根本原因護理法對長時間側臥位手術患兒術中急性壓瘡的影響

姜 姍

(湖南省兒童醫院 麻醉手術科, 湖南 長沙, 410000)

壓瘡又被稱為壓力性潰瘍，側臥位長時間手術的患者身體支撐面小、點狀支撐多，加之受麻醉的肌松、手術創傷性應激的影響，術中發生急性壓瘡的概率較高[1]，以術后1～3 d最多見[2]。壓瘡的出現不僅影響了手術的療效，而且增加了醫療費用，帶來社會和家庭照顧者的痛苦和負擔，嚴重者可發生感染導致死亡。壓瘡屬于典型的慢性傷口，愈合起來具有一定的難度。根本原因分析法是通過回溯性失誤分析工具分析不良事件，矯正弱點的一種科學有效的管理方法[3-4]。本研究選取長時間側臥位手術的患兒為研究對象，探討根本原因護理法的實施效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取手術室2018年9—12月收治的310例長時間側臥位的患兒為對照組, 325例手術室2019年1—4月收治的長時間側臥位手術患兒為觀察組，納入標準: 側臥位擇期手術患兒; 家屬均簽署知情同意書; 手術時間≥2 h; 術前皮膚完整; 患兒溝通能力正常。排除標準: 合并高危感染因素; 合并惡性腫瘤者; 合并營養不良; 術中大出血; 既往有皮膚病，影響壓瘡評估; 低蛋白血癥; 帶入性壓瘡; 心理疾病、精神障礙、不能配合研究者。對照組男180例，女130例；年齡(10.65±3.24)歲；左側臥位173例，右側臥位137例；手術類型：骨科80例，泌尿外科61例，胸外科54例，神經外科115例; Waterlow評分(22.58±8.17)分。觀察組男185例，女140例；年齡(10.14±3.46)歲；左側臥位180例，右側臥位145例；手術類型：骨科87例，泌尿外科65例，胸外科62例，神經外科111例; Waterlow評分(22.76±8.32)分。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組的麻醉、手術方式及手術時間基本均衡，對照組采用常規手術室護理，觀察組為預防術中急性壓瘡的發生，加強體位護理。

1.2.1 常規護理: 手術室護士常規術前訪視，介紹手術室環境、手術流程、手術體位及相關配合事項。采用《Waterlow壓瘡危險評估表》評估患兒的皮膚、體型、營養狀態、年齡等，對于壓瘡高危人群骨骼凸處術日貼3M敷料。引導患兒入手術室，手術室內溫度提前調至25 ℃, 保持手術床干燥、整潔。采用傳統側臥位擺放，根據患兒手術需要取左側或右側臥位，墊好相關體位墊，使用棉被保暖，術中每1 h翻身1次[5]。術中所使用液體為常溫，密切觀察患兒的皮膚受壓情況。手術結束后正確移動、搬運患兒，與病房護士完成交接，術后24 h內觀察壓瘡發生情況。

1.2.2 根本原因護理法: ⑴ 查找原因、確定原因: 組織科室全體護士召開會議，采用頭腦風暴，并用魚骨圖分析法從“人、物、法、環”4個環節上分析長時間側臥位手術患兒發生壓瘡的根本原因，對近端原因加強追溯。⑵ 改進措施: ① 患兒方面: 術前負面情緒引起的去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌造成的皮膚僵硬[6]。本院為兒童醫院，患者的年齡較小，應特別注意做好術前的安撫工作。術前訪視過程中做好健康教育，告知患兒及家屬存在的風險和可能的后果及相關預防措施，填寫壓瘡風險預警報告表，取得患兒的配合，指導患兒皮膚清潔方法。同時加強對患兒的心理護理，介紹成功病例，利用患兒的同理心緩解緊張情緒，增強手術信心，必要時使用鎮靜劑。② 管理方面: 定期開展手術室壓瘡防護培訓，由院內壓瘡風險小組授課，以體驗式教學為主，內容包括壓瘡危害性、常見部位、防控措施、壓瘡預防材料的使用等，每2周1次，共培訓2次，每次30～40 min。實施手術室壓瘡報告制度，提高醫護人員的責任心。③ 醫護人員方面：術中體溫下降可增加壓瘡發生的風險，據相關研究[7]顯示，體溫每下降1.8 ℃, 壓瘡的發生風險可增加20.2%。術中密切監測患兒的體溫，使用恒溫水毯或保溫被，所輸注液體、沖洗液提前加溫至36～38 ℃, 使用 50 ℃暖水袋予雙足底保暖，防止因室溫過低導致患兒出現末梢循環不良。對已發生的壓瘡做好記錄，并與病房護士完成交接。④ 環境方面: 于擺放體位前在每個受壓部位噴賽膚潤2～3滴，用指腹涂抹均勻，晾干后采用敷泡型壓瘡貼。術中使用側臥位凝膠體位墊，跟患兒側臥位的情況合理使用，頭部墊開放式碗形頭圈。術中使用《急性壓瘡危險評估量表》，密切觀察患兒的皮膚顏色、彈性張力、呼吸、體溫、平均動脈壓、動脈氧分壓、血管活性藥物等情況，及時糾正不良體位，預防灌注不足性低血壓的發生。術畢對患兒受壓皮膚再次進行評估，及時加壓，對于發紅部分涂抹賽膚潤，預防壓瘡。

