特殊手術體位患者術中壓力性損傷的品管圈護理

黃曉琴, 倪加鳳

(江蘇省泰興市人民醫院, 江蘇 泰興, 225400)

外科手術技術快速發展并日益成熟，手術患者產生急性皮膚壓傷較為常見。國外報道[1]顯示，壓力性損傷的院內發生率為2.5%～8.8%, 其中23.0%與手術有關。國內一項調查[2]結果顯示，住院患者的壓瘡發生率為1.0%～11.0%, 而手術室壓瘡發生率高達66.0%。手術壓傷發生率是評價手術室護理質量的重要指標，手術壓傷既加重患者病情，延緩康復，又導致患者心理負擔增加，舒適度和滿意度下降。為了有效降低壓傷發生率，為患者提供安全、優質、滿意的護理服務，解決護理工作問題，本科室于2018年6—12月運用品管圈工具對特殊體位患者術中壓力性損傷進行護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—12月術中特殊手術體位患者210例，平均手術時間(3.0±0.5) h, 患者年齡20～73 歲，平均(42.5±5.8)歲。排除標準: 術中體位時間1～5 h; 體質量指數(BMI)18.5～32.0 kg/m2; 年齡>18歲; 術前伴有水腫、低蛋白血癥、惡質病等壓瘡高危因素患者。

1.2 方法

1.2.1 前期準備: 科室先進行為期1周的收集數據工作，總結本院術中特殊體位(截石位、側臥位、俯臥位)術中壓力性損傷的發生率(壓力性損傷發生率=術中特殊體位人群新出現壓力性損傷壓傷總數/同期特殊體位病例受壓總數×100%)。為了使措施更加有針對性，制作查檢表，將每個體位容易受壓的部位進行統計: 俯臥位為12個受壓部位，側臥位為8個受壓部位，截石位為6個受壓部位。繪制柏拉圖，依照二八定律，累計81.81%以上的問題得以改善，包括前胸、下頜、肋骨、髖部、髂前上棘等5個項目即可說明對本次主題起到改善作用。品管圈成員對科室存在的問題進行了梳理調查，發現特殊體位造成的壓力性損傷與科室體位工具陳舊落后、年輕護士在體位擺放時重點環節執行率低、相關制度流程不完善等相關。在現狀把握階段制作流程圖，根據流程圖制作查檢表進行查檢: 共查檢286點，壓傷部位33點，壓傷發生率為11.54%, 根據公式: [目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈員能力)]計算目標值為3.90%, 壓傷發生率由11.54%降至3.90%。根據文獻[3-5]報道，類似研究的平均下降幅度為62.10%, 本科室下降幅度設定的目標值較為合理。

1.2.2 原因分析: ① 年輕護士經驗不足、無實景化培訓。年輕護士工作年限短，培訓機會少，無實景化培訓；手術室的護士沒有接受正規系統地體位安置培訓，一直通過老帶新的方法進行帶教，沒有科學的理論基礎和統一的技術操作規范。② 流程不完善。流程中側臥位體位擺放后未再次整理床面、髖部未使用襯墊的相關事宜。③ 無手術室專用壓力性損傷評估表。目前江蘇省護理質控中心尚未正式頒布手術室專用壓力性損傷評估表，手術壓傷管理流程及相關管理制度不夠完善，護理人員對手術患者壓傷風險評估預測性不強。④ 側臥位髖部未使用襯墊。大多數醫院近來均實施連臺手術制，手術患者運轉節奏快，為節省時間，存在對接臺手術患者體位擺放后未及時整理床面，護士鋪手術床單時比較隨意，術前體位用具準備不充分、擺放體位時配合不默契、不主動等問題。⑤ 俯臥位體位架多年未更新，體位架調節不靈活；俯臥位頭墊不可調節，頭部術中未采取減壓措施，術中未變換頭頸方向，襯墊規格不全，型號單一，護理用頭墊選擇余地少、無個性化的頭墊；體位架材質問題：體位墊使用時間長、不透氣，增加了下頜、肋部、前胸壓瘡發生的風險。

