中醫(yī)“筋”的解剖實質(zhì)探析*

李元浩,陳彥飛,秦偉凱,吳 林，趙 勇

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院(北京 100102)

筋的具體解剖內(nèi)容在古醫(yī)籍中未作明確解釋，而現(xiàn)代《中醫(yī)骨傷科學》[1]描述筋為四肢、軀干部的軟組織，具體包括皮膚、皮下組織、肌腱、筋膜、關節(jié)囊、韌帶、腱鞘等，所指內(nèi)容寬泛且不明確，其說法模棱兩可。而今肌肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織是很明確具體的解剖結(jié)構(gòu)，且肌肉還有骨骼肌、平滑肌、心肌之分，全部將其歸類于中醫(yī)的筋，容易使中醫(yī)初學者混淆相關概念，導致中醫(yī)對筋產(chǎn)生錯誤認識。為此，本文從相關論述探析中醫(yī)“筋”的解剖實質(zhì)。

1 從古醫(yī)籍論筋，分析筋為骨骼肌系統(tǒng)

《內(nèi)經(jīng)》中有許多論述“筋”的地方?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈罚骸啊耍I氣平均，筋骨勁強……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯……七八，肝氣衰，筋不能動……筋骨解墮，天癸盡矣?！?此處筋、骨并提應指筋與骨相關，“筋不能動”可知筋有運動功能，兩者結(jié)合則筋應為骨骼肌?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸坝袀诮?，縱，其若不容?！币鉃榻顐?，筋變得松緩，這種松緩的樣子似乎不能再使用。此處前兩句描述“煎厥、薄厥”，這里描述的是后遺癥。現(xiàn)代中醫(yī)認為煎厥、薄厥同西醫(yī)腦血管疾病相同，由其導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，使機體運動障礙，故而周麗等[2]認為此處的筋指神經(jīng)。但依當時的解剖水平不可能有醫(yī)家認識到神經(jīng)，況且腦血管疾病損傷神經(jīng)系統(tǒng)并沒有使神經(jīng)在形態(tài)上產(chǎn)生松緩。“是故謹和五味，骨正筋柔……長有天命。”“骨正筋柔”指骨骼端直無畸形，筋柔順，可曲可直。同樣因古代解剖沒有精細發(fā)展，筋不可能指韌帶、關節(jié)囊等內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，其可曲可直的特性在當時的條件下指骨骼肌更為合理?！端貑枴の迮K生成篇》：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”指出筋皆連接于關節(jié)。這與骨骼肌大多附著于關節(jié)附近相同。《素問·痿論篇》：“宗筋主束骨而利機關也?！贝颂幾诮钪傅氖侨碇睿鉃槿碇畹闹饕δ転槭`骨節(jié)以有利于關節(jié)靈活運動。骨骼肌貼縛于骨骼，肌肉兩端附著在關節(jié)周圍包繞骨骼、關節(jié)，此為“束骨”；骨骼肌收縮使四肢、關節(jié)產(chǎn)生運動，此為“利機關”?！端貑枴け哉撈罚骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”此處指出痹病在筋則筋屈曲不能伸直，屈曲伸直是骨骼肌的功能。從此可知脈為血管、肉、筋有差別，“皮”同皮膚組織，皆非筋之屬。《素問》“肝主筋，脾主肉；脾主身之肌肉”和《靈樞》“脾主肌”，可知“肌”和“肉”所指相同，但“筋”和“肉”具體所指確有差異。

《靈樞·經(jīng)脈》:“筋為剛”?！墩f文解字注》中釋“剛”為“引申凡有力曰剛”。因此“筋為剛”意為筋是能產(chǎn)生力量的物質(zhì)，而不是平常講的筋是剛強的物質(zhì)?！鹅`樞·論痛》：“人之骨強、筋弱、肉緩、皮膚厚者耐痛?！贝颂帯敖钊?、肉緩”也表明筋、肉不同物。《靈樞》中“筋”大多出現(xiàn)在十二經(jīng)筋的論述中，從其走行描述看與骨骼肌差別不大，但經(jīng)筋同筋所指是否完全相同還未可知。《內(nèi)經(jīng)》中描述“筋”的病理狀態(tài)的詞句如“筋縱、筋急、筋攣節(jié)痛、筋弛骨消、筋痿、筋痹”等，其所描之狀皆同現(xiàn)今骨骼肌的病理狀態(tài)相似甚或相同。

