胡國恒教授治療失眠病的思想體系*

田豐銘， 胡國恒

湖南中醫藥大學第一附屬醫院 (長沙410000)

胡國恒教授系湖南省名中醫，主任醫師，博士生導師，擅長治療內科常見病及疑難雜癥。他借鑒溫病治療中的衛氣營血理論所構建的思想體系來指導失眠疾病的治療，逐漸體悟出了獨特的見解，取得了豐碩的治療成果。

失眠，古時又稱不寐，是能夠嚴重影響人類身心健康的疾病。根據中國近年來調查資料顯示[1-3],失眠癥患病率為15.0%，古代醫學家的認識使不斷發展的，《內經》與《難經》指出失眠病是由營衛失調和腑氣受擾而致“胃不和則臥不安”；張仲景將本病分為外感和虛勞虛煩兩類；李中梓將失眠病因分為氣虛、陰虛、胃不和、水停、痰滯五大類[3]。失眠不僅能夠引起焦慮、抑郁的情志改變[4]，同時也是誘發冠心病、心律失常[5]、高血壓、腦卒中、糖尿病、高脂血癥和偏頭痛等疾病的重要危險因素。另外尚有研究表明[6]，在中國失眠與首次卒中患者死亡風險增加有關。因此，治療失眠病在心、腦、內分泌系統疾病的防治方面意義重大[7]。

胡國恒教授認為不寐分為新發不寐與久病不寐[8]。新發不寐多為實證，多因營衛不和或臟腑之氣偏亢，導致神不內守造成入睡困難、寐而時醒或多夢易擾。久病不寐多為虛證，多為臟腑精氣或陰血虧損，使神失所養，造成虛煩不眠。中醫認為失眠的總體病機為營衛失和，氣血不調而致五臟陰陽不調，神志失養。衛氣營血辨證為葉天士創立，胡國恒教授結合自身的臨床經驗，將失眠的病機演變分成營衛失交、氣分為病、血分失養，三個階段的病機變化是逐漸深入的。臨證時往往強調因人而異，審病機，察病因，辨其證。

1辨營衛氣血，察不寐之位

1.1 營衛失交 所謂營衛證即指因各種邪氣造成營、衛二氣的有余不足而致營衛失和，在未影響臟腑氣化及其氣血充盈的情況下所造成的失眠病證。

營衛二氣，同出于中焦運化之水谷精微，兩者伴而相隨，內外相貫，循于經脈內外。營衛失和是引發失眠的首要病機因素[9]：《靈樞·大惑論》中說：“衛氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑矣”，衛氣久出，營氣難獨內守，則臟腑神志難養，故見不寐；《靈樞·營衛生會》中又指出“營氣衰少而衛氣內伐”，可見“晝不精，夜不瞑”。明代張景岳歸納營衛失和的造成失眠的病機為 “一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳”，邪氣阻擾，衛氣奮起抗邪，難入陰分，則營衛失調；營氣衰少，衛氣屬陽而稍亢，入于陰分，則琴瑟難合。

在“由邪氣之擾”類失眠病中，致病邪氣范疇既有風寒六淫、溫熱之邪等外感邪氣，又有痰飲、火熱等內邪。因感邪輕淺，僅營衛交會受擾，臟腑未受所擾，則“通其道而去其邪”，而失眠在這類情況中常為它病中之兼癥，運用發表攻邪之劑，則此癥可除。仲景在《傷寒論》中運用梔子豉湯加減治療心中煩熱、不眠等類證，意在調泄有余之衛氣[10]。

“由營氣不足”類失眠病中，營衰而衛有余而致營衛失和。營氣所傷較輕者，多為過汗等傷津耗營所致，臟腑未病，可用桂枝湯。稍重者，如《傷寒論》中言：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。《靈樞·邪客》中言“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”，《靈樞·營衛生會》中又道：“營衛者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉”，營氣屬陰可化而為血，榮養臟腑，若營氣虧損較重，當按血分證論治。

