乳腺癌改良根治術后頑固性皮下積液手術修復的效果

史 強, 潘維誠, 劉 樾, 王智康, 李云劍, 成 赟, 危敬逾

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 燒傷整形科, 江蘇 常州, 213003)

乳腺癌目前已成為中國女性發病率最高的癌癥，嚴重縮短了患者生存期，影響了患者生活質量。當前，乳腺癌的治療已經發展到了綜合治療階段，包括手術治療、放療、化療、內分泌治療、生物靶向治療等。手術治療是去除原發病灶、清掃淋巴結、減少癌瘤轉移、延長生存期的重要手段，在臨床中得到廣泛應用。乳腺癌改良根治術是乳腺癌常采用的手術方式，此術式術后的常見并發癥之一是皮下積液，常好發于腋窩、肋弓上方、胸骨旁以及鎖骨下方等部位，若單純給予保守治療，大多數可自行愈合，難以自愈者會進展為頑固性皮下積液，有的甚至繼發皮膚壞死、皮膚缺損以及局部感染等[1-3], 從而大大增加臨床治療難度。本科室采用手術去除皮下積液空腔囊壁、內置引流管接持續負壓吸引、外用荷包加壓包扎的方式來修復乳腺癌改良根治術后形成的頑固性皮下積液共11例，取得了較為滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共納入2012年6月—2018年12月11例行乳腺癌改良根治術后開始出現皮下積液到本科室就診的女性患者，年齡39～73歲，乳腺癌病理類型: 乳腺浸潤性導管癌10例，乳腺浸潤性大汗腺癌1例，皮下積液持續時間4～12個月，平均6.8個月?；颊呷橄侔└牧几涡g后行6個療程的常規化療，其中2例行放療(1例接受放療后胸壁局部皮膚出現放射性損傷反應)。本組患者形成的皮下積液空腔大小不一，其中單純性皮下積液8例，皮下積液合并皮膚壞死伴皮膚缺損3例。

1.2 手術方法

沿原手術切口線切開皮膚及皮下組織，探見皮下積液空腔已有光滑纖維囊壁形成，內有積液。打開囊壁，吸凈積液，向周圍探查空腔大小，用組織剪、手術刀等器械去除空腔囊壁至散點狀出血，用吸引器刮除并吸凈脫落的囊壁組織，確切止血，洗凈空腔，將硅膠引流管放置于皮下積液空腔內并用絲線固定，縫合切口皮膚。對于3例皮膚壞死伴皮膚缺損病例，術中去除其壞死皮膚，因皮膚缺損范圍都不大，故修整皮膚缺損邊緣后可直接拉攏縫合。在皮下積液空腔區域邊緣外約2 cm處的正常皮膚處留置打荷包用的絲線，在此處外用凡士林紗布與厚無菌棉花打荷包行加壓外固定，在腋窩、胸骨下兩處區域填塞厚棉墊，再外用彈力繃帶包扎以保持患側肢體制動。術后常規予以抗感染、改善微循環、抗凝、引流管接持續負壓吸引等治療，保持引流管引流通暢，持續觀察引流管引流變化。待每日引流液量小于5 mL且連續引流3 d后拔除引流管，術后7 d內患側肢體特別是肩關節應嚴格制動，手術1周后將手、腕、肘依次進行相應活動，術后10～14 d打開荷包查看皮瓣存活與縫合口愈合情況，手術后3～4周對患側肩關節開始進行功能鍛煉，做到循序漸進，促進患肢功能整體恢復。對于合并有貧血、低蛋白血癥、營養不良、糖尿病等的病例，圍術期要積極糾正其貧血與低蛋白血癥，改善營養不良狀況，控制血糖，確保所有病例平穩度過圍術期。

2 結 果

11例患者術后皮瓣均存活，其中有1例皮瓣雖存活但未能與基底貼合，形成皮下積液，考慮與胸壁皮瓣在接受放療后發生反射性損傷導致愈合能力下降而無法和胸壁基底貼合有關。隨后手術中，通過擴創去除此處皮瓣，對由此形成的皮膚缺損創面行自體皮移植修復，術后皮片存活，愈合良好。術后隨訪3個月, 11例病例均無皮下空腔與積液，縫合口均愈合良好。