除了《內(nèi)經(jīng)》，其它古醫(yī)籍中的筋也有骨骼肌的意思?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》中《又治傷損方論》：“筋痿力乏，左癱右瘓，手足緩弱，諸般風損”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法/手法總論》：“或有筋縱而運動不甚自如”。筋痿則力乏，說明筋是產(chǎn)生力的物質(zhì)；筋縱則運動不自如，說明筋有運動功能；更表明了筋與力、運動的關系，根據(jù)現(xiàn)代解剖知識，筋即為骨骼肌系統(tǒng)，包括骨骼肌、滑膜囊、腱鞘。

2 “筋”解剖實質(zhì)從骨骼肌到平滑肌、心肌

早期西醫(yī)解剖學名詞的翻譯一定程度上受到中醫(yī)的影響[3]。例如《最新解剖生理衛(wèi)生學》[4]把筋分為橫紋筋、平滑筋和心臟之筋，但其筋肉系統(tǒng)的描述仍以骨骼肌為主，而平滑肌散在論述于各器官系統(tǒng)，把心肌稱為心臟之筋，且把血管、神經(jīng)、皮膚與筋區(qū)分開分別論述；并講“筋通稱為肉”，把肌細胞膜稱為肉膜，把細胞核稱為肉膜核；論及平滑筋時稱腸管、血管為筋性膜形組織；錯誤地把深感覺及復合感覺認為是由于骨骼肌的屈伸運動而產(chǎn)生，故稱之為筋覺。從“筋通稱為肉”及肉膜、肉膜核的觀點可見肉的內(nèi)涵包括筋。當時中國士子在翻譯時結(jié)合自己對中醫(yī)的認識和傳統(tǒng)文化中漢字的意義用筋表示肌肉，且同神經(jīng)、血管、軟骨、韌帶在解剖形態(tài)上明確區(qū)分開來,同時由于解剖術語的翻譯在當時相當混亂[5]，難免由于認知錯誤而有“筋覺”之說，這也許是現(xiàn)在的筋包含神經(jīng)之說的由來之一。此書中的筋確實是指肌肉，即中醫(yī)筋的解剖實質(zhì)在此時期擴大為包括骨骼肌、平滑肌和心肌的肌肉組織，無明確證據(jù)表明筋包含皮膚、皮下組織、韌帶、關節(jié)盤、軟骨等其它軟組織。

神經(jīng)與筋是兩類解剖實質(zhì)，在1943年出版的《解剖學》[6]中有明確表示，其認為筋肉麻痹是由于筋肉的興奮性質(zhì)減少或運動神經(jīng)發(fā)生障礙所致，可見當時中國學者或者中醫(yī)認為神經(jīng)與筋不是同類物質(zhì)，傳統(tǒng)文化中筋的意思并不能代表神經(jīng)的形態(tài)和生理特點。中醫(yī)一般認為這是神的作用，故用“神”字表其功能；神字在前，經(jīng)字在后也符合中國士子重功能的文化傳統(tǒng)。

神經(jīng)錯當作筋除上述“筋覺”之說外，更早期的有《醫(yī)學衷中參西錄》于《肢體疼痛門·脅疼》中“其疼劇時精神昏憒者，因肝經(jīng)之病原與神經(jīng)有涉也(肝主筋，腦髓神經(jīng)為灰白色之筋，是以肝經(jīng)之病與神經(jīng)有涉)”，此處張氏認為腦髓神經(jīng)為灰白色之筋得出肝藏疾病與神經(jīng)相關，即神經(jīng)是筋。張氏書中還有“腦氣筋”之說，但神經(jīng)當作筋的理據(jù)未見其于書中論述?！督?jīng)方實驗錄》大承氣湯證中“所謂肝者，筋者，即指神經(jīng)也”，也未見作者論述原委?！独礤壩摹づK腑》：“復參東醫(yī)之鑒……更采西醫(yī)之略(西國有《西醫(yī)論略》等書，其腦氣筋之說甚新……)?！薄澳X氣筋”出自合信編譯的《全體新論》、《西醫(yī)論略》，“氣筋”和“腦氣筋”是19世紀中晚期用來指神經(jīng)的最為常用的詞[7-8]。合信的書中把神經(jīng)翻譯作“氣筋”，概由于管嗣復、陳修堂受過傳統(tǒng)文化教育，于中醫(yī)有一定了解，筆述時在形式上作了本土化的轉(zhuǎn)換[9-10]。但這只是為了知識傳播的需要而創(chuàng)造的詞匯，并非神經(jīng)是筋的觀點。中西匯通醫(yī)家如唐容川和張錫純受此書影響，其著書立說時以肝經(jīng)同神經(jīng)的生理、病理相關或相似，就把神經(jīng)等同于筋，是以功能相關演繹中醫(yī)筋解剖概念，重于功能而略于解剖實體，導致現(xiàn)今部分學者認為筋的解剖實質(zhì)包括神經(jīng)。

