中西醫結合治療慢性硬膜下血腫的研究進展

楊永鋒，王凱，馬思田，王歡，趙曉平，范小璇，秦曉雅，萬力源

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）指創傷或機體自身原因造成顱內持續出血、血液集聚在硬腦膜下腔至少3周而導致的臨床綜合征，是神經外科常見疾病之一［1］。研究表明，CSDH約占所有顱內血腫的10%、硬膜下血腫的25%［2］，以老年人群高發［3-5］，其主要臨床表現為慢性顱內壓增高，少數患者伴有偏癱、失語及癲癇發作等。近年來，隨著人口老齡化進程加劇及人均壽命延長，CSDH患者數量逐漸增多［6］。中醫學無CSDH的說法，根據其病因、病機可歸于“中風（出血性）”“大厥”“頭痛”“眩暈”“血癥”等范濤。中西醫結合治療CSDH在降低復發率、提高患者生活質量及減輕患者經濟負擔等方面具有一定優勢，有望成為今后臨床研究的重點。本文對中西醫結合治療CSDH進行了綜述，以期為進一步提高CSDH臨床治療效果提供參考。

1 CSDH的發病機制

1.1 西醫學 1857年VIRCHOW［7］最早指出CSDH以炎性滲出或出血為特征，1991年DRAPKIN［8］指出絕大多數CSDH由急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASDH）轉化而來，之后部分學者提出橋靜脈破裂、滲血、滲透壓改變、血腫包膜再出血等學說［9-10］，但由于上述理論或學說很難確切地解釋CSDH的病理生理機制，因此均未得到臨床驗證及認可。近年來，隨著現代影像學及分子生物學研究迅速發展，大多數學者認為血腫腔內局部炎性反應、血腫外膜新生血管形成、局部纖溶亢進是CSDH的主要發病機制［11-12］。此外，王東等［13］研究認為，濫用抗凝藥物、創傷性腦脊液漏所致低顱內壓、創傷性硬膜下積液等也是導致CSDH的不可忽略的重要原因。目前，70%以上的學者認同“血腫外膜血管形成、再出血假說”［14］：CSDH包膜由內、外兩層膜組成，但由于內、外膜表面新生血管內徑寬、內皮細胞層薄弱、基膜不完整且缺乏外膜及平滑肌細胞、新生血管結構不完整而易導致反復出血并使血液蓄積于血腫腔［15］；此外，外膜反復破裂、出血及再生成過程中血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）在血腫腔內高表達，其中VEGF可在促進血管生成過程中增加血管通透性［16-17］。多數學者認為CSDH復發與患者年齡、血腫密度、炎性反應、包膜血管生成、纖溶亢進、手術操作等密切相關［18］。鑒于人口老齡化進程不斷加劇及CSDH患者數量逐漸增多，因此，如何更有效地治療或防止CSDH復發成為臨床亟待解決的問題之一。

1.2 中醫學 CSDH病位在腦［19］。《素問·調經論》中有云：“孫絡外溢，則有留血”；《靈樞·賊風》中有云：“若有所墜墮，惡血留內而不去”；巢元方在《諸病源候論》第一卷第十三篇偏枯候中有言：“風偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風濕，風濕客于半身，在分腠之間，使血氣凝，不能潤養，久不瘥，真氣去，邪氣獨留，則成偏枯”，認為中風病由氣血偏虛、外感風濕所致；李東垣在《醫學發明 》中有言：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也……凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾”；朱丹溪在《丹溪心法》中有言：“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血。或屬虛，挾火（一作痰）與溫，又須分氣虛血虛。半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀（一作血少），在右屬痰有熱，并氣虛”；張景岳在《景岳全書》中有言：“人年四十而陰氣自半，正以陰虛為言也。夫人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危矣 。所謂根本者，即真陰也 ”；李中梓在《醫宗必讀》中提出“火中、虛中、濕中、 寒中、暑中、氣中、食中、惡中”的說法，腦血管病可歸屬于“火中”“虛中”；張士驤在《 雪雅堂醫案》中提出“血沖腦氣筋”學說；張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出“腦貧血”理論，采用建瓴湯或鎮肝熄風湯進行治療，并指出“脈象平和，毫無弦硬之意”為停藥指征。

綜上，古今醫家對CSDH病機的認識、論述各有所長，腦為“諸陽之會”“清靈之竅”，跌撲損傷、頭部暴力或外力沖擊導致氣滯血瘀、瘀阻腦竅而造成腦部氣血運行不暢，日久絡破血溢，氣血凝滯而形成瘀血，瘀血阻竅則致頭痛，瘀阻經絡則致偏癱；血瘀日久耗氣而致氣虛，進一步導致血行不暢、加重血瘀，二者互為因果，相互作用，最終導致腦內血腫（包囊），即CSDH屬本虛標實之證。

