敘事醫學教育在護理人文教育中的研究進展

武全瑩, 郭 紅

(北京醫院 國家老年醫學中心, 北京, 100730)

中國的醫學教育理念正轉向以學生為中心、勝任力為導向、跨專業學習的團隊合作教育方式，目的在于更好地讓學生結合臨床學習理論知識并應用于臨床實踐，在實踐中充分發揮意識的能動作用，是人文精神在醫療活動中的重要展現。以Charon為代表的美國研究者提出了多科匯通、醫文融合的醫患溝通敘事教育方法，突破醫患溝通及醫學人文研究和實踐的僵局[1]。敘事教育是在講故事、敘述真實情境或描述經驗的過程中開展的對某一現象或問題的思索及研究的一種教學方法[2]。敘事護理教育是在此基礎上發展的將敘事教育與護理專業結合，采取多學科、跨專業的團隊合作教育方式，提升護生人文精神的一種新興的教學方法，符合中國日益發展的醫學教育理念。敘事護理教育借助臨床案例的指導性、啟發性和感召性，幫助學生加深對人文關懷的理解和體驗，培養護生的敘事能力，促進護生人文素質的發展[3]。本研究探討敘事醫學在護理人文教育的應用現狀，旨在增強護理教育者和護生對敘事醫學的認識，促進護理人文教育，為患者提供更優質的護理服務，現報告如下。

1 國內外敘事醫學教育在護理人文教育中的應用

1.1 國外敘事醫學教育的應用

1995年美國護理教育家Diekelmann[4]第一次在護理教育中應用敘事教育方法，并指出敘事的素材均來源于臨床護士及護生在醫療護理實踐活動中的真實經歷。2004年，國外學者Kirkpatrick、Brown、McAllister等[5-6]在敘述臨床故事之外還通過觀看電影、閱讀文學作品等，讓學生身臨其境地了解患者的生活和痛苦，更好地培養護生人文關懷品質，最終理解患者及家屬并適當認同其價值觀，敘事教育的形式逐漸趨于多樣化。在敘事教育中，傾聽是最容易掌握的護理人際溝通方法，Swenson和Adamsi等[7-8]通過傾聽、解讀患者及家屬的故事培養護生個性化照護的能力，提高其感知關懷的態度和水平。由于國外護理人文教育發展較快，其敘事醫學教育在護理人文教育中也被較早而廣泛應用，而國內將敘事醫學教育引入護理教育專業領域尤其是護理人文教育中仍處于探索階段。

1.2 國內敘事醫學教育的應用

中國目前在本科及研究生教育中設置了護士人文修養課程、護理人際溝通等課程，但缺少獨立的敘事醫學教育課程。楊賽等[9]研究發現，敘事醫學模式能使護生養成哀傷觀念，進行自我反思，產生共情；賈娟娟等[10]開展的敘事研究，讓護生每天以日記形式反思自己照護患者的經過，將自己一天的敘事護理進行分析和總結，不斷地改進和積累經驗，從而提高護生的臨床護理人文關懷。高晨晨、董永澤等[11-12]積極探討敘事護理教育模式，提出了各種人文護理的方式及方法，培養學生對生命的理解和敬畏，對死亡的認識，提高護生感恩的人文意識；敘事研究方法也應用于各專科護理教育，顧紅、胡曉群等[13-14]分別將敘事研究方法應用在腫瘤專科、外科護理心理教學中，在提高護生的溝通技巧及健康教育能力、提升人文關懷素養方面取得了積極效果。敘事研究的興起體現了教育模式的轉變，應用在護理人文教育中能夠深刻挖掘護理教育的人文內涵，促進護理人文教育及研究方法多樣化。現階段國內敘事研究在護理教育領域應用有限，大部分分散在專業護理學科教育過程中，非常有必要緊跟國際護理教育的發展趨勢，總結多種形式敘事研究方法及經驗，拓展護理教育研究的領域，提高護理教育者教育能力及護理人員人文素養水平。

2 敘事醫學教育在護理人文教育中的應用對象

敘事研究理論應用于護理人文教育的積極作用已得到證實，但是景雪冰[15]研究發現，在臨床實踐中許多臨床護士沒有接觸、沒有聽說過或接受過敘事醫學及相關知識教育，由此可見醫院及學校的教育應加強敘事醫學相關知識宣傳，積極開展敘事研究，探討緩解醫患矛盾、調整醫患關系的方式和手段。楊秋莉[16]倡導在當今醫學發展的新環境下，學習并應用敘事醫學、踐行醫學人文關懷理念，更好地為人類健康服務。敘事醫學教育的應用對象不僅包括護生、臨床護士，應該包括所有需要提高人文素養的護理教育者、護工或患者家屬。20世紀90年代，美國護理教育家Diekelmarm將護生、護理教育者、臨床護士作為研究對象，運用敘述、分析故事的研究方法，調查其對美國護理教育的理解和體驗，首次將敘事醫學研究方法應用在護理教育研究中。國內敘事研究對象大多是臨床護士，少數專科、本科、研究生實習護生。

