淺析標本根結、氣街四海理論在針灸臨床取穴與配伍中的應用

郭海媚,陳 波，陳澤林,郭 義

天津中醫(yī)藥大學(天津 301617)

臨床取穴和腧穴配伍是針灸應用的重要組成部分，早在《針灸精義》中就提到：“不知穴之配合，猶如癲馬亂跑，不獨不能治病，且有使病機變生他種危險之狀態(tài)。”腧穴配伍[1]是在中醫(yī)理論的指導下，以針灸選穴原則為基礎，結合臨床治療目的和腧穴主治特性，選擇兩個以上作用相同的腧穴進行配伍，目的是更好的發(fā)揮腧穴的協(xié)同增效作用，提高臨床治療效果，發(fā)揮腧穴作用的最大的效益。《黃帝內經》中提出的標本、根結、氣街、四海理論經過后代醫(yī)家的繼承應用，是指導針灸臨床取穴與配伍的理論基礎。本文著重闡述了標本根節(jié)、氣街四海理論與臨床取穴和腧穴配伍實踐之間的聯(lián)系，有助于從源頭上更好的理解臨床針刺取穴、配伍的原理和規(guī)律，重視理論與實踐的統(tǒng)一。

1標本根結理論在針灸臨床取穴與配穴中的應用

1.1 標本根結理論強調了遠端穴位的重要性 標本與根結都是基于十二經脈的循行,闡述了經脈中經氣向心性循行的規(guī)律。“標”與“結”、“本”與“結”位置相同或相近,兩組概念的含義相似。根者,本者,所指的部位在下、在四肢,都是經氣始生發(fā)之地,為經脈之氣的源頭所在;結者,標者,所指的部位在上、在頭胸腹部,都是經氣歸結之所。標本與根結理論都對經氣分布進行的描述，將二者結合起來互相參考補充,我們能得出以下結論：人體四肢與頭身之間存在密切聯(lián)系,四肢做為經氣的根與本在針刺臨床中占有重要地位[2]。另外，《靈樞·終始》云：“陽受氣于四末”說明四肢末端是衛(wèi)陽最旺盛的地方，有學者[2]認為根結標本理論再次強調了衛(wèi)陽的重要地位。在《子午流注針經·流注經絡圖說》中記載道:“凡刺之道,須衛(wèi)氣所在,然后迎隨,以明補瀉”，說明針刺取效的關鍵秘訣是找到衛(wèi)氣所在之處。衛(wèi)氣覆蓋于體表，范圍最廣，體表上的腠理、汗孔等都是機體衛(wèi)外的門戶，而門戶都具有關、闔、樞等構件，這些構件即是根結所在[3]。其次，表里的陰陽兩經亦相交于四末，四末乃經脈陰陽之氣交合之處，營衛(wèi)之氣通行之道。四肢肘膝以下本部和根部是十二經經氣交接流注的重要部位[4]。綜上所述，標本根結理論強調了四肢末端、經絡遠端穴位在臨床的重要性,突出了“經脈所過,主治所及”的思想[5]。

1.2 標本根結擴展了按經取穴的范疇 早在《素問·五臟生成》就提到：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆衛(wèi)氣之所留止，邪氣之所客也，針石緣而去之。”可見，影響針刺取穴定位的重要影響因素是衛(wèi)氣和邪氣留止的地方，根據標本根結理論對經脈中經氣遠近分布的規(guī)律的闡述，針灸臨床按經取穴主要有“近道取穴法”和“遠道取穴法”。

“近道取穴法”是指臨床根據病痛部位，在標取標、在本取本的選穴方法。如：《玉龍賦》云“頭風鼻淵,上星可用;耳聾腮腫,聽會偏高”，取位于頭部前發(fā)際正中上一寸的上星穴來治頭風頭通和鼻淵；《百癥賦》中記載“胸脅支滿何療，章門不用細尋”取位于側腹部第11肋游離端下的章門穴來治脅肋支滿等等。

第十版《針灸治療學》教材中將遠部取穴定義為選取距離病痛較遠部位的腧穴。有學者[6]結合自己臨床經驗認為標本根結理論的意義在于提示頭胸腹疾病可取四肢遠端的穴位。《針灸聚英》云:“頭面之疾針至陰”，就是在太陽經根于至陰穴,結于頭面的理論基礎上，循經遠取位于足趾的至陰穴來治頭面之疾;《靈樞注證發(fā)微》記載道“痛在頭頂者”取交信、“耳聾、目赤、頭痛”取中封，也是因為交信、中封分別為腎經、肝經本穴的緣故。再比如，大家耳熟能詳?shù)乃目傃ǜ琛岸歉谷锪?腰背委中求,頭項尋列缺,面口合谷收”其中也體現(xiàn)了從根結處取穴治療標結部病痛的思想。足陽明胃經循行經過肚腹部，治療時按經選穴常取標結部的腧穴梁丘、天樞等，足三里位于四肢根本部，是胃經之合穴、胃腑下合穴，是臟腑經絡氣血匯聚的地方。臨床治療肚腹有疾時，必然要在病變部位的選取適當穴位發(fā)揮近治作用，但更應重視循經遠取，一方面是遵循“以痛為腧，不痛用力”的原則，更具有操作性，能減少給患者帶來的不適感。另一方面是直接從經氣的起源和結聚處進行補瀉操作以調節(jié)遠道彌散的經氣，遠近配穴共同發(fā)揮治療作用。這就好比大禹治水，當下游洪水泛濫成海時，立刻就地治理固然重要，但卻很難一下子實現(xiàn)滄海桑田的轉換，只有先截住源頭才能迅速控制澇災進一步發(fā)展，同時再治理洪水主要集中的區(qū)域，這樣才能取得最后的成功。