2 CSDH的治療

2.1 西醫治療

2.1.1 藥物治療 （1）激素：陳旭等［20］將53例CSDH患者隨機分為對照組（n=26）和實驗組（n=27），其中對照組患者行鉆孔引流術+術中沖洗+術后加大補液量治療，實驗組患者在鉆孔引流術基礎上給予激素治療，結果發現兩組患者治療總有效率間無統計學差異，但實驗組患者復發率、血凝塊溶解再出血發生率低于對照組，術后生活質量評分高于對照組，住院時間短于對照組。（2）他汀類藥物：WANG等［21］研究結果顯示，約95.7%的CSDH 患者經他汀類藥物治療后血腫體積、神經功能缺損程度及生活依賴性得到明顯改善，血腫逐漸溶解，其中2例格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＞9分、血腫量介于15～89 ml的復發性CSDH患者術前單獨采用阿托伐他汀治療，3個月后患者血腫完全消失，證實他汀類藥物對原發性及復發性CSDH均有效，分析其作用機制與阿托伐他汀可減輕炎癥、影響血管生成（低劑量促進血管生成，高劑量抑制血管生成）等有關。（3）止血藥物：目前，CSDH治療過程中使用止血藥物仍存在爭議，但多數學者認為合理、適當地應用合適的止血藥物可有效防止血腫進一步擴大。

2.1.2 手術治療 對于結合臨床表現及影像學檢查具備手術指征或病情危重或經保守治療無效并有誘發腦疝可能的CSDH患者，應及時進行手術治療。CSDH的手術方式主要包括鉆孔引流術、內窺鏡輔助鉆孔引流術及開顱血腫清除術。

2.1.2.1 鉆孔引流術 鉆孔引流術主要適用于血腫體積小、液化較完全、范圍較局限且血腫密度較均勻、無新鮮出血或不能耐受開顱手術的CSDH患者，具有創口小等優勢［22］，是臨床治療CSDH及其復發的首選手術方式。研究表明，CSDH患者鉆孔引流術后復發率為11.7%～12.1%，病死率為2.7%～3.7%［23］，整體治療效果較好［24］。CSDH患者行鉆孔引流術的常見并發癥包括腦組織損傷、顱內感染、顱內出血、血腫引流不暢、腦脊液漏、張力性氣顱、癲癇、意識障礙等［25］。目前，CSDH患者鉆孔引流術后是否進行引流仍存在爭議［26］。TOKMAK等［27］研究發現，術后殘留纖維蛋白降解產物（fibrin degradation products，FDP）是導致CSDH復發的重要原因，因此CSDH患者鉆孔引流術后應盡可能地將血腫液和血凝塊沖洗干凈，以降低術后復發率、減少并發癥的發生。

2.1.2.2 內窺鏡輔助鉆孔引流術 近年來，內窺鏡輔助鉆孔引流術治療CSDH備受青睞。羅明等［28］研究發現，神經內鏡輔助鉆孔引流術治療CSDH的復發率為3.6%（3/84）；阮航等［29］研究證實，對于伴有少許信號混雜的絮凍狀半液態或分割型的CSDH患者，采用纖維神經內鏡輔助鉆孔引流術進行治療具有明顯優勢；胡楊楊等［30］研究認為，內鏡可在直視下深入至血腫腔各個方向，克服了傳統手術及沖洗的盲目性，有利于徹底清除血腫，避免導管強行分離隔膜、牽拉腦皮質血管及橋靜脈而引發出血，提高手術安全性；但部分學者認為，內窺鏡輔助鉆孔引流術具有操作時間長、費用較昂貴等劣勢，且需要全身麻醉，患者術后清醒較慢，可增加顱內感染發生風險，高齡伴嚴重心、肺功能異常者耐受性較差［31］。

2.1.2.3 開顱血腫清除術 開顱血腫清除術主要適用于經CT檢查證實血腫有不同程度鈣化、部分血腫內有環形分隔或條索狀高密度帶、血腫包膜機化、伴有混雜密度及新鮮出血的CSDH患者［32］。馬清濤［33］研究證實，開顱血腫清除術是臨床治療CSDH的安全、有效的手術方式之一，且術后并發癥發生率、復發率均較低，有利于改善患者預后；朱煥春［34］研究認為，對于CSDH患者，開顱血腫清除術可徹底清除機化血腫并盡可能地切除增厚的內外包膜，但骨瓣開顱手術創傷較大、多數老年人多不能耐受，而小骨窗開顱血腫清除引流術具有沖洗徹底、殘留血腫可能性小、操作簡便、創傷小、效果好等優勢。

