內鏡黏膜下剝離術治療大腸巨大寬蒂息肉的臨床分析

王 晶, 葉小峰, 居凌云, 錢 鑫, 陶以理, 高 峰

(1. 江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 脾胃病科, 江蘇 常州, 213000; 2. 江蘇省武進人民醫(yī)院 消化科, 江蘇 常州, 213000)

大腸息肉是臨床常見病，一般把直徑≥2.0 cm的息肉稱為巨大息肉，把蒂部直徑≥1.0 cm的息肉稱為寬蒂息肉，兩者均符合的稱為巨大寬蒂息肉。既往此類疾病多選擇外科手術切除治療，近年來隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下電圈套器、金屬夾、尼龍繩以及電凝電切技術等綜合治療為結腸巨大寬蒂息肉切除治療的成功開展提供了條件[1-2]。為避免癌變的發(fā)生，將息肉徹底清除是臨床處理結直腸息肉的首要措施[3-4]。金屬夾結扎、尼龍繩套扎術通過阻斷息肉的滋養(yǎng)血管避免電凝時息肉基底部出血，被認為是寬蒂息肉治療的可靠輔助手段。但是此類息肉營養(yǎng)血管粗大、血供豐富，術中出血(指息肉摘除手術過程中出現(xiàn)明顯出血，視野不清，難以觀察創(chuàng)面)及術后遲發(fā)性出血較為常見，并且息肉巨大，不能一次性完整切除病灶，需要分次切除。內鏡黏膜下剝離術(ESD)主要用于黏膜及黏膜下層較大病變的一次性大塊或完整切除。關于ESD治療大腸巨大寬蒂息肉的相關文獻報道較少，本研究總結了近年來收集的結腸巨大寬蒂息肉的病例資料，分析ESD治療大腸巨大寬蒂息肉的有效性、安全性及治療價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年5月江蘇省武進醫(yī)院和江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的40例患者為研究對象，均在入院前或入院后經電子結腸鏡診斷為大腸巨大寬蒂息肉。40例大腸巨大寬蒂息肉患者術后主要臨床表現(xiàn)為便血、腹部不適等。其中高級別上皮內瘤變伴局部癌變2例，高級別上皮內瘤變32例，低級別上皮內瘤變6例。1例患者因術后出血轉外科手術，另外39例患者在內科住院治療后痊愈出院。觀察組20例采用ESD治療，男12例，女8例; 年齡33～70歲，平均(56.30±6.80)歲；平均病灶直徑(3.28±1.60) cm。對照組20例患者采用非ESD治療，男11例，女9例；年齡30～72歲，平均(54.30±7.20)歲；平均病灶直徑(3.31±1.30) cm。2組患者性別、年齡、病灶、最寬直徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備: 術前與患者談話，簽署內鏡治療同意書及麻醉同意書; 術前完善血常規(guī)，凝血時間，肝、腎功能，心電圖等常規(guī)檢查，術前1周停用抗血小板藥物、抗凝劑。手術前1 d 18: 00進食無渣半流食, 20: 00口服復方聚乙二醇電解質散2袋，手術當天禁食并再次口服復方聚乙二醇電解質散2袋，口服結束時間與麻醉時間相隔最短4 h。

1.2.2 器械儀器: 器械儀器主要包括Olympus CF-H290I 電子腸鏡、OlympusNM-200U-0423 注射針、愛博300D 高頻電切裝置、APC 300D 氬離子凝固器、安瑞AMH-HF-A-2.4×1800 熱活檢鉗、OLYmpus KD-650L Daul刀、樂奧結扎裝置30 尼龍繩、安杰思AG-5104-1950-135金屬夾、安瑞AMH-HCG-165-135 金屬夾、透明帽等。

1.2.3 手術操作方法: 術中患者選擇左側臥位，全身靜脈麻醉，手術治療期間維持靜脈通道，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護。觀察組患者內鏡插入至息肉處，暴露息肉根蒂部，采用注射針注射美蘭、腎上腺素及生理鹽水溶液，應用Dual刀先切開病變一側黏膜，再向左右兩側切開黏膜，增大切口使內鏡與透明帽鉆入蒂部，然后應用Dual刀逐步分離黏膜下層，剝離過程中多次行黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，直視下充分暴露血管，應用Dual刀及熱活檢鉗預凝止血，直至剝離至另一側黏膜，摘除息肉。術畢處理創(chuàng)面滲血或裸露血管以預防術后出血。術后創(chuàng)面予鈦夾夾閉。手術切除標本予甲醛溶液固定并送病理檢查。對照組采用金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除術。鈦夾2～3枚鉗夾閉息肉根蒂部后，再予圈套器電凝切除。尼龍繩、金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除術中采用尼龍繩套扎息肉蒂部，再予圈套器電凝切除息肉，然后于尼龍繩套扎上方應用金屬夾夾閉殘蒂。手術切除標本予甲醛溶液固定并送病理檢查。