2.1 臨床護士

國內領域敘事研究主要針對臨床護士，其領域涉及到老年病房臨床護士關懷能力[17]、產科護士[18]、腫瘤科護士的臨終關懷[13]等。成巧梅[19]運用敘事醫學的方法干預臨床護理人員的心理健康狀況，有效地降低了護士的職業壓力、穩定了護理隊伍并提高醫院整體護理服務水平。敘事研究方法是臨床護士提高人文護理水平的有效、實用、快捷的方法。

2.2 護生

楊賽等[9]使用敘事醫學模式對338名實習護生進行人文素質教育，將敘事醫學模式引入護生的實習活動中，提高了護生的哀傷觀念及關懷能力。陳瑞鵬[20]評價敘事教育應用在護理本科生人文關懷教育的效果，結果顯示敘事教育不僅可以培養護生人文關懷意識，提高專業水平，還可間接提高護生待遇。董永澤等[12]調查顯示，多數學生會在敘事護理教學中學會感恩生命，在大量敘事護理個案中全面認識患者，尊重其疾痛，幫助形成敬畏生命的優質品格。人文關懷護理的內在專業特征主要由人文關懷理念、人文關懷知識、人文關懷能力和人文關懷感知4個方面組成。賀利平等[3]指出，對護生實施關懷敘事教學后，其人文關懷品質總分及人文關懷護理4個維度得分均提高。現階段護理教育可能缺乏對護生人文素養的提升，護理教育者借鑒敘事研究方法可以更好地豐富護理人文教育內涵，提高護生護理人文教育的效果。

2.3 患者或家屬

臨床護士掌握敘事研究方法后，可以應用于不同疾病的患者，所以敘事醫學教育的研究對象也可以是患者或家屬。王秋花、劉穎顏等[21-22]分別針對臨終患者的人文護理進行了敘事研究，通過敘事醫學的應用，展開了死亡教育，通過幫助患者理解生死和疾病痛苦，使其坦然地面對死亡，同時進行生命倫理教育，提高患者終末期生命質量。李志榮等[23]將敘事醫學與人文關懷應用于糖尿病人性化服務與護理中，強調注重家庭心理治療，采用誘導式發問的方式，詢問患者及家屬的內心實況與感受，與之共情，指導患者家屬盡可能多的了解糖尿病知識，主動陪伴患者，給予患者精神上強大的支持。因此，作為教育者首先要完全掌握敘事研究方法才能在護理領域更好地開展敘事研究。

3 敘事醫學教育在護理人文教育中的應用策略

敘事醫學對于深化醫學人文培養，改善醫患關系，促進醫院建設具有重要意義。敘事醫學教育通過敘述、重構故事或經歷，精細閱讀，反思性寫作，與患者專業的談話等方式，達到教育醫學學士，提高其照護水平的目的[9]。Diekelmann首先在護理教育領域引進了敘事教育方法，給護生講述人的故事經歷，敘述師生的生活經歷，培養學生的關懷能力[24], 現總結敘事醫學教育在護理人文教育中的應用策略，以供臨床參考。

3.1 精細閱讀

選擇國內外有關疾病、衰老、死亡等內容的經典文章或書籍，例如托馬斯曼的《魔山》、加繆的《鼠疫》、索爾仁尼琴的《癌病房》。在進行敘事教育時，教育者根據結構、形式、時間、場景等，對文章或書籍相關知識進行總結，對其中關于疾病、心理痛苦等敘述技巧開展討論，以培養護生的敘述理解能力和耐心傾聽的能力。

3.2 講故事

2002年，英國護理教育者McDrury[25]提出了“講故事”形式的反思性學習模式。“故事教學法”為臨終護理項目教學的敘事醫學教育改革提供了一種方法，利用故事教學法培養護生的臨終關懷職業認同感取得較好的效果[26]。Brown等[27]在回顧多種形式的敘事教育基礎上，指出講故事、記日記等教學方法有利于培養學生的人文關懷品質。在教學手段方面, Purnell[28]將關懷教育模式與網絡媒體相結合，運用故事敘述法體現各種護理情境下的人文關懷，拓展了人文關懷教育的空間。講故事的方法是敘事研究的基本方法，適合于護理人文教育過程中。

3.3 情景再現表演

Kempner[29]通過情景劇表演的方法來體驗和表達人文關懷的內涵。姜安麗等[30]在借鑒國外敘事教學程序后，提出敘事護理教學程序應分階段進行，敘述真實的護理經歷讓受教育者體會在護理過程中的重要意義，通過護理情景再現展示護士與患者之間的交流。使用情景再現的形式敘述護理事件過程，能夠為護生創造真實或類似真實的護理關懷情境，樹立正確的人文關懷心態。

