從“腎”論治老年衰弱綜合征*

鮑曉敏，史 曉，沈 雁

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科(上海 200437)

腎乃先天之本，主宰機體藏精及發(fā)育生長，腎為五臟生成之源，腎精是否充盛決定機體衰老的發(fā)生。

1人口老齡化的流行病學隨著全球老齡化進程的加快，醫(yī)療服務和老年人日常照顧的社會負擔將日益嚴重。根據(jù)聯(lián)合國的人口統(tǒng)計資料，中國將在2024至2026年前后全面進入老齡化社會。有學者曾對106例60歲以上長者進行過衰弱評估[1]，發(fā)現(xiàn)無衰弱、衰弱前期以及衰弱癥老人的占比分別為24.5%、61.3%、14.2%，可見衰弱癥在老年人群中的發(fā)生率很高。面對老年人口的不斷增長，如何通過適當干預從而提高老年人的日常生活質(zhì)量和促進健康老齡化，是當今社會必須正視的嚴峻問題。

2老年衰弱的概述衰弱是指老年人在自我生活能力，神經(jīng)肌肉，胃腸道功能及免疫系統(tǒng)方面的生理儲備能力下降。老年衰弱綜合征是一種生物學的癥候，會因年齡增大、人體生理機能減退而造成包括跌倒、失眠、認知障礙、失禁、疼痛、失能等不良預后，甚至死亡[2-3]。老年人群的身心健康會被這些不良預后嚴重影響。通過進行衰弱干預，能夠減少不良事件發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量[4]。藉由老年人身體機能的評估可以建立衰弱癥的客觀評價指標[5]。針對老年衰弱的評測工具臨床有多種[6]，最簡便及常用的是Fried等學者提出的衰弱表型，包括5個方面：體重下降、握力減退、步速減慢、疲乏/缺乏耐力與活力、身體活動量低下，符合其中3項及以上即屬于衰弱。

近年來老年衰弱綜合征的診治已被部分先進國家列入了老年人失能預防的核心議題，給國內(nèi)老年醫(yī)學的研究帶來了新方向[7]。我國目前對于老年衰弱的防治基于多學科的干預模式，主要從營養(yǎng)、運動、生活方式、共病及多重用藥管理等方面進行[8-9]，提供個體化的治療。

3從“腎”論治衰弱的中西醫(yī)研究中醫(yī)對人體衰弱的認識源遠流長[10]，內(nèi)容極其豐富，古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)系統(tǒng)闡述了如何延緩老年衰弱。古人非常重視預防和固基，注重“治未病”的養(yǎng)生理念，體現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》中大量出現(xiàn)的補精、益氣類“不老延年”之藥物，亦非常重視人與大自然的和諧相應[11]，中醫(yī)認為，地球上所有生物都遵循自然規(guī)律“生、長、壯、老、已”，雖不可違背，然而，通過干預，可以延緩它的進程，未病先防，達到老而不衰、以享天年的目的。

在中醫(yī)認識衰弱的各種理論中，“腎虛致衰”理論最為突出。腎為先天之本、生命之源，腎藏精，腎維系和支配人體的所有生理功能，這是一種能夠自我調(diào)節(jié)及平衡自身的活動，從而抵御疾病。腎精不足，導致腎陰腎陽也會虛衰，無以化生腎氣，腎氣虧虛則五臟氣血津液生化乏源，各種衰弱病癥就會日益顯現(xiàn)，故歷代都把“護腎保精”做為改善衰弱的基本措施[12]。

古代中醫(yī)認為人體衰弱的一個重要標志是“天癸絕”，天癸即精血、陰精，古人認為腎虛導致精血虛衰。《素問·上古天真論》有云:“女子二七而天癸至，月事以時下，故有子；……女子七七，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也；……丈夫五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。這就是對人體衰老自然規(guī)律的闡述，強調(diào)了腎在衰老中的重要地位。隨著年齡增長，精血不斷衰耗，氣血陰陽臟腑經(jīng)絡逐步衰退，進而導致氣虛、神敗、形壞而老態(tài)從生[13]，最終發(fā)展為老年衰弱綜合征。

