽，通過練習吹氣球提高肺通氣功能。手術前1 d進行交叉配血及抗生素過敏試驗，手術日清晨備皮，建立兩條有效靜脈通道，術前30 min予以抗生素預防治療。b)器械及藥品準備 術前檢查儀器功能是否正常，配備體外循環儀及5kg冰塊以預防手術過程中出現瓣膜脫落、動脈栓塞等導致的嚴重循環障礙的異常情況。將抗凝劑肝素鈉、碘造影劑、搶救藥品(阿托品、硝酸甘油、腎上腺素等)及各型號導管、導絲、鞘管、注射器等手術耗材準備齊全，清點無誤后取出瓣膜支架，漂洗塑形后置于生理鹽水中備用。

1.3.2 術中配合 手術室溫度控制在25℃，麻醉前留置導尿管，使用X線時利用含鉛防護用品保護患者甲狀腺及性腺，手術過程中注意監測患者生命體征，發生異常情況時及時通知醫師并協助處理，再次測試起搏器各項指數及調節開關，檢查電池電量，查看完畢后分離起搏導絲與起搏器，頻率調至180次/min備用。瓣膜支架成功放置后觀察心電圖ST-T段有無異常改變，聽診器檢查心音及超聲再次確認，若出現瓣膜脫落移位征象及時聯系外科進行手術。術畢留置手雷式負壓引流管，觀察患者下肢足背有無動脈搏動以及血氧飽和度情況，然后將患者送至麻醉蘇醒室，患者蘇醒后觀察30 min，待病情穩定護送患者回病房。

1.3.3 術后護理 術后密切檢測患者心率、呼吸、體溫、血壓并做好記錄，患者術后易出現低排量心功能不足，持續監測中心靜脈壓，觀察血流動力學變化，對失血量過多以及循環血量不足患者及時靜脈補液或補充血容量。觀察患者心電圖有無異常變化，預防術后出現心肌梗死或心包填塞等嚴重并發癥。持續給氧保持呼吸道通暢，促進肺復張，鼓勵患者做深呼吸，練習咳痰，定期進行胸片檢查及血氣分析，檢查肺功能是否正常。密切關注引流液顏色、引流量，防止引流管折疊、牽拉、脫出，定期更換無菌敷料，進行常規抗感染治療，對感染控制效果不佳的患者，根據藥敏及痰培養試驗結果調整為敏感抗生素。

1.3.4 出院指導 患者出院后需繼續服用阿司匹林及波立維等抗凝藥物防止血栓形成，若用藥過程中出現皮下或黏膜異常出血點、血尿以及黑便等表現立即來院檢查治療。指導患者飲食健康，注意合理搭配以及限鹽、限脂、限水，可進行適當運動，避免過度勞累，保持心情舒暢，定期來院復診。

2 結果

10例患者均成功進行主動脈瓣置換，患者術后冠心病監護病房(CCU)平均住院時間為(3.26±1.77)d，使用呼吸機輔助通氣時間為(20.47±4.16)h，總住院時間(13.54±3.15)d，患者均康復出院。出院后進行3個月隨訪，1例患者在術后1個月出現III度房室傳導阻滯，立即進行永久性起搏器植入手術后病情好轉；1例患者在術后2個月因呼吸衰竭并發嚴重肺部感染搶救無效后死亡，檢查支架瓣膜功能正常，考慮死亡原因與手術無明顯聯系；其余8例患者未發生嚴重并發癥，生存狀態良好。

3 討論

經心尖經導管主動脈瓣置換術為高齡而不能耐受外科手術患者提供了一條新的可靠的治療主動脈瓣狹窄的途徑，但是在手術過程中，依然要面臨諸多風險。因此，通過正確合理的護理配合以降低手術風險，提高手術成功率，降低術中術后并發癥發生率是十分重要的[4]。進行手術之前護理人員應該做好充分術前準備以及術前評估，控制水鹽平衡，幫助患者克服術前不良情緒，以提高患者手術耐受性。高齡患者臟器功能較差，因此護理人員在手術過程中更要提高警惕，密切監測患者生命體征，提高對手術過程中可能出現的各種嚴重并發癥的診斷能力及處理能力。手術完成后仍然要持續監測患者各項生命體征。據統計，行經導管主動脈瓣置換術后患者發生傳導阻滯的概率在12%～39%之間，腦卒中發生率高達10%，因此術后護理以及出院患者定期隨訪十分重要[5]。

目前，經心尖經導管主動脈瓣置換術仍然處于探索階段，雖然傳統手術方式該方法有諸多優勢，但是新技術對醫護人員的要求更高，因此不斷總結手術護理配合方法也是提高手術成功率、促進患者機體恢復的關鍵。