1.3 標本根結理論是特定穴應用的理論基礎 《標幽賦》云：“氣速至而速效，氣遲至而不治。”提示針刺的關鍵在于調氣。十二經經氣循經在四肢肘膝以下根、本部交接[4]，而特定穴中的五腧穴、原穴、八脈交會穴、十二經的絡穴、郄穴、下合穴都在本部，對經氣調節(jié)有重要的作用。

十二經脈各有五腧穴，五腧穴在臨床的應用也十分廣泛。《九針十二原》中指出：“所出為井,所溜為榮,所注為輸,所行為經,所入為合”,而標本根結理論形容經脈的經氣匯聚于四末似泉水源頭而彌漫于頭面軀干似蜿蜒的江河,其對經氣流注規(guī)律的闡述,似可作為五輸理論的導源。

而所謂“合治內腑”,從標本根結理論出發(fā)來分析，由于手足陽經標部的位置都是在頭面,其經脈之氣并未直接作用于相應臟腑,而是“出足之三陽,上合于手”之故,如手陽明下合上巨虛,手少陽下合委陽，手太陽下合下巨虛，六腑的下合穴都位于下肢“本”部，是經脈經氣匯聚集中的部位，故針刺下合穴來調節(jié)六腑的經氣，治療六腑的疾病。因而我們可以把標本理論作為臨床運用下合取穴的理論依據[7]。

總之，根結理論強調四末部位的腧穴與標結部位腧穴的緊密聯(lián)系，奠定了四末部位穴位在臨床上的重要地位。要真正掌握臨床遠部取穴以及四肢胸腹部特定穴如五輸穴、下合穴的應用規(guī)律就必須理解標本根結理論。

1.4 標本根結為遠近配穴法奠定了理論基礎 《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，針刺重視“得氣”、“調氣”。標本是經氣集中和彌散的部位，標部有賴于本部的滋養(yǎng)。這就好比一棵大樹，樹干越粗越能集中輸送養(yǎng)分，枝干才能不斷向外舒展。樹干是枝干的后天基礎，同理標結部氣血的充滿也依賴于根本部的盛盈。標本根結理論為臨床遠近配穴法奠定了理論基礎。臨床用結標治結標，在根本治根本，這就是近取；在結標治根本，在本治標，則是遠取。近道取穴可調節(jié)局部經氣，遠道取穴以溝通機體上下經氣，調節(jié)全身機能。兩者搭配起來使用往往能夠取得良好的療效。遠近配穴是腧穴配伍的基本規(guī)律，適合于大部分病證[8]。

被譽為“嶺南針灸新學派”的“靳三針”運用于臨床治療各類疾病，效果顯著，深得眾多針灸人的推崇[9]。治療肩周病痛時選肩三針(肩前、肩中、肩后)作為主穴，再根據疼痛放射的具體部位來分經辨證，在遠端選相應之穴行導氣同精法，肩前疼配手背部的合谷穴；肩中疼痛配遠端的外關或中渚穴；肩后疼痛選手掌尺側的后溪穴[10]。再比如，腸三針(由關元、天樞、上巨虛3個穴組成)、胃三針(由中脘、內關、足三里組成)等也都滲透了遠近配穴的思想，強調了四肢根本部的穴位與標結部位穴位的配合應用。

2氣街四海理論在針灸臨床取穴與配穴中的應用

2.1 氣街四海理論強調了頭、胸、腹部穴位的重要意義 肢端為十二正經的根本,正經起于四肢末端的井穴,向心走行,相關經脈彼此聯(lián)結的部位就是氣街,其經氣在氣街中雙向運行。氣街理論重在闡述了經脈中氣血橫向轉輸、前后聯(lián)絡的規(guī)律，從橫向的角度詮釋了十二經脈、奇經八脈的聯(lián)系規(guī)律。同時也解釋了標本根結理論中經脈的標部和結部并不都是在本經循行的部位上[11]。其次，有學者[12]認為氣街是八會穴、俞募穴、下合穴等經穴與相關臟腑組織器官聯(lián)系的通道并且可以保證經脈之間的橫向聯(lián)系順暢通調。另外，四氣街在外邪侵襲等病理狀態(tài)時能作為經氣的應激通路打開[13-14]。因此臨床上常見截肢的患者，其全身的衛(wèi)氣營血依然能保持周而復始地流注循環(huán),所以基本生理功能依然能保持正常。簡單的說，氣街即為經脈之間經氣運行的共同多向通路，是聯(lián)系病變部位與刺激部位的直接的通路，能治療其局部和有關內臟的疾病[15-18]。