中醫(yī)認為，腎為先天之本，蘊育元陽和元陰。腎藏精，腎為精海，腎精的本質(zhì)是由父母的先天之精與后天水谷精華融合而形成的。腎精能夠化生為腎氣和腎陰腎陽，推動臟腑氣化，腎中精氣的盛衰控制著人體的生長及衰老。

歷代各家多認為人之生命根柢為腎，《中藏經(jīng)》有“腎者，精神之舍，性命之根”，《醫(yī)宗必讀》“上古圣人見腎為先天之本，故著之脈曰：人之有尺，猶樹之有根，枝葉雖枯藁，根本將自生”，《醫(yī)學正傳》云“其四臟之于腎，猶枝葉之出于根也”。中醫(yī)老年病學專家林水淼教授通過多年研究古代文獻發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家在抗衰老治療的藥物應用方面，主以補腎氣養(yǎng)精血，輔以益氣健脾、養(yǎng)心寧神，佐以活血祛風解毒，以達到精氣強盛、精血充盈、營衛(wèi)通調(diào)而冀卻老延年，從而得出了以腎精為本、還精固柢是抗衰延年大法的學術(shù)思想[14-15]。

90年代起沈自尹院士等從腎陽虛證的物質(zhì)基礎著手，發(fā)現(xiàn)腎陽虛涵蓋了神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡，提出了“衰老是生理性腎虛”的觀點[16]，之后繪制出基因調(diào)控路線譜，即腎虛證的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫、神經(jīng)-內(nèi)分泌-骨代謝兩大圖譜，采用以藥測證進一步觀察到腎虛證主要是由于基因網(wǎng)絡的功能低下，這一網(wǎng)絡主要由生長激素軸、性腺軸、免疫系統(tǒng)三方面所形成，而補腎藥能使T淋巴細胞的凋亡基因重塑平衡，全面逆轉(zhuǎn)腎虛證基因網(wǎng)絡的異常，延緩免疫抗衰老[12]。另外有學者研究發(fā)現(xiàn)[17]，Klotho(K1)基因是一種抗衰老基因，K1蛋白主要在腎表達，通過補腎可以調(diào)控K1蛋白表達及相關(guān)通路，從而延緩衰老。

4腎與五臟機體虛衰的聯(lián)系老年衰弱綜合征在歸因于機體退化之前，多存在可治療的次發(fā)病因，如高血壓、甲狀腺機能低下、骨質(zhì)疏松、糖尿病、貧血等，對其做出針對性的治療，可以延緩老年衰弱狀態(tài)的存在和發(fā)展。

腎主五臟，五行生克首重腎。肺腎兩臟金水相生，對水液代謝及呼吸運動有著調(diào)節(jié)作用。肺虛外感六淫，邪戀日久，窮必及腎，或腎虛失于攝納，水液氣化失司，上犯于肺，發(fā)為咳喘等癥。臨床根據(jù)辨證，予補腎藥物配合止咳平喘治療，對于老年咳喘癥情的改善事半功倍。

“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾陽根植于腎陽，《濟生方》中曰“腎氣若壯，丹田火盛，上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。腎虛則脾胃健運失司，濡養(yǎng)鼓動無力，中焦樞機不利，則見脘腹脹痛、嘔吐泄瀉等癥。許多老年人慢性脾胃病如便秘、厭食、飲食積滯等皆和腎虛有關(guān)。

腎藏精肝藏血，精血同源，水木相生。老年人常見的高血壓[18]、腦動脈硬化、腦梗等疾病的發(fā)生，從中醫(yī)角度而言多因腎虛精血不足，瘀血痰濁阻滯于脈絡，水不涵木，肝陽得不到充分涵養(yǎng)，亢逆于上，陽亢風動而致。治療上從腎論治，采用滋水涵木的方法，益腎平肝，確是有一定的療效。