3.4 反思性寫作

反思性寫作又稱作敘事日記，是借鑒國外“平行病歷”的概念后提出的，在一定程度上能夠反應臨床敘事護理實踐的能力。要求護生在完成每天的工作后用自己的語言書寫患者的疾苦和體驗。美國梅佑醫學院鼓勵學生在解剖課后，將體驗通過反思性寫作編寫成劇本，再以戲劇的形式表演出來[31]。英國倫敦國王學院醫學人文課程通過基于人文主義的文學閱讀和有助于職業發展的反思性寫作等方法，培養本科醫學生和臨床醫生的反思、移情等敘事能力[32]。朱紅珍等[33]在進行對臨床護生人文關懷能力與品質構建的影響的研究中，請273位護生進行書寫反思性筆記，即護理敘事日記，要求護生周內通過對自己分管的患者和家屬全程進行深入溝通，把患者心理過程、感受等記錄下來。該方法增加護生對生死、疾苦的理解和認知，提高了人文教育的有效性。以上表明，反思性寫作或平行病例是敘事醫學教育應用在護理人文教育時可以使用的有效工具，掌握敘事護理平行病歷書寫6個要素即案例簡介、人物特點、存在問題、敘事經過、敘事結果、作者個人體驗，對臨床敘事護理實踐能力的提升和挖掘有很大幫助。

3.5 藝術形式

藝術能夠形象地反映人們現實生活和精神世界，將藝術和敘事醫學教育結合產生更有效的效果。Roach[34]將患者敘述、圖片、音樂等素材結合多媒體視頻軟件，編制了一系列患者接受照護的情感故事片。董永澤[12]通過和學生一起觀看與人文關懷有關的電影，例如《入殮師》和紀錄片《孤島》，與學生一起分析入殮師為逝者實施死亡護理的情節，一起走進電影中的人文關懷情境，使學生盡可能真實的進入存在的、超越話語的人文層面。惠青山等[35]在基礎護理的敘事教育中應用了播放電影片段、名人故事、紀錄片等方法，力圖培養高職護生的共情境界，提高其人文關懷能力，效果顯著。敘事醫學教育采用藝術形式應用在護生人文教育中，有效地提高護生對生命的關注、認識，對生命的尊重，并重構良好的護患關系。采取藝術形式教育提高護生對生命的認識，是靈活、有效教育方法之一。

3.6 深度訪談

深度訪談是定性調查的方法之一，可以采用直接的、無結構的、一對一等形式，訪談過程中需要調查者掌握高級的訪談技巧對調查對象進行深入訪問，以揭示對某一問題的潛在態度和情感。在敘事醫學教育中要注重護生的訪談技巧培養，創造早期社區實踐機會，充分認識敘事醫學和醫學人文精神的重要性，培養護生與患者共情和溝通的能力，為臨床實踐做準備。護理教育者可以積極聯系社區診所或者醫院，請護生實踐深入訪談，體驗人文關懷真實的情境，并感受人文關懷。所以，服務性學習、臨床實習、臨床見習、社區護理等實踐機會有助于護生親身與患者及家屬進行互動，并激發出護生的人文關懷意識。

4 敘事醫學教育在護理人文教育中的效果評價

敘事護理強調的是一種面對生命時尊重、謙卑、好奇的態度。評價敘事護理人文教育效果可以根據評價目的分為教師對學生的評價、患者對學生的評價、同學之間的互評、自我評價。患者是接受護理服務的對象，所以對學生的評價價值較高。在敘事教育發展過程中，需要多種評價指標綜合考慮，才能使評價結果全面可信。

4.1 護生人文關懷水平的評價

在對敘事醫學教育效果進行評價時，要盡可能做到定性和定量相結合，一方面通過關懷效能量表對護生的關懷能力進行定量的評價，也可以自設問卷進行監測前后水平的差別比較，但該方法缺乏可信性。另一方面可以對護生進行深入的訪談，從而進行定性的評價。

4.2 課堂現場觀察

教育者可以建立人文關懷教學模式，設置課堂教學行為觀察記錄表，記錄表涉及到人文關懷資料、教學資源、呈現方式、表達形象幾個因素，請學生互評和教育者評價，給予護生人文關懷課堂表現的總體量性評價；也可以在課程結束后采用問卷或訪談方式對敘事教學效果進行調查，或現場觀察護生的表現、對課程的興趣程度成為好護士的信心、在課堂上學到的人文知識、課堂的氛圍是否被調動起來等。

4.3 分析學生敘事材料

護生對患者生命的了解和感動程度決定了敘事護理的完成水平，可通過觀察、問卷、訪談等方法評價護生的敘事能力，其中運用最多的是問卷法。學習敘事醫學教育不僅幫助護生認識到尊重患者故事的重要性，也更好地認識自己敘事能力及人文素養。

敘事醫學要求醫護充分尊重患者感受，不僅關注患者的身體機能數據，還要關注患者心理狀態、家庭環境，與患者做無縫溝通，深入挖掘患者生理、心理、社會深層次的關系。如何更好地實踐敘事醫學、提高護生敘事能力，需要護理教育者不斷摸索創新，將敘事醫學教育融入到護理人文教育中，借鑒國外先進的教育經驗，根據國內醫療環境的實際情況，體現中華文化“天人合一”的內涵，建設符合中國國情的護理人文領域科學。