1.2.3 實施措施: ① 參考三級甲等醫院手術室皮膚護理評估表，制訂本科室壓力性損傷評估表。經護理部審核，由高年資護士負責解讀壓力性損傷評估表的相關內容及修訂后的流程，采取合適的措施后，問題點髂前上棘稍有下降，髖部無明顯改變，需持續改善。② 手術護士進行體位安置培訓。針對N1、N2護士重點培訓，培訓方式為實景、觀看視頻、理論PPT等。培訓內容為側臥位、俯臥位、截石位擺放流程，并制作教學視頻。搭班、搭臺注意高年資與低年資搭配，輪流模擬患者相互擺放體位，體驗感受; 所有手術護士必須掌握體位擺放方法及注意事項，熟練使用減壓工具，定期對體位管理進行督查及考核，考核成績與當月績效掛鉤。③ 配備齊全各型號襯墊及用具，制作成用物清單圖片，懸掛在體位架車上。購買新型體位架并培訓新型體位架的裝卸及使用流程。④ 自制個性化頭墊。針對原廠家頭墊只有一種型號，且患者臉型、年齡存在個體差異、全麻插管后患者口型為張開狀，容易使眼部及口唇受壓等因素，圈員集思廣益根據不同臉型，采購特殊材質的記憶海綿，在原廠家基礎上設計出大、中、小號個性化俯臥位頭墊，術中人為將頜面部抬高15～30°, 每小時減壓1～3 min或變換患者頭的方向[6], 下頜壓傷發生率由2.27%降至0.56%。⑤ 護理配合。洗手護士保持無菌臺面的清潔干燥、整潔，沖洗液不可外溢淤積在患者受壓部位，毛巾被單潮濕后及時加蓋無菌巾單。巡回護士根據手術時間、手術體位隨時評估患者受壓部位情況，可在術前受壓部位粘貼減壓敷貼，術中在不影響手術的情況下，可采取輕抬的方式改善局部血液循環。

2 結 果

2.1 改善重點對策實施后壓傷發生率

采取相關措施后，前胸、髖部、肋部壓傷發生率顯著下降，下頜及髂前上棘已經跳出改善重點，顯示本期改進措施成效良好。前胸、下頜、肋骨、髖部、髂前上棘等5個受壓部位的壓傷發生率均有顯著下降，見表1。

表1 改善重點對策實施后壓傷發生率 %

與改善前比較, *P<0.05。

2.2 改善前中后壓傷發生率

通過6個月的持續改進，術中俯臥位、截石位、側臥位特殊手術體位受壓部位發生率明顯下降，壓傷率由活動之前的11.54%下降到3.53%, 見表2。

表2 改善前中后壓傷發生率

與改善前比較, *P<0.05。

2.3 目標達標率

目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%。執行后目標達標率為104.19%, 進步率為69.41%。

3 討 論

壓力性損傷即皮膚或皮下組織的局部損傷，表現為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛，通常發生在骨突部位、相關醫療或其他器械壓迫部位，損傷是由于較強或長時間的壓力或壓力聯合剪切力作用的結果[7]。盡管臨床采取了不少預防措施，但醫院獲得性壓力損傷(HAPI)并沒有完全被消除[8-9]。研究[10]發現，局部受壓、長時程手術、特殊手術體位、術中手術體位經過調整或使用變溫毯是術中壓力性損傷的高危因素，需重點監控。

在術中壓力性損傷發生的力學因素中，垂直壓力是最主要的因素，多源于自身體質量的壓迫，在術后數小時到數天甚至術中即可出現相應的壓瘡。研究[11]表明, 70 mmHg壓力下組織持續受壓2 h以上能引起組織不可逆損害。壓力性損傷一旦發生，會導致床位周轉困難、住院費用增加、住院時間延長、術后護理加重等一系列影響患者快速康復和醫療資源浪費的不良后果，如國外每年用于壓力性損傷的治療費用達上百億美元[12], 可見其危害之大。

目前國內外均認為圍術期壓力損傷的預防對患者的安全至關重要。手術護士對圍術期發生壓力性損傷的高危患者實施有效的篩查，改進醫院相關流程，避免了HAPI的發生[13-14]。在本項目執行過程中，以壓傷點數來進行查檢分析壓傷的原因，能使措施更加有針對性。

品管圈能夠減少內部差錯、降低成本、提高患者滿意度和工作質量、提高經濟效益，促進醫療機構質量的長期改善，是提高醫療質量的有效工具之一。