2.2 中西醫結合治療

2.2.1 常規西醫結合中藥治療 對于臨床表現不明顯并經顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查證實病變嚴重程度較輕、不具備手術指征或自身強烈要求采用非手術治療的CSDH患者，臨床多采用中藥聯合常規西醫治療。姜國勇等［35］將55例CSDH患者分為對照組23例和觀察組32例，其中對照組患者采用嚴密觀察病情、動態復查顱腦CT等常規西醫治療，觀察組患者在對照組基礎上采用血府逐瘀湯口服，連續治療2個月后觀察組患者治療總有效率高于對照組，血腫量小于對照組（P＜0.05）。王孝芳等［36］將47例CSDH患者分為對照組21例和觀察組26例，其中對照組患者采用補液、營養腦細胞、高壓氧等常規西醫治療，觀察組患者在對照組基礎上采用復元活湯口服，結果顯示觀察組患者治療有效率高于對照組（P＜0.05）。李軍等［37］對9例經顱腦CT檢查證實腦組織受壓不明顯、側腦室無狹窄及受壓、中線結構無移位的CSDH患者在脫水降顱內壓、止血、營養神經等常規西醫對癥治療基礎上采用中藥保守治療，其中≤70歲或體質較好者予以補陽還五湯加減治療，＞70歲或體質虛弱者予以歸脾湯加減治療，結果顯示該9例患者腦受壓癥狀基本改善、肌力恢復至Ⅳ級以上、顱內高壓癥狀及精神癥狀完全緩解，復查顱腦CT發現其血腫明顯減小，但受壓腦組織未能完全膨起。任德啟等［38］將66例慢性創傷性硬膜下血腫患者分為對照組32例和治療組34例，其中對照組患者采用常規西醫治療，治療組患者在對照組基礎上采用桂枝茯苓丸治療，治療4個療程（7 d為1個療程）后治療組患者治療有效率（91.18%）高于對照組（68.75%）（P＜0.01），證實桂枝茯苓丸聯合常規西醫治療慢性創傷性硬膜下血腫療效確切。

2.2.2 外科手術結合中藥治療 高齡、飲酒、雙側血腫、服用抗凝藥物、術后血腫腔積氣、微創穿刺術未能徹底清除血腫腔內物質、血腫腔內抗凝藥物附著于新生毛細血管等可導致新生毛細血管血液不斷滲出并再次形成血腫，同時也是CSDH患者術后復發的重要原因［1，39-40］。吳云劍等［41］將40例行鉆孔引流術的CSDH患者分為對照組20例和觀察組20例，其中觀察組患者術后予以補陽還五湯治療，結果顯示觀察組患者臨床治愈率高于對照組，且術后第30、90天殘余血腫量百分比低于對照組（P＜0.05）。霍孜克等［42］將70例行鉆孔引流術并置管的CSDH患者分為對照組35例和觀察組35例，其中對照組患者予以基礎治療聯合常規西藥治療，觀察組患者在對照組基礎上予以活血醒腦湯治療，術后2個月觀察組患者總有效率及血腫清除率均高于對照組，硬膜下積液、繼發性顱內血腫發生率均低于對照組，證實鉆孔引流術后加用活血醒腦湯能有效提高CSDH患者血腫清除率、減少殘余血腫量、促進神經功能恢復、減少并發癥的發生等。

2.2.3 針灸治療 CSDH患者恢復期常會出現偏癱及肢體活動功能障礙，屬中醫學“痿癥”“中風”范疇。《針灸大成》中有云，“中風風邪入府，以致手足不遂：百會、耳前發際、肩髃、曲池、風市、足三里、絕骨；凡覺手足麻木，或疼痛良久，此風邪入腑之候，宜灸此七穴。病在左灸右，在右灸左，候風氣輕減為度”……“中風風邪入臟，以致氣塞涎壅，不語昏危；百會、大椎、風池、肩井、曲池、足三里、間使；凡覺心中潰亂，神思不怡，或手足頑麻，此風邪入臟之候，速灸此七穴，各五十七壯。如風勢略可，凡遇春、秋二時，常灸此七穴，以泄風氣；若素有風人，尤當注意”［43］。因此，針灸治療在CSDH恢復期具有不可替代的作用，但目前關于針灸治療CSDH恢復期的研究報道較少。

2.2.4 康復治療 CSDH致殘率較高，康復治療有利于提高CSDH患者恢復期生活質量，其中伴有患側肢體偏癱者可采用肌力訓練、物理療法、磁熱療法等；伴有失語者可采用構音、命名訓練等［44-45］。康復治療過程中根據中醫辨證論治原則為患者制定個體化康復治療策略有利于提高CSDH患者康復治療效果及生存質量。

3 小結與展望

CSDH是神經外科常見疾病之一，發病隱匿，有頭部創傷史的老年人應高度警惕CSDH［46］。目前，CSDH的發病機制尚未完全清楚，中醫、西醫均需進一步研究證實，而CSDH患者采用單純外科手術治療后復發率及顱內感染發生率較高，因此CSDH的中西醫結合治療有望成為未來臨床研究的重點，而確切、有效的中西醫結合治療方法對進一步提高CSDH患者臨床療效、減輕患者痛苦及經濟壓力、節約社會資源等具有重要意義。