1.2.4 術后處理: 術后禁食24 h, 給予常規(guī)補液支持及預防使用抗生素治療，觀察術后是否存在腹痛、便血、發(fā)熱等情況。若存在異常情況則延長禁食禁水時間，行3 d流質飲食，逐漸過渡為半流食、軟食。如出現(xiàn)遲發(fā)性出血，再次內鏡下止血或轉外科手術治療。

1.3 觀察指標

比較2組患者術中出血率、術后1周遲發(fā)性出血率、病灶1次完整切除率以及操作時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中出血率比較

觀察組術中出血1例，對照組為6例，觀察組患者術中出血率為5.00%, 低于對照組的30.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 術后遲發(fā)性出血

觀察組術后遲發(fā)性出血1例，對照組4例。觀察組術后1周遲發(fā)性出血率為5.00%, 低于對照組的20.00%, 但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 病灶整塊切除率

觀察組病灶整塊切除19例，對照組為14例。觀察組整塊切除率為95.00%, 高于對照組的70.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 單個息肉操作時間

觀察組平均操作時間(18.30±5.24) min, 對照組為(22.90±6.19) min。觀察組平均操作時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

大腸巨大寬蒂息肉是一種特殊型息肉，息肉越大，根蒂部黏膜下滋養(yǎng)血管越豐富、管徑越粗。息肉生長過程中會因血供不足發(fā)生缺血壞死，患者多以便血為首發(fā)癥狀就診。根據(jù)病理學特點，息肉可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉包括絨毛狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤、管狀腺瘤。腫瘤性息肉癌變率與息肉直徑呈正相關。息肉直徑愈大，發(fā)生癌變的可能性就越高[5]。巨大腸息肉多見于乙狀結腸和直腸，主要表現(xiàn)為山田Ⅳ型, 85.54%的巨大息肉屬于腺瘤性息肉，腺瘤性息肉癌變率較高，并隨腺瘤大小、絨毛的成分及不典型增生而遞增。因此巨大息肉切除可阻止大腸惡性腫瘤的發(fā)生及早期治療大腸惡性腫瘤，而整塊切除以取得完整的手術標本成為精確病理結果的關鍵[6]。以往內鏡治療常采用電圈套器、金屬夾、尼龍繩以及電凝電切技術綜合方法，但尼龍繩套扎以及鈦夾夾閉根蒂部的方法存在一定局限性，導致因病灶過大而難以完整切除。而ESD手術大大提高了病灶的整塊切除率，具有一次性完整切除率高、原位復發(fā)率低和安全性較高等優(yōu)點，可縮短疾病確診時間和節(jié)約醫(yī)療費用，是結直腸巨大息肉的理想治療方法[7]。

巨大寬蒂息肉摘除過程中容易出血，是內鏡下治療的難點。本研究觀察組術中出血率低于對照組，可能與巨大寬蒂息肉的血供特點、手術操作方式有關。觀察組在直視下進行剝離，可游離出血管后進行熱活檢鉗預凝，預防出血，保持手術視野干凈。ESD術中對患者創(chuàng)面滲血情況進行觀察，隨時對出血點進行處理，且于剝離過程中進行黏膜下反復注射，可有效避免穿孔發(fā)生，確保手術安全[8]。尼龍繩套扎或是鈦夾夾閉根蒂部摘除息肉，有時難以完全夾閉血管，高頻電圈套器切除息肉后易大量出血，瞬間覆蓋手術視野，經沖洗也難以尋找出血部位，給止血帶來了一定困難。若ESD手術視野清晰，術中可預防并隨時發(fā)現(xiàn)出血且止血，有效切除患者病灶，改善患者臨床癥狀，且手術操作較為簡便，術后并發(fā)癥較少、手術時間較短[9]。

觀察組采用ESD術治療巨大寬蒂息肉，術后遲發(fā)性出血率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量不足有關，期望在以后研究中進一步擴大樣本量。本研究對照組中有1例因術后大出血轉外科手術，原因為尼龍繩套扎后，息肉殘蒂位置內鏡操作困難，反復嘗試失敗后轉外科手術。此外有2例息肉局部癌變(1例采用ESD剝離, 1例采用尼龍繩套扎)。因切除完整標本經病理檢查顯示為頂部癌變，且病變邊緣及基底部癌浸潤陰性，因此采用內鏡下息肉切除。

綜上所述, ESD治療大腸巨大寬蒂息肉療效確切，術中出血率低，視野清晰，安全性高，對于息肉頂部癌變病灶，可一次治愈性切除，避免患者再次手術治療。即使出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥也可以在內鏡下及時處理，避免行外科手術。