乳腺癌原發灶、轉移灶腫瘤細胞及循環腫瘤細胞分子分型差異研究進展

張琳，萬方鑫，富澤龍，馮銳

(天津市中心婦產科醫院，天津 300100)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一[1]，我國乳腺癌發病率居女性腫瘤發病率首位[2]。有文獻[3]指出，乳腺癌的治療依賴于腫瘤的分子亞型，其中激素

受體陽性患者占60%以上。但不是所有乳腺癌患者內分泌治療都是有效的，原發灶與轉移灶之間分子分型出現差異[4,5]可能是乳腺癌治療失敗的原因之一。1869年Ashworth[6]發現癌癥患者血液中存在循環腫瘤細胞(CTC)，CTC是指存在于血液循環中的具有高活力、高轉移潛能的腫瘤細胞[7]。研究[8]認為，CTC可以預測腫瘤的進展及治療的效果。既然CTC被認為是腫瘤細胞在血液中的播散形式，那么CTC的分子分型與乳腺癌原發灶的分子分型一致嗎？能否利用CTC分子分型對遠處轉移灶分子分型作出預測呢？現將乳腺癌原發灶、乳腺癌轉移灶、及乳腺癌CTC分子分型差異做出兩兩比較，將根據差異所制定治療方案的相關研究簡單綜述。

1 乳腺癌原發灶、轉移灶、CTC之間的分子分型差異

1.1 乳腺癌原發灶與腋窩轉移灶之間的分子分型差異 在腋窩轉移灶中，同側腋窩轉移是腋窩轉移灶最常見的轉移部位[9]。這是由于腋窩淋巴結接受的是乳腺外側及中央的淋巴液，是乳腺的主要淋巴引流部位，所以，當腫瘤發展至一定程度時，最常見的轉移部位就是同側腋窩淋巴轉移。既然腋窩淋巴結為乳腺癌轉移比較常見的部位，那轉移的腋窩淋巴結的分子分型與原發灶有沒有區別呢？

Li等[10]的研究得出，并不能直接依靠原發灶的ER、PR和Her-2狀態推測腋窩淋巴結分子表達狀態。El Nemr Esmail等[11]收集了60例伴有同側腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者的資料，得出ER和PR在原發灶與腋窩淋巴結轉移灶的表達變化差異無統計學意義，Her-2表達變化差異有統計學意義。劉琪等[12]、趙海波等[13]分別也做了類似的研究，并且得出相似的結論。張靜等[14]得出，乳腺癌原發灶和淋巴結轉移灶ER、PR的表達一致。

通過分析上述研究，我們可以初步得出多數乳腺癌原發灶與腋窩轉移灶的ER、PR以及Her-2表達狀態有一定變化，但是這些變化不具有統計學差異。有部分學者認為：雖然這部分差異在絕大多數人的統計分析中均不具有統計學意義，但是這些不具有統計學意義的差異是否就是導致患者治療效果欠佳的原因呢？而且通過分析上述學者的具體數據，我們可以得出，原發灶腫瘤細胞與腋窩轉移灶的腫瘤細胞之間分子分型可以相互轉化，并且上述數據顯示無論是ER，還是PR，或者是Her-2，其轉化的結果是由陽轉陰的比例大于由陰轉陽的比例。

1.2 乳腺癌原發灶與遠處轉移灶之間的分子分型差異 正如前文所述，原發灶的腫瘤細胞分子分型與腋窩轉移灶的分子分型有一定的差異，那么原發灶與遠處轉移灶之間是否也存在相應的差異呢？答案是肯定的。有文獻指出，乳腺癌原發灶中可能有一小部分不同于大多數細胞的遺傳特征的轉運細胞，但是這些細胞不易檢測[15]。另一些關于原發灶與遠處轉移灶的分子分型差異研究顯示未見顯著性差異，而Idirisinghe等[16]的研究結果見到了統計學差異，并且研究者還指出，受體變化的不一致性更易出現在乳腺癌原發灶與遠處轉移灶之間。杜江等[17]在類似研究中觀察到，ER在乳腺癌原發灶以及轉移復發灶之間的表達存在差異。

