2型糖尿病糖化血紅蛋白控制中的慢病管理效果

孫青青, 戴志琴, 吳 茜

(江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225200)

糖尿病是常見的慢性非傳染性疾病之一[1]。調(diào)查[2]顯示，中國18歲以上成人2型糖尿病(T2DM)估測患病率為11.6%, 而接受治療的糖尿病患者僅有25.8%, 其中血糖達(dá)標(biāo)的人數(shù)只有39.7%。積極控制血糖，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，依然是臨床面臨的挑戰(zhàn)性問題。T2DM需要持續(xù)性治療，大部分患者治療和管理需在院外完成。因此，提高T2DM患者治療依從性和自我管理能力是糖尿病管理達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。而目前對糖尿病的管理模式多停留在健康教育知識灌輸和患者自我家庭管理層面，患者依從性差，效率低[4]。護(hù)士是健康管理的專業(yè)人員，以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理模式已開展的越來越多。本研究探討以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理在T2DM患者血糖控制中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2016 年4 月—2018年12 月收治的T2DM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲; ② 臨床診斷為2型糖尿病至少6個月[2]; ③ 最近3個月有過1次以上糖化血紅蛋白≥8%的檢驗記錄; ④ 能每年至少完成2次以上護(hù)理隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，或有嚴(yán)重心、腦、腎等器官器質(zhì)性病變; ② 存在精神、認(rèn)知、聽力、視力障礙或溝通、表達(dá)能力差的患者; ③ 對手機(jī)、電腦等電子設(shè)備或微信等網(wǎng)絡(luò)操作不熟悉的患者。該研究得到院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

選取84例患者，隨訪6個月后失訪15例, 69例患者納入最終統(tǒng)計分析。其中，研究組38例，男24例，女14例，平均年齡(51.6±8.6)歲，平均病程(6.9±2.9)年。對照組31例，男20例，女11例，平均年齡(50.3±7.9)歲，平均病程(6.5±2.8)年。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病史、治療、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血壓、血脂等一般資料無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

專科醫(yī)生對2組患者評估、查體、制定個性化診療計劃后，均由護(hù)士建立糖尿病檔案，為患者發(fā)放健康教育資料，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運(yùn)動、藥物、監(jiān)測血糖、足保護(hù)等內(nèi)容，同時發(fā)放《2型糖尿病個性化管理日志》，指導(dǎo)患者記錄血糖、運(yùn)動、低血糖事件和其他健康相關(guān)問題。

1.2.1 對照組：實施由醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病管理流程，護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放糖尿病管理及教育資料。由醫(yī)生或在醫(yī)生指導(dǎo)下的護(hù)士進(jìn)行隨訪。

1.2.2 研究組：將患者納入護(hù)士為主導(dǎo)的病情管理程序，由護(hù)士制定護(hù)理計劃、血糖監(jiān)測計劃，并督促落實各項計劃的實施。① 規(guī)律隨訪：每周微信隨訪1次; 每半月電話隨訪1次；每3個月面對面隨訪1次，完成6個隨訪。② 病情監(jiān)測：督促患者每周微信方法回饋糖尿病個性化管理日志執(zhí)行情況。同時對以下病情數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測：空腹血糖及餐后2 h血糖每周1次, HbA1c每3個月1次，生化每3個月1次，眼底檢查每6個月1次。通過評估發(fā)現(xiàn)的問題，由護(hù)士通過指導(dǎo)生活方式調(diào)整。需要調(diào)整治療方案的，由護(hù)士督促就診。③ 病情教育：建立患者微信群，定期圖文推送糖尿病防治知識，并通過病友間互助教育，提供對治療及病情管理的認(rèn)識。④ 家庭管理：護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)家庭成員參與病情監(jiān)測和管理。

1.3 檢測指標(biāo)

每3個月空腹留取靜脈血，中心實驗室檢測HbA1c、血糖、血脂等指標(biāo)。對患者用藥依從性進(jìn)行分析。共計分成 3個等級: ① 優(yōu)秀: 隨訪6個月中平均每月漏服藥<3次; ② 良好: 隨訪6個月中平均每月漏服藥 3～5 次; ③ 差: 隨訪6個月中平均每月漏服藥>5次。優(yōu)良率 =(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。隨訪觀察以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理策略實施6個月后，對患者HbA1c值變化的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 對HbA1c變化的影響

結(jié)果顯示干預(yù)6個月后，研究組和對照組HbA1c較基線均有顯著下降，研究組較對照組下降更顯著(P<0.05)。實施6個月后研究組和對照組血壓和血脂較基線均有改善，但研究組收縮壓及甘油三酯改善結(jié)果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05); 2組舒張壓和總膽固醇比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組干預(yù)前后對患者HbA1c、血壓和血脂的影響

HbA1c: 糖化血紅蛋白; SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。與基線比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 對服藥依從性的影響

采用Morisky-Green藥物依從性測量表，觀察2組干預(yù)后對患者用藥依從性的影響。結(jié)果顯示，研究組漏服藥次數(shù)顯著優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

3 討 論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，血糖控制是否達(dá)標(biāo)對減少糖尿病慢性并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要[5]。目前糖尿病診療主要面臨的問題包括疾病相關(guān)知識水平低、血糖控制不佳、治療依從性差等[6]。血糖的控制不能單純依靠藥物和醫(yī)院，實施慢病管理策略，是維持血糖管理的一個核心環(huán)節(jié)[7]。

表2 2組治療依從性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

慢病管理應(yīng)該由醫(yī)生、護(hù)士和患者三方共同完成，其核心是通過健康教育，提高患者對疾病知識的認(rèn)知和自我管理能力[8]。這個過程中，醫(yī)生的參與指導(dǎo)不可或缺，但繁忙的臨床診療工作使得醫(yī)生很難參與到慢病管理的全過程。單純依靠患者的主動參與，效率低，效果不如人意。從本研究看，實施以護(hù)士為主導(dǎo)的慢性管理模式能顯著改善患者血糖控制情況，提高患者治療的依從性。隨著血糖情況的改善，血壓、血脂也得到了一定程度的改善。表明在2 型糖尿病的診治中，護(hù)士能很好地發(fā)揮連接醫(yī)師和患者的橋梁作用，以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理管理模式有效可行。

根據(jù)阿爾波特·班杜拉理論[9], 護(hù)士參與慢病管理的主要作用是幫助患者實現(xiàn)了對糖尿病的自我管理，提高了患者的自我效能。通過護(hù)士的參與提升了患者自身對血糖達(dá)標(biāo)治療的實現(xiàn)能力、主觀能動性和自信心[10-13]。有別于單純依靠醫(yī)生的慢病管理和患者的自我管理，以護(hù)士為主導(dǎo)的模式特點(diǎn)是連續(xù)性、及時性、規(guī)范化、個體化。通過護(hù)士與患者的定期互動，能追蹤疾病全過程變化，及時發(fā)現(xiàn)新的個體化的問題，提高治療依從性和治療效果，極大發(fā)揮患者的主觀能動性，從而促進(jìn)患者血糖達(dá)標(biāo)，提升慢性并發(fā)癥的管理水平[14-15]。

本研究中也發(fā)現(xiàn)，充分利用微信、手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)等平臺，提高了溝通效率，節(jié)約慢性管理工作中需要投入的人力與物力。但這些公共平臺的針對性差，因此需要開發(fā)專門針對糖尿病患者的簡單、易操作的管理平臺。同時，中國目前還沒有普及糖尿病專科護(hù)士和專職慢病護(hù)士組的建立，這需要在今后工作中加以考慮和完善。