慢性腎衰竭的中醫研究進展

劉曉靜, 孟令棟, 黃 萍 ,沙 鑫, 劉 珂, 鄒燕勤

(江蘇省揚州市中醫院, 江蘇 揚州, 225002)

慢性腎衰竭多發生于各種慢性腎臟疾病后期，是以代謝產物和毒物潴留，水、電解質紊亂，酸堿平衡失調及某些內分泌功能異常為主要表現的臨床綜合征[1]。慢性腎衰竭病情進展緩慢，且病程一般為不可逆，多呈進行性進展和加重。慢性腎衰竭發病率高，治療困難，預后極差。中醫藥在治療慢性腎衰竭等慢性疾病方面具有明顯的優勢，可有效延緩慢性腎衰竭的進展，現綜述如下。

1 中醫學對慢性腎衰竭病名的認識

慢性腎衰竭在中國古典醫籍中并無完全對應的病名，多歸屬于中醫學的“水腫”“關格” “癃閉”“虛勞”“腰痛”“溺毒”“腎風”等范疇[2]?！鹅`樞·水脹》曰: “目窠上微腫，如新臥起之狀，其勁脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。”指出水腫的發病原因為外感風寒，病在于腎?！蹲C治匯補·癃閉》認為“既關且格必小便不通，旦夕之間陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候?！贝嗣枋雠c慢性腎衰竭之小便不通而致酸中毒危癥極為相似。何廉臣在《重訂廣溫熱論》中指出“溺毒入血，血毒上腦之候。頭痛目暈，視物朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺毒，間或猝發癲癇狀，甚或神昏驚厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔腐，間有黑點?！逼涿枋雠c尿毒癥毒素潴留引起的神經系統損害，水、電解質紊亂以及酸堿平衡失調等誘發的神經系統癥狀極為相似。鄒燕勤[3]認為慢性腎衰竭屬中醫的“腎勞”。聶莉芳[4]則將其歸屬于中醫的“關格病”范疇。劉玉寧[5]從微觀層面認識到慢性腎衰竭屬中醫微形瘕積證，腎之瘕積。

2 中醫學對慢性腎衰竭病因病機的認識

中醫認為本病主要是因病變遷延日久，臟腑功能虛損，其中以肝、脾、腎虛為主，病情逐漸發展而加重; 或因外邪侵襲，情志飲食所傷，勞累過度而使病情加重。最終可導致正氣虛衰，濁邪壅滯而發諸證。其發病機制中以脾腎虛衰、濁毒潴留最為關鍵。腎陰虛日久則陽必虛，陽虛則不化陰，分泌清濁功能減退，致濕濁潴留; 肝陰虛則氣機不利，更使濕濁之邪難以疏泄; 腎陽虛失于溫煦，則脾陽亦傷，脾陽虛運化失健，則濕濁內停。肝、脾、腎三臟俱虛，從而使氣機不能疏泄而阻滯，水濕不得健運而內蘊，濁毒壅留，血運受阻而瘀滯，壅塞三焦，而致關格不通。整個病變過程以本虛、標實為主要表現。

孫偉[6]認為腎虛是慢性腎衰竭發病的內在基礎，濕(熱)與瘀既是病理產物，又是致病因素，濕瘀愈明顯，腎損害愈重，而腎臟病變越重，則濕瘀更易產生，且不易消散，反過來又會加重腎虛。鄭平東[7]認為脾腎虛損是本病的根本原因，腎病日久，損及分清泌濁的功能，使“濕濁”貯留體內，彌漫三焦，波及其他臟腑，而引發本病。他指出慢性腎衰竭的形成存在著虛、實、瘀、毒4大病機，其中病機的關鍵是脾腎衰敗、濕濁潴留。劉寶厚[8]認為“瘀血不去，腎氣難復”，血瘀是腎衰竭進展的重要影響因素，瘀血內阻于腎，氣化失司，水道不利，發為水腫; 日久可生濕化濁，聚而成毒，進一步加重腎臟損傷。黃春林[9]認為慢性腎衰竭的病機以脾腎虛損為本，脾氣不運、腎精不足為其核心，濕濁之邪是其主要致病因素之一，且貫穿始終，病變日久，氣血阻滯、濁毒內停，虛實錯雜，最終導致終末期腎病的發生。李桂明[10]認為，脾腎虧虛為慢性腎衰發病之本，且以腎虛為主，濕濁、郁熱等邪毒為標，血行瘀滯貫穿疾病始終。