1.2 氣分為病 各種病因使臟腑氣化失常，使臟氣腑氣失衡，而出現的失眠病證，分為氣分實證及氣分虛證，對應臟腑氣化太過與不及。

五臟所藏神志不同，臟氣受擾或亢或損，則精神不安，魂魄不寧，意志難和，故不得安臥。《素問·靈蘭秘典論》通過取類比象將臟腑對應“十二官”，腑為臟之使，并指出“凡此十二官者，不得相失也”，腑氣通降下行以傳化，六腑受擾，“道閉塞而不通，形乃大傷”，則人亦不得眠。如《素問·太陰陽明論》曰：“陽受之則入六腑……入六腑則身熱不時臥。”臟腑為內外病邪所擾，正邪交爭，氣化太過，臟腑偏亢，可見氣分實證。如《韓氏醫通》的交泰丸，重用黃連以制過亢心火。《外臺秘要·集驗方》中溫膽湯治療膽胃不和不寐，后世醫家加減運用治療失眠類證。若精氣稍損，臟腑氣稍衰而致不寐，可見氣分虛證。此類失眠多有驚恐、憂思臟氣耗傷而成，以仲景所治桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、《醫學心悟》中安神定志丸證及《醫方類聚·經驗秘方》中歸神丹類證為代表。

1.3 血分失養 各種病因導致臟腑有失陰血所養，而出現失眠的病證，此類失眠多為久病或津血營陰長期耗傷或血絡不通而引發。

《血證論》謂：“血虛則神不安……火擾其血則懊”。仲景所治酸棗仁湯證、黃連阿膠湯證，及《濟生方》中的歸脾湯主“解郁，脾陰虛”，均為血虛而臟腑失于所養，導致神志不寧，夜臥失和。血行不暢，經行瘀滯，或邪與血結，蓄留經絡臟腑，使“晝日明了．夜則譫語”，可見于仲景的小柴胡湯證、桃核承氣湯證等。血分證失眠的辨治繁復，病位較深，致病邪氣與病機常難明辨，因此需細察精詳。在治療上，血分為病之失眠，常要氣血同調，《溫病條辨》中道“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，同時在治法上言“上焦之血，責之肺氣，或心氣；中焦之血，責之胃氣，或脾氣；下焦之血，責之肝氣、腎氣、八脈之氣”，為血分失眠治療之總綱。

2辨營衛氣血，明不寐證治

2.1 營衛證 此類失眠病證中，病邪害人輕淺，未入臟腑，多為它病兼證。失眠癥表現多為心中煩熱，并見惡寒發熱，多汗或無汗等表證，舌象變化多不明顯，脈象多為實性或浮或澀等。治療上多用辛宣散邪行氣如：桂枝、葛根、首烏藤、淡豆豉等，配伍酸甘等味如：甘草、白芍、麥冬等養營柔衛，使邪去正安，營衛調和，失眠可除。此證病例常見，不再舉隅。

2.2 氣分證

2.2.1 臟腑氣化失常而致失眠證:若為氣分實證可表現失眠癥加上臟腑之氣偏亢如：心火炎上舌尖紅赤、肝膽氣郁心煩易怒等，或臟腑關系失常如：膽胃不和反酸厭食等所主功能異常的表現，舌質多或紅或暗，苔色、苔質改變，脈多弦、數、滑等實象。總結臟腑氣分實證用藥多以苦寒清熱如龍膽草、石膏等味，辛涼之品行氣通利如柴胡、通草、竹茹、淡竹葉等，配伍豁痰化濕如菖蒲、遠志、半夏等。

典型病例患者劉某，女，54歲，于2018年12月3日因“夜寐不安3月”來我處診，自訴3月前無明顯誘因出現入睡困難，伴見呼氣時自覺發熱，胃內有灼熱感，伴有呃逆、口干等癥象，平躺時自覺后背發熱，自服助眠類保健品，具體不詳。現癥見：患者入睡困難，睡眠時間1-2h/晚，晚間易醒，醒后不易復睡，白天午睡半小時，精神欠佳。有頭暈頭痛，腰部以下怕冷，腰以上發熱，夜間偶有潮熱汗出。納食尚可，伴有呃逆、反酸等癥狀，二便可。查體：舌尖紅，苔薄白，脈數。既往史：有高血壓病史，未服用降壓藥，門診測血壓BP:168/98 mmHg；有慢性胃炎病史；高脂血癥，發現脂肪肝15年；曾行“O”型腿糾正術。月經史：51歲絕經，絕經3年。處方烏龍安神湯加減：青龍齒30 g，石決明、珍珠母各20 g，首烏藤、牛膝、梔子仁、天冬、茯神、鉤藤、炒酸棗仁各15 g，黃芩、遠志、天麻各10 g，蓮子心6 g，黃連5 g，肉桂3 g。14劑，1d1劑，分兩次溫服。