本組有1例患者，女, 59歲，因“右乳腺癌術后皮下積液8個月”入院，入院時查體: 右乳缺如，右乳改良根治術后改變，右胸壁見陳舊性手術切口瘢痕，右胸壁觸及皮下積液，可觸及波動感，表面皮膚無紅腫、破潰、壞死。手術操作如下。沿原手術切口線切開長約8 cm的皮膚及皮下組織，見皮下積液空腔的纖維囊壁，切開囊壁，引出并吸凈囊內積液，向周圍探查空腔范圍約22 cm×15 cm, 用手術刀、組織剪等去除前側囊壁與后側囊壁至散點狀出血，再用吸引器邊刮除邊吸盡脫落的囊壁組織，徹底沖洗空腔，確切止血。在空腔下方2 cm處做引流管出口，放置一根硅膠引流管于空腔內并用絲線固定，縫完切口后，在皮下積液空腔區域邊緣外約2 cm皮膚處留置荷包線，在整個術區皮瓣外打荷包加壓外固定，在右腋窩部填塞棉墊，再用彈力繃帶包扎右側肩胸部以使右肩部制動。術后常規給予抗感染、改善微循環、抗凝、引流管接持續負壓吸引等治療，連續3 d每天引流量均少于5 mL后拔除引流管，術后3 d～1周內對右側肢體特別是右肩關節進行嚴格制動, 1周后依次活動右手、右腕、右肘，避免右肩活動。術后14 d打開荷包，見縫合口愈合良好，皮瓣血運良好，皮瓣與基底貼合良好，皮下無空腔與積液，術后1個月開始活動右側肩關節，促進右側肢體功能康復。

3 討 論

乳腺癌改良根治術常用外高內低的斜梭形切口，切口與腫塊邊緣的距離要超過3 cm, 常使用電刀潛行分離皮瓣，解剖范圍上至鎖骨、下至腹直肌上緣、內至胸骨旁、外至背闊肌前緣，完整切除乳房所有腺體，清掃乳房周圍的淋巴結與腋窩的淋巴結，一般都保留胸小肌與胸大肌，將剩下的皮瓣進行修整后與胸壁基底創面緊密貼合。常規在皮瓣下留置2根硅膠引流管以利于引流皮瓣下的積血、積液與積氣，縫合切口，在胸壁術區外超范圍地墊上厚敷料，在腋窩、鎖骨下兩處體表凹陷區域要加用厚棉墊，再外用胸帶對術區進行均勻地加壓包扎[4-6]。

乳腺癌改良根治術后頑固性皮下積液形成的原因包括: 手術剝離范圍較廣，剝離出的皮瓣肉面與基底創面持續性滲出均較多; 術中止血不夠徹底；術后持續滲血、出血; 淋巴管漏持續滲漏出淋巴液，電刀引起皮下脂肪液化、脂肪無菌性壞死[6-7]; 引流管放置位置不當，引流管過細、過軟，引流管受壓、扭曲、堵塞、滑脫等，負壓引流壓力缺失、不夠，引流管過早被拔除，均會導致滲液不能及時有效從皮下空腔引出[8]; 胸帶加壓包扎固定不牢靠、壓力不均勻，導致皮瓣與基底貼合不上或貼合不完全; 患側肢體尤其是患側肩關節術后過早開始活動，導致皮瓣與基底產生相對滑動而貼合不到一起; 術后化療引起骨髓抑制、胃腸道反應、抵抗力下降等，均影響皮瓣與基底的正常貼合與粘連; 后放療使皮瓣產生放射性損傷，引起皮瓣愈合能力下降，導致皮瓣與基底難以貼合和粘連; 切口感染、皮瓣下感染影響愈合; 其他因素如合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、營養不良以及肥胖[9]等也影響愈合。

保守治療包括穿刺抽液、加壓包扎、低位切開引流、空腔注射藥[10-12]等。部分皮下積液經過保守治療被治愈，不被治愈者皮下積液周圍逐漸形成光滑的類似于滑膜的纖維膜，隨著囊壁纖維化的加重，皮瓣始終無法與基底貼合長期發展成頑固性皮下積液[13-15]。手術治療可通過空腔內置引流吸引與外予荷包加壓的方式促使皮瓣肉面與基底創面貼合粘連，從而達到修復皮下積液的目的。術中完整剝除皮下積液空腔的纖維化囊壁，形成新鮮創面組織，將皮瓣與基底創面貼合; 空腔內留置硅膠引流管并接持續負壓吸引，不僅能使皮瓣肉面與基底創面加強貼合，而且能保持皮瓣下無積血、積液與積氣; 空腔外超范圍的荷包加壓外固定能使皮瓣肉面與基底創面緊密貼合，聯合應用可以消除無效腔隙，保持受力均勻，促使皮瓣肉面與基底創面盡快建立血液循環。

乳腺癌改良根治術后頑固性皮下積液是由多種因素導致的，應充分評估病情、排除手術禁忌的情況下，采用手術治療進行干預處理，操作方便、療效可靠。綜合措施對乳腺癌改良根治術術前、術中、術后進行積極干預對預防皮下積液的發生具有重要意義。