3 慢性腎衰竭的中醫辨證分期論治

辨證論治是中醫治療的準則，它立足于證候的辨與治，充分反映了中醫學的整體觀、動態觀以及個體化的特色。慢性腎衰竭病程綿長，病機變化多樣，其癥狀在不同的病程階段呈現出不同的證候，臨床治療中應辨證論治，隨癥加減。盧躍卿[11]治療慢性腎衰竭以健脾補腎為基本法則，在此基礎上，再根據臨床癥狀、舌苔、脈象進行綜合分析。盧躍卿將本病分為脾腎氣虛型與濕濁中阻型。張琪[12]將慢性腎衰竭的具體治療分為3期，早期的治療以健脾補腎為關鍵，辨證使用脾腎雙補方治療。該方藥物組成為黃芪、黨參、白術、當歸、何首烏、熟地黃、菟絲子、女貞子、山茱萸、山藥、仙茅、枸杞子、丹參、山楂、益母草等。中期重視補瀉兼施。臨床以脾腎兩虛，濕濁瘀阻者居多，因此以扶正祛邪、標本兼顧的原則，施以補益脾腎，活血瀉濁之法，投以扶正化濁活血湯治療。該方藥物組成為人參、白術、菟絲子、熟地黃、淫羊藿葉、黃連、大黃、草果、半夏、桃仁、紅花、丹參、赤芍、甘草、茯苓。晚期治療不僅重在瀉濁解毒，還應顧護胃氣。多采用化濁瀉熱法和活血解毒法，常用化濁湯合活血解毒湯。鄒燕勤[13]重視整體論治，強調臟腑間的相互關系，尤以脾腎為重，治療慢性腎衰竭，主要以補脾益腎為法，佐以泄濁，她認為脾胃功能之盛衰為腎臟病變進退之樞機，補腎必用健脾，常以太子參、茯苓、白術、甘草、薏苡仁、黃芪為基本方加減補氣健脾，以后天脾胃充養先天之腎。郭兆安[14]教授基于脾腎兩虛、濁瘀阻滯的病機，治以健脾補腎、活血泄濁，自擬方祛毒散，以大黃通腑泄濁，黃芪、黨參、砂仁健脾益氣，山萸肉、枸杞溫陽補腎，熟地黃、當歸補血滋陰，川牛膝、雞血藤活血通絡。郭兆安在畢氏大黃公牡湯的基礎上加熟附子、丹參組成清氮灌腸方，諸藥合用，瀉濁解毒，溫陽活血。2010年國家中醫藥管理局出版的《慢性腎功能衰竭中醫診療方案》中，將慢性腎衰竭分為本虛證(共5型)及標實證(共5型)，以正虛證為主，兼夾標實證。正虛證5型為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陽陽兩虛，標實證5型為水氣、濕濁、濕熱、瘀血、風動，為慢性腎衰竭中醫辨證分型的規范化奠定了基礎。

4 慢性腎衰竭的中成藥治療

尿毒清顆粒由大黃、黃芪、桑白皮、何首烏、苦參、白術、茯苓等組成，具有通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀的功效，可用于治療慢性腎衰竭氮質血癥期和尿毒癥早期、中醫辨證屬脾虛濕濁證和脾虛血瘀證者。現代藥理研究表明其能降低肌酐、尿素氮水平，改善腎性貧血，對提高血鈣、降低血磷水平也有一定作用，從而改善腎功能，延緩透析時間。金水寶膠囊主要成分是發酵蟲草菌粉，功能為補益肺腎、秘精益氣，可用于治療慢性腎衰竭精氣不足、神疲乏力、腰膝酸軟者。腎衰寧膠囊是治療慢性腎功能衰竭的?？朴盟?，可益氣健脾、通腑降濁、補肝強腎。研究[15]表明，腎衰寧膠囊可明顯改善早中期慢性腎衰竭患者的臨床癥狀，調節腎臟血液循環，促進毒素排出，降低血清超敏C反應蛋白和同型半胱氨酸水平，緩解氧化應激和微炎癥狀態，發揮腎臟保護作用。海昆腎喜膠囊的主要成分為褐藻多糖硫酸酯，功能化濁排毒，可用于治療慢性腎功能衰竭代償、失代償期和尿毒癥早期濕濁癥者。藥效學實驗表明，本品能降低腎衰大鼠血清肌酐、尿素氮水平，增加腎衰大鼠血清白蛋白含量，改善腎衰大鼠腎組織形態的病理改變，對正常和水負荷大鼠有利尿作用，對麻醉犬腎血流量有增加作用。

5 慢性腎衰竭的單味藥治療

大黃被公認為通腑泄濁治療慢性腎衰竭最有效的藥物，很多中藥復方中均使用大黃。現代研究表明，大黃可降低腎小球的高灌注、高濾過狀態，抑制腎小球系膜細胞增生及成纖維細胞的增殖，減少蛋白質，從而抑制腎臟代償性肥大，而且能改善脂代謝紊亂。彭書磊等[16]使用健脾補腎降濁湯聯合大黃排毒湯灌腸對60例慢性腎衰竭進行分組研究，結果顯示大黃灌腸組療效明顯優于對照組。