1.3 觀察指標

記錄體位擺放時間。術中體溫: 記錄患兒的術前基礎體溫，術畢體溫以及術中低體溫的發生率。術中連續監測體溫(設置報警值)，若在任意一個監測點出現1次體溫低于36℃者判定為出現低體溫。皮膚潮紅程度: 于術后24 h對患兒采用皮膚潮紅程度評分標準[8]進行評估，對受壓皮膚采用紅斑色卡對比，自制色卡由3種不同程度的紅色及白色組成，按照紅色程度進行評分，評分0～10分, 0分為白色，評分越高，潮紅程度越嚴重。壓瘡的判定標準: 壓瘡(壓力性潰瘍)的分級及評定標準根據《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護與治療指南》(NPUAP, 2016)[7-8], 于術后即刻、術后30 min、術后24 h由專人進行評定，同時記錄壓瘡的面積。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患兒體位擺放時間、術中體溫及潮紅

情況比較

2組的手術體位擺放時間、術前基礎體溫的差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后24 h的皮膚潮紅程度評分低于對照組，術畢體溫高于對照組，術中低體溫的發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患兒壓瘡形成情況比較

觀察組的手術壓瘡發生率低于對照組，壓瘡面積小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組患兒的體位擺放時間、術中體溫、皮膚潮濕及潮紅情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患兒壓瘡形成情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

側臥位是一種比較常見的手術體位，近年來，隨著精細手術和復雜手術的增多，長時間側臥位手術的患兒逐漸增多。相關研究[9]顯示，長時間側臥位是手術患兒壓瘡的危險因素，該類患兒壓瘡的發生率為4.7%～60.0%, 而且發生率隨著手術時間的延長而增加。壓瘡具有發病率高、病情發展快、難以治愈以及治愈后易復發的特點[10], 給患兒生理和心理上都帶來了不利的影響，給家庭和社會帶來了一定的經濟負擔。特別是Ⅲ期及以上壓瘡，不僅影響了患兒的正常康復，而且還可能因繼發性感染導致敗血癥，對患兒的生命安全造成威脅。術中壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的一個重要指標，常規手術室護理對壓瘡的預防措施主要包括強化監測、術中合理擺放體位、以襯墊物保護以及術中加強觀察等，以上行為多為經驗性相傳，效果并不理想。根本原因分析法為壓瘡問題的分析提供了有效方法，有助于管理者理清實踐的癥結點，以問題為導向，從根源上解決問題[11]。

本研究結果顯示，與常規護理組相比，根本原因護理法術畢體溫高，術中低體溫的發生率低，術后24 h皮膚潮濕潮紅程度評分低(P<0.05)。根本原因分析是一個系統化問題處理的過程，通過成員共同發揮頭腦風暴，從人、環、物、法4個環節分析可能導致患兒發生壓瘡的原因，在眾多原因中確認壓瘡的可控的根本原因。通過根本原因分析法知曉長時間側臥位手術的患兒體溫下降較多、出血量大、血液循環減慢，增加了壓瘡風險。因此，重視體溫對壓瘡形成的作用，通過使用恒溫水毯、預溫液體、足底保暖等措施，減少了患兒的體溫下降。葉建珍[12]研究報道，綜合保溫措施能通過改善長時間側臥位手術患兒的凝血功能，減少壓瘡發生。而且通過改進后的護理措施有效減輕了患兒術后24 h的皮膚潮濕程度，利于壓瘡的預防。

本研究結果還顯示，與常規護理組相比，強化體位護理組急性壓瘡的發生率顯著降低，壓瘡面積顯著縮小(P<0.05)。這提示所采取的護理措施能夠積極預防長時間側臥位手術患兒急性壓瘡的發生。一方面，根本原因法護理中的保溫措施減少了患兒術中體溫的下降，改善了凝血功能，抑制了炎癥反應，進而有利于預防壓瘡的發生。另一方面，強化了對患兒的減壓措施。壓力是壓瘡發生最重要的危險因素，肖樹維等[13]認為幫助患兒減壓是預防術中壓瘡的主要路徑。通過根本原因分析，對患兒受壓部位使用賽膚潤和敷泡型壓瘡貼，側臥位時使用凝膠體位墊來改進護理措施，賽膚潤是一種液體敷料，主要成分為脂肪酸酯，對于緩解由壓力、浸漬、摩擦力等引起的皮膚損傷有積極效果。敷泡型壓瘡貼[14]、凝膠墊[15]能夠有效分散局部皮膚的壓力，改善組織缺血、缺氧狀態，經研究證實對于預防術中急性壓瘡有顯著作用。術中使用《急性壓瘡危險評估量表》，加強了對皮膚以及患兒相關生命體征的觀察，有利于及時處理，預防灌注性低血壓的發生，這對于減少壓瘡的發生也有積極作用。根本原因分析法分析到的風險隱患，僅依靠單純的風險評估舉措是很難被充分發現的，其將壓瘡事件分析的重點放在整個系統及過程的改善方面，改變了過去只針對具體時間、治標不治本的缺點，護理人員可加強科學的干預可控風險因素，采取正確的行動，最終實現有效減少壓瘡問題的目標。在術前訪視中加強對患兒的心理護理，目的在于緩解患兒的緊張情緒，減少皮膚僵硬的發生。最后，在完成常規交接的同時，手術室護理與病房護士重點交接皮膚的受壓情況，有利于病房護士全面掌握患兒的情況，制定相應的防護措施。以上措施多管齊下，最終減少了壓瘡的發生。