老年衰弱狀態(tài)還表現(xiàn)為以下常見疾病。骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)稱為骨痿，概因腎藏精而主骨生髓，腎精充足則骨骼強健，老年人腎精虧虛，機體衰弱，腎虛髓消骨枯，骨髓化源不足，而致骨骼脆弱無力。臨床上多用補腎填精益髓為治法來治療老年骨質(zhì)疏松癥。而肌少癥[19]與骨質(zhì)疏松有協(xié)同影響的關(guān)系，亦屬于衰弱癥范疇，其發(fā)生機制主要是由于衰老而造成的骨骼肌退行性改變。老年認知功能障礙，病位在腦，病因主要是年邁體虛致氣血腎精耗損，“腦為髓之海”，腎精化髓通腦，腎精充盛則思維敏捷，精虧生髓不利則無以上充，神機失用，清竅失養(yǎng)，加之腎虛氣化不利致津液運化乏源，痰瘀互結(jié)上蒙清竅，日久則智能減退。老年人常見的小便失禁，中醫(yī)認為其與腎主水和腎藏精功能的減退有關(guān)，《諸病源候論》中提到“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”,腎虛下元虛冷，無法制約水液及固守精關(guān)，而見小便失禁。因此，諸癥溯源，皆源于腎精虧耗。

5中醫(yī)經(jīng)典理論傳承與應用--杞鹿健腎顆粒老年衰弱的發(fā)病基礎多為年老體虛、腎精虧虛，中醫(yī)治療多以補益腎精從而延緩機體的衰弱。杞鹿健腎顆粒始創(chuàng)于80年代，系岳陽醫(yī)院自制制劑，集合多位名老中醫(yī)的智慧結(jié)晶，目前在臨床應用于老年衰弱癥已取得了良好療效。在杞鹿健腎顆粒前期各項臨床研究中證實，該制劑能夠改善腎氣虛患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[20]；干預后能夠使陰陽兩虛型老年高血壓患者的血壓水平有降低趨勢[21]；對于下肢動脈粥樣硬化的老年患者，有降低最大斑塊面積和血脂的趨勢，并能改善其臨床癥狀。

杞鹿健腎顆粒中的君藥為枸杞子、鹿銜草，枸杞子歸肝腎二經(jīng)，性平味甘，以偏補腎陰為主；鹿銜草歸肝腎肺三經(jīng)，性溫味微甘，以補腎助陽、強壯筋骨為主；此二者合而為君藥，功在補益肝腎、滋陰溫陽、乙癸同補，共奏陰陽同補之效。臣藥為補骨脂，歸脾腎二經(jīng)，性溫味辛苦，能夠補腎助陽強腰、有助溫補命門之火，更有助于鹿銜草補陽之效。方中佐藥為黨參、當歸、黃芪三味，其中黨參歸脾肺二經(jīng)，性平味甘，能夠和胃生津、補中益氣；當歸歸肝心脾經(jīng)，性溫味甘辛，功在補血活血；黃芪亦歸脾肺二經(jīng)，性微溫味甘，有補氣升陽、益衛(wèi)固表之效；此三味藥既能佐助君臣，亦能益氣生津、養(yǎng)血活血，使其氣血共調(diào)，補而不滯，氣血生化有源、瘀血不得留存。組方中另配有芍藥，歸肝脾經(jīng)，性微寒味苦，有活血散瘀之功效，另因其微寒之性，可遏制方中補陽藥而使其無暴亢之患。本方名為杞鹿健腎，概因腎為補益之所重、腎陰腎陽為五臟陰陽之根本。

6小 結(jié)隨著人口的老齡化，老年衰弱的發(fā)生也呈日益增多的趨勢。針對老年衰弱綜合征的機理探究目前尚未完全成熟。祖國中醫(yī)理論博大精深，年老腎精虧耗、臟腑虛衰是老年衰弱發(fā)生的主要機理。從整體論治出發(fā)，以腎為本，采用補腎填精益髓之法，保持精氣充沛旺盛，調(diào)和陰陽，在治療老年性疾病、延緩衰老、改善衰弱狀態(tài)等方面有著重要意義。