黃芪的有效成分為黃芪皂苷、黃芪多糖、異黃酮等，能明顯提高細胞免疫和體液免疫功能，增加機體抵抗力和網狀內皮系統的吞噬功能，改善腎臟的血流動力學，減少尿蛋白排泄量，有效抑制并減輕腎小球的基底膜增厚，降低血肌酐水平和自由基產生[17]。李英[18]采用黃芪注射液聯合穴位注射治療慢性腎衰竭86例，結果表明其能降低血肌酐和尿素氮，說明黃芪能改善腎血流，擴張血管，降低血壓，同時增強造血系統功能，增強細胞生理代謝水平，延緩腎功能進展。

丹參具有活血化瘀、調經止痛、養血安神的功效。實驗研究[19]提示丹參的腎臟保護作用機制包括拮抗腫瘤壞死因子-β1(TGF-β1)的致纖維化作用而改善大鼠腎臟纖維化程度，抑制促炎因子釋放和氧化應激反應，降低全血黏度、血漿黏度和纖維蛋白原以改善血液流變學異常，抑制腎小管上皮細胞的間質轉化以及改善腸道菌群多樣性等。

冬蟲夏草及其人工發酵菌絲中含有豐富的游離氨基酸、核苷和微量元素等。實驗表明其可升高血漿總蛋白及白蛋白，同時可以減輕腎小球系膜區基質堆積，減輕毛細血管基底膜增厚，降低血肌酐和尿素氮水平，改善腎功能，減輕殘余腎單位代償性肥大，延緩腎小球硬化，減輕腎組織病理損害程度。衛向月等[20]使用阿魏酸鈉聯合冬蟲夏草治療慢性腎衰竭48例，療效明顯，能有效改善腎功能。

6 慢性腎衰竭的多途徑治療

近年來，慢性腎衰竭的中醫藥治療理念不斷創新，治療手段日趨多樣化。李志祥等[21]運用益腎通腑泄濁灌腸方(生大黃、蒲公英、六月雪、生牡蠣、生槐米、熟附子)保留灌腸治療脾腎虧虛、濕濁瘀阻型慢性腎衰竭20例，總有效率為95%。阮維遵運用補腎健脾泄濁方聯合復方大黃灌腸液保留灌腸治療脾腎氣虛、濕熱內蘊慢性腎衰竭40例, 1次/d, 連續治療4周，結果顯示能明顯改善患者主觀癥狀，改善血清肌酐(SCr)、胱抑素C(CysC)、血β2-微球蛋白(β2-MG)等指標水平。葉釗使用自制中藥丸劑(黃芪、杜仲、續斷、生大黃、當歸、益母草、車前子、生牡蠣、淡附子、炒枳殼)外敷雙腎俞穴、神闕穴治療慢性腎衰竭40例, 1次/d, 1周休息1 d, 4周為1個療程，共3個療程，總有效率高達92.5%。巴元明等[22]運用保腎巴布劑穴位貼敷命門及雙側腎俞、復溜穴，隔日貼敷1次, 6～8 h/次，療程為2個月，治療腎虛型慢性腎衰竭30例，結果顯示能明顯改善慢性腎衰竭患者腎功能和臨床癥狀，總有效率高達92.5%。張春麗等應用尿毒清顆?？诜浜现兴?大黃、黃芪、丹參、何首烏、白花蛇舌草、冰片)穴位貼敷腎俞、氣海、水分、三陰交治療慢性腎衰竭20例, 2次/d, 4 h/次，連續治療14 d, 結果顯示能延緩腎功能進展，改善微炎癥狀態。錢少兵[23]運用扶正化降湯聯合中藥(生附子、沉香、川芎、冰片)穴位外敷腎俞、神闕治療慢性腎衰竭3～4期40例, 1次/d, 2 h/次，連續治療15 d, 總有效率92.5%。胡晚君等[24]使用中藥(生大黃、蒲公英、附子、生龍骨、生牡蠣)保留灌腸聯合中藥(黃芪、杜仲、川斷、生大黃、當歸、益母草、車前子、生牡蠣、淡附子、炒枳殼)穴位敷貼雙側腎俞、神闕治療慢性腎衰竭3～4期56例，灌腸和穴位敷貼均是1次/d, 8周為1個療程，共3個療程，總有效率83.92%。劉睿等運用健脾益氣清利化瘀方內服結合中藥灌腸、腎俞穴艾灸治療脾腎氣虛夾瘀證慢性腎衰竭1～3期40例，結果顯示顯效4例，有效22例，穩定7例。張雪琴[25]對近年來的慢性腎衰竭中醫外治法總結為中藥直腸滴入療法、中藥藥浴、中藥熏洗、中藥穴位貼敷、穴位注射、針刺、灸法、中藥離子導入、耳豆壓穴、臍療、中藥足浴等10種行之有效的方法。