從上述研究者的研究中，我們不難得出原發灶腫瘤細胞的分子分型情況與遠處轉移灶的分子分型情況還是具有很多差異的，上述研究中絕大部分都認為原發灶細胞與遠處轉移灶之間PR變異率較ER與Her-2要更加高一些，而且，研究者們普遍認為，需要同時對原發灶及轉移灶的腫瘤細胞做生物學分析，這對乳腺癌轉移患者的個體化治療尤為重要。范小超等[18]綜述了乳腺癌原發灶和轉移灶激素受體與Her-2表達差異及其影響因素，并最終得出腫瘤異質性、抗腫瘤治療、檢測方法等是影響分子分型差異的影響因素。

1.3 乳腺癌原發灶與CTC之間的分子分型差異 近年來，越來越多的人對CTC的生物學特性進行了研究，其中不乏有對CTC分子分型的測定并與其他位置腫瘤細胞(如原發灶)的分子分型進行比較，多數研究結果均顯示CTC分子分型與原發灶腫瘤細胞的分子分型有明顯差異。

Aktas等[19]評估了193份來自轉移性乳腺癌患者的血液樣本，所有樣本經處理后進行分子分型檢測，結果提示CTC的總檢出率為45%，其中ER陽性率為19%，PR陽性率為10%，Her-2陽性率為48%。與原發灶腫瘤相比，有77%的患者ER表達陽性在CTC中轉為陰性，有87% PR表達陽性患者中，CTC中PR未表達，原發灶與CTC相比，ER、PR表達狀態一致的僅41%(P=0.260)和45%(P=0.274)。所以Aktas等認為，盡管原發灶腫瘤細胞ER、PR陽性，但絕大多數的CTC細胞的ER、PR表達狀態都是陰性的。Onstenk等[20]篩選了62例轉移性乳腺癌患者，分析了腫瘤相關基因表達水平與原發灶的差異，并做了相關預后分析，得出原發灶與CTC之間的分子分型不一致經常發生。文獻[21]也得出類似結論，有50%的患者的CTC中Her-2狀態發生改變，CTC中ER狀態也發生改變。Guan等[22]也提到CTC也分為很多種亞型，但她得出的結果卻提示CTC的亞型與原發灶的表達狀態密切相關。并提出實時監測不同亞型的CTC的ER/PR狀態可用于指導晚期乳腺癌患者內分泌治療方案的選擇。

我們不難看出CTC細胞分子分型與原發灶相比，具有很大的異質性，故而很難從原發灶的分子分型來判斷CTC細胞的分子分型。

1.4 CTC與遠處轉移灶之間的分子分型差異 前文中提到CTC是存在于人外周血液循環的腫瘤細胞，而且不同的原發灶狀態，其血液中的CTC亞組也不同，原發灶與CTC的分子分型有差別，是不是意味著CTC的分子分型與遠處轉移灶的分子分型有相關性。

CTC與轉移灶的分子表型之間的比較相關文獻較少，Aktas等在評估了193份來自轉移性乳腺癌患者的血液樣本得出原發灶與CTC分子分型有差別后，分析了96位晚期乳腺癌患者的原發灶，轉移灶及CTC的分子分型情況[23]，得出CTC分子檢測中Her-2過表達對轉移灶的細胞分子狀態有預測作用。對組織樣本和CTC的ER、PR表達率的詳細分析可能為治療決定提供有用的信息。但研究[22]提到CTC分為上皮型、間質型、混合型三種亞型，CTC的亞型與原發灶的腫瘤細胞的ER、PR表達狀態密切相關。CTC的ER/PR狀態由高表達至低表達的變化趨勢也隨著原發灶ER、PR狀態不同而變化。

而針對原發灶與轉移灶之間的分子表型的差異已經有很多人做出了結果，絕大多數研究人員的結論都偏向于這兩點：1.原發灶與淋巴結轉移灶之間的分子分型有一定的差異，但差異不具有統計學意義；2.原發灶與遠處轉移灶之間的分子分型變異更大，尤其是PR的變化更大。所以筆者大膽推測，我們可以通過檢測CTC的分子類型來推測遠處轉移灶的分子類型。