《難經(jīng)正義》四十二難言胃之形態(tài)：“西醫(yī)言胃形紆曲如袋……其體三層，外層上下有血管四支分布，小支密纏于內(nèi)，因胃接血比他臟尤多，中層之肉，經(jīng)緯兩紋斜交，故能舒縮擁動，以勻轉(zhuǎn)食物，……胃體內(nèi)外有腦氣筋，及白節(jié)筋散布，故與百體相關應”。此處血管明顯同現(xiàn)今血管無異，“中層之肉”即為胃體平滑肌，另有腦氣筋、白節(jié)筋可能是胃體周圍的副交感神經(jīng)叢，但不能以此為依據(jù)就說神經(jīng)是筋，因為沒有理據(jù)說明為何把神經(jīng)稱之為筋。如果當時中醫(yī)界規(guī)定神經(jīng)的中醫(yī)名稱為腦氣筋，則另當別論，但至今找不到證據(jù)表明當時中醫(yī)界有解剖學名詞規(guī)范。

3 論廣義之筋錯訛

《中醫(yī)骨傷科學》[1]、《中醫(yī)筋傷學》[11]描述廣義之筋包括皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜、關節(jié)囊、韌帶、滑液囊、腱鞘、關節(jié)軟骨盤、椎間盤等軟組織。葉樹森等[12]認為筋的含義概括了除骨以外的皮肉、筋(筋膜、筋絡、筋腱)、脈等組織，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的肌肉、筋膜、韌帶、周圍神經(jīng)、血管、軟骨的統(tǒng)稱。楊得光等[13]認為中醫(yī)學“筋”的廣義范圍包括骨骼之外的所有軟組織，筋膜、關節(jié)囊、滑膜囊、周圍神經(jīng)、椎間盤、髓核、肌肉韌帶皆可稱為筋。龔利等[14]認為廣義的筋是指組織結(jié)構(gòu)，主要包括筋膜、關節(jié)囊、韌帶，有時還包括肌肉等軟組織，經(jīng)筋是筋這一具體結(jié)構(gòu)及其“束骨利關節(jié)”等功能的復合體，是人體的一大系統(tǒng)。上述關于筋的結(jié)論都模棱兩可，不甚明確，龔利等把宗筋等同于經(jīng)筋，概念混亂。沈宇平等[15]通過《說文》解釋“筋者，肉之力”，認為作為會意字的“筋”描述了生理意義，指出筋是肉性組織。作者只分析了肉字，沒有分析“之力”二字，只看到筋的生理形態(tài)，而忽略了筋的生理功能。方永剛等[16]認為膝關節(jié)滑膜在廣義上講屬于筋的范疇，更是錯誤的結(jié)論，濫用廣義概念。

關節(jié)囊在形態(tài)上束骨，滑膜是關節(jié)囊的內(nèi)層組織，其分泌的關節(jié)液潤滑關節(jié)減少關節(jié)活動時的摩擦。即使沒有關節(jié)液潤滑，關節(jié)也能在骨骼肌的屈伸下活動，只是少了滑液使軟骨更容易磨損罷了，其不是關節(jié)產(chǎn)生運動的必要和直接組織因素，怎么能稱其為有運動功能的筋？再者不能因其與關節(jié)運動間接相關就以廣義概念歸納為筋之屬，這樣推演則全身組織都可歸屬于筋。

《素問》中有“筋柔骨正”一說，“筋柔骨正、骨正筋柔”在中醫(yī)傷科屬于共識。那試問韌帶、關節(jié)囊、軟骨、關節(jié)軟骨盤、椎間盤的生理性質(zhì)柔和嗎？韌帶、關節(jié)囊包繞、附著在關節(jié)周圍(束骨)維持關節(jié)靜力穩(wěn)定、平衡，如何才能保持穩(wěn)定、平衡？拋開關節(jié)本體感覺神經(jīng)、肌肉等其它有穩(wěn)定作用的組織，單就韌帶、關節(jié)囊來講，根據(jù)力學觀點，只有骨骼受力平衡的時候才能穩(wěn)定，但韌帶、關節(jié)囊的纖維組織無收縮功能無法產(chǎn)生力，因此只有自身呈緊繃狀態(tài)產(chǎn)生一定的張力，才能維持關節(jié)的靜力穩(wěn)定，此種特性被稱為堅韌性而不是柔韌性,即韌帶、關節(jié)囊處于自然緊張狀態(tài)。無論膝關節(jié)處于任何