二診：2018年12月17日，病史同前，失眠癥狀改善，原方去肉桂，加入桑寄生15 g，7劑，配合西藥行降壓治療，囑定期復診。

按：此患者就診時為不寐病氣分證，內經云“胃不和則臥不安”，長期陽明胃腑有郁熱，胃為陽土，子病及母，則上焦心火亦亢，擾神不安。土盛木侮，肝陽虛亢，下焦見寒。故治當清瀉陽明、少陰之火，同時鎮肝潛陽，引火入下，使相火得守，則臟腑之氣復平，上、下二焦相通。

2.2.2 氣分虛而致失眠證：若為氣分虛證則在失眠的基礎上有臟腑之氣虧虛的表現，多有默默欲哭、膽怯易驚、怵惕悲郁、神志不安等癥狀，舌質或淡胖或瘦小，苔質或厚滑，脈象多弱，脈體偏短。此類證常以補氣之藥如紅參、黃芪等為君，配以重鎮安神之品如青龍齒、煅牡蠣等。

典型病例陽某，男，64歲，于2018年5月27日以“睡眠障礙2月余”來我處診。患者于2月前無明顯誘因出現入睡困難，多夢易醒，睡眠質量欠佳。曾于他處門診服用中藥治療，未見明顯改善。現癥見：患者入睡尚可，但睡眠易醒，無多夢，每晚睡5～6 h，醒后感覺肘、踝關節脹。白天精神尚可，不伴頭暈頭痛，偶有胸悶、心慌，多飲，喜飲溫水，平素怕冷，飲食可，夜尿頻多，大便可。既往史：發現糖尿病3月，現服阿卡波糖；有高脂血癥病史，服辛伐他汀；曾有肺結核，現已治愈；否認高血壓病史，但測血壓偏高，BP:165/98 mmHg。查體：舌暗紅，苔薄白，脈弦數。輔助檢查：心電圖：正常心電圖；心臟彩超：①二尖瓣、三尖瓣輕度返流；②主動脈彈性減退；③左室順應性降低，收縮功能測值正常。處方烏龍安神湯加減：葛根30 g，黃芪、煅龍骨、陳皮各20 g，夜交藤、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、百合、劉寄奴、刺五加各15 g，炙甘草、川芎各10 g，紅參8 g，紅棗6粒。14劑，1d1劑，分兩次溫服。囑監測控制血糖，調攝飲食，按時復診。

二診：2018年7月8日，服藥后癥狀緩解，但停藥半月后癥狀反復。現癥見：每晚可睡6 h以上，白日下午稍感困乏，休息欠佳時巔頂脹感不適，無頭暈頭痛，近期感雙耳有阻塞感，大便調，夜尿3次。查體：舌暗紅，苔薄白，脈弦數。處方為原方基礎上加入煅牡蠣20 g，黃精15 g。20劑，1d1劑，分兩次溫服。囑按時復診，監控血糖基礎上，監測血壓。

三診：2018年10月28日，睡眠癥狀改善，精神轉佳，未見明顯不適。血糖控制可。改本院安神助眠膏方調理，囑不適隨診。

按：本案中患者有“平素畏冷，夜尿頻多，雙耳阻塞”等下元虧虛癥象，而寐中反復易醒，借用《醫述·不寐》中言：“夫人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神歸于腎舍也。心虛則神不能歸舍于腎，故不能成寐；腎虛則不能藏納心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。”故本案患者治當陪補腎之精氣，以使神志得藏則不寐可除。

2.3 血分證：此類失眠病證中為臟腑失于陰血濡養而成，故臨床表現上有血虛煩熱的表現，并對應相應臟腑功能改變，常伴有久病或重病的病史，舌質多淡嫩或苔少剝脫，脈多弱象。氣為血之帥，補血當先補氣，故常用補氣養血之品如當歸、黨參，配伍安臟解郁之品如合歡花、百合、玫瑰花等。