正經經氣起始于井穴,沿井、滎、輸、經、合運行,其經氣漸盛,最后如百川匯聚于四海；四海化生之經氣,又可循經絡而運行周身、通達肢端。故四海是關于經氣化生匯聚、雙向運行的理論[12]。

氣街主要是指頭、胸、腹、脛部經絡之氣運行的路徑。位于頭部的腦為髓海;位于胸部的膻中為氣海；位于上腹部的胃為水谷之海;位于下腹部的沖脈為十二經之海,又稱血海[19]。由此可見氣街四海的主要分布大致相同,共同強調了頭、胸、腹部的重要意義。氣街四海內外通達，共同構成一個統(tǒng)一的整體。

2.2 氣街四海奠定了按部取穴的理論依據 “氣街意指經脈之氣的共同通路，氣街中腧穴與體表內的臟腑器官直接相通，并前后呼應，是聯(lián)系臟腑器官的就近要穴。這些腧穴不僅能治療其局部和有關內臟的疾病，還能對全身產生重要影響[20];氣街理論立足于內外聯(lián)系通路，突出了頭、胸、腹等部位的重要意義，說明了腧穴近部作用原理，是臨床按部取穴的理論依據。臨床上胸腹內臟病變時常在胸、腹氣街四海處取特定穴，直接從經氣運行的通道處調節(jié)，更利于經氣恢復正常。中醫(yī)學傳統(tǒng)理論認為神志類疾病與五臟關系密切，在氣街理論的支持下臨床按部取穴首選腹氣街的穴位，圍繞著肝、脾、腎及六腑為中心，這些位于腹氣街的穴位能橫向貫通各臟腑所對應的腹部募穴和背部腧穴的作用,針刺腹氣街的穴位剛好能促使臟腑氣血通過腹氣街而直達于外,灌注于諸經[21]，臨床明顯的療效也反證了氣街理論不是空有虛名，是真實可參的。

2.3 氣街四海為俞募配穴奠定了理論基礎 《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“氣在胸者，止之膺與背俞；氣在腹者，止之背俞”。胸氣街和腹氣街的意義在于指明了內臟氣血通過氣街的橫向轉輸最后集中在體表的部位是胸腹和背腰，因此刺激胸腹、腰背的穴位能直接調節(jié)內臟氣血。現(xiàn)代臨床研究利用采用熒光雙標記法從形態(tài)學細胞水平揭示了胸腹氣街的現(xiàn)代生物學本質，也說明俞募穴與相應臟腑的特異性聯(lián)系途徑[22]。也有學者[12]認為氣街不僅是俞募穴與相關臟腑組織器官聯(lián)系的通道，同時又是邪氣聚結通行之地。因此當針灸同一臟腑的俞募穴時既可以通對臟腑經絡之氣進行疏導，又可以驅邪外出,從而達到治療臟腑病的作用[23]。綜上，可認為氣街理論揭示了人體內臟與胸、腹部之間內外、前后相應的規(guī)律，是“俞募配穴法”的理論基礎。

古今以來俞募配穴的臨床應用都十分廣泛，《素問·奇病論》記載道：“膽虛，氣上溢，而口為之苦，治之膽募、俞。”去膽的俞穴募穴配合治療膽虛氣逆，《標幽賦》記載：“豈不聞臟腑病，而求口、海、俞、募之微。”現(xiàn)代俞募配穴法依舊是治療相應的臟腑疾病如肺部疾病，慢性胃炎，更年期綜合征，消化道潰瘍等的主要手段[24]。

3小 結針刺治療疾病大都是通過刺激輸穴以疏通經氣、調整經絡平衡并恢復其調節(jié)人體臟腑氣血的正常功能。標本根節(jié)補充了同經經氣的匯聚分布規(guī)律，從縱向上闡述人體經絡腧穴上下對應關系，強調臨床按經取穴時要重視四肢末端腧穴、遠近配伍應用。氣街四海理論從橫向補充了各經之間、經脈與臟腑之間經氣的交匯關系。從整體觀的角度強調整體與局部的關系。重在提示臨床上應通過辯證后多經取穴、按部取穴。

若臨床只講究以病癥求穴位,而較少注意對針灸理論探討和闡述就必然會使穴位主治越來越繁雜,而醫(yī)生在學習記憶以及臨床實踐時,就會產生一種龐雜籠統(tǒng)、不知所措的感覺,也會大大削弱臨床選穴的針對性,最終會影響到疾病的治療效果。因此，理解掌握了標本根結、氣街四海理論對我們掌握針刺臨床的取穴、配伍意義重大。