2 根據腋窩轉移灶、CTC分子分型制定治療方案

2.1 根據腋窩轉移灶分子分型制定治療方案 有文獻記載內分泌治療的效果與乳腺癌細胞的激素受體(HR)表達水平成正相關。雌激素受體(ER)陽性患者內分泌治療有效率可達50%～60%，而激素受體陰性的患者內分泌治療的有效率僅5%～10%[24]。同時，可以根據患者腫瘤細胞Her-2基因表達情況，適時添加靶向治療。因此，在對患者進行個體化治療時，對患者腫瘤細胞進行HR及Her-2的檢測尤為重要。

動態觀察淋巴結的分子分型狀態，實時制定治療方案的報道已經出現過，而金梁斌等[25]補測激素受體陰性乳腺癌同期腋淋巴結轉移病灶ER和PR的表達情況，檢測同側腋窩淋巴結的分子分型，原發病灶陰性而腋淋巴結轉移病灶ER和/或PR陽性者在標準化療的基礎上補加內分泌治療，成功提高了患者的治療效果。鄭向欣等[26]研究了67例原發灶HR陰性而腋窩淋巴結HR陽性的患者，將其隨機分組。他們對原發灶HR陰性但腋窩淋巴結陽性的患者在原來化療的基礎上添加三苯氧胺治療，結果顯示添加三苯氧胺的患者的3、5年無病生存率及總生存率均明顯高于對照組，內分泌治療組患者5年累積無病生存和累積總生存效果也均明顯優于對照組，這充分說明，針對腋窩淋巴結轉移灶受體變更情況，進行治療方案的制定是有效的。

2.2 根據CTC分子分型制定治療方案 由于CTC的檢測需要抽取患者血液標本，而且，針對不同分期的腫瘤患者，外周血CTC計數也不一樣。CTC 檢測對于晚期乳腺癌骨轉移患者的敏感性較高[27]。有文獻[28]也報道，在原發灶分子分型不確定的前提下，CTC的相關檢測可以提供對靶向治療相關證據的機會。目前，對于通過檢測CTC的分子表型來改變治療策略的報道很少。通過分析治療前和治療后的外周血的CTC計數，得出該測試預測了病例的治療反應[29,30]。CTC的持久性與較短的整體生存率有顯著的相關性。上述文獻都得出相似展望：將來可以同時檢測原發灶與腋窩淋巴結轉移灶或者遠處轉移灶腫瘤細胞的分子表型，以此來更好的選擇和制定乳腺癌患者的個體化治療。

我們尚不能確定通過實時監測CTC的分子表型制定治療方案能夠對患者的治療起到正面的效應。所以，我們可以通過檢測CTC計數及腋窩淋巴結的腫瘤細胞的變化來制定患者個體化的治療方案。筆者認為，未來我們可以通過研究CTC的分子分型來預測遠處轉移灶的分子分型，并且通過其分子分型來制定患者的治療方案，獲得更好的治療效果。

綜上所述，乳腺癌原發灶、腋窩淋巴結轉移灶、遠處轉移灶、CTC之間分子分型存在一定的差異，目前這些這些差異主要體現在：①原發灶腫瘤細胞與腋窩轉移灶的腫瘤細胞之間分子分型基本一致，但也存在相互轉化的情況；②原發灶腫瘤細胞的分子分型情況與遠處轉移灶的分子分型情況具有很多差異，絕大部分研究支持原發灶細胞與遠處轉移灶之間PR變異率較ER與Her-2要更加高一些；③原發灶與CTC之間的分子分型不一致經常發生，并且通常表現為原發灶與轉移灶之間的ER、PR及Her-2由陽性轉為陰性；④CTC分子分型與遠處轉移灶之間較原發灶有更多的相似性，并且Her-2過表達對轉移灶的細胞分子狀態有預測作用。上述研究分子分型的比較僅僅停留在單純的兩兩之間做比較，而沒有通過將這三者聯合起來再作比較，若后續有更多的研究將ER、PR及Her-2作為一個整體進行分型，再作比較，上述差異的比較結果可能會發生更有意義的轉變。