典型病例患者劉某，女，44歲，于2018年10月31日因“失眠半月余”，來我處診。半月前無明顯誘因出現失眠，整夜不能入睡，次日精神欠佳，頭昏頭痛，曾多次于當地醫院就診，診斷不明確，未予藥物治療。現癥見：難以入睡甚或徹夜不眠，次日精神欠佳，伴頭昏脹痛，時有心悸及上腹部刺痛，偶有四肢麻木與視物不清，納欠佳，大便干，小便可。既往有肝炎病史、冠心病史，否認慢性病史及食物、藥物過敏史。查體：舌絳紅，少苔，脈細數。BP:126/84 mmHg。輔助檢查：肝、膽、胰、脾彩超未見明顯異常；HBV-DNA：(+)；頸部CT：頸椎退變，C3/4～C5/6椎間盤后突。處方烏龍安神湯加減：青龍齒30 g，酸棗仁、柏子仁、煅牡蠣各20 g，沙參、麥冬、天冬、生地黃、玄參、茯神、合歡皮、百合、夜交藤各15 g，當歸、西洋參、桂枝、炙遠志、川芎各10 g，黃連3 g。14劑，1d1劑，分兩次溫服。囑定期復診。

二診：2018年11月28日，失眠癥狀好轉，每晚能睡6 h左右，仍有入睡困難，大便干結，數日一行，小便可。查體：舌絳紅，苔薄，脈細數。原方減桂枝5 g，加入牡丹皮15 g，蓮子心6 g。14劑，1d1劑，分兩次溫服。囑定期復診。

三診：2018年12月12日，已無特殊不適，大便改善，予藥15劑，鞏固療效。

按：從患者舌脈及頭昏、四肢麻木等癥象來看，血不能榮養臟腑、四肢百骸。故知病在血分，此時當以益氣養陰，補血行血，兼以清熱除煩，則病證可愈。

4討 論失眠的病證在臨床中頗為常見，胡國恒教授首次將失眠病的辨治分為營衛、氣、血的思路體系，來指導此類疾病的治療，為復雜的慢性頑固性失眠的治療提供了新的可行的理論道路。

胡國恒教授經過長期臨床實踐探索出治療氣分、血分失眠的驗方：烏龍安神湯，包括首烏藤、青龍齒、黃芪、當歸、百合、生地黃、炒酸棗仁、柏子仁、茯神、合歡花或合歡皮等十味藥物組成。本方著重于調衡臟腑，氣血同治。方中首烏藤為君藥，性味甘平，功擅養血安神，亦可行血通絡，使心、肝血絡通，而兩臟氣血得暢，則神魂可安；青龍齒味澀而性涼，偏于鎮驚安神，使虛陽得安，風木得定，則魂可靜，為臣藥。《內經》云：“二陽之病發心脾”，思慮無度，常傷心脾，黃芪為治療氣虛乏力之要藥，可益脾胃之氣，脾胃氣健則臟腑之氣可調。當歸補血行血，有健脾養心之功，使氣血得旺神志可安，為臣藥。酸棗仁具有養肝寧心的作用，柏子仁可養心安神，二者相伍安神定志之力尤強，共為佐藥。百合性寒味甘，入心、肺二經，養陰潤肺，清心安神，《日華子本草》謂：“安心，定膽，益志，養五臟”。生地黃“能涼心火之血熱，瀉脾土之濕熱，止鼻中之衄熱，除五心之煩熱”，與百合相配伍為仲景之百合地黃湯可治療心肺陰虛內熱，百脈失和而引起的神志恍惚等癥，意在養陰益營。《本草再新》謂茯神：“治心虛氣短，健脾利濕”，助黃芪有健脾益氣之功，亦為佐藥。合歡花可解郁安神行氣，為本方理氣解郁之要藥，伍首烏藤、當歸的行血通絡之力，使全身氣血暢達。諸藥合用，以收安神、靜魂、定魄、暢意之效。臨證運用此方，需明辨病機，察氣分、血分之異，方能得心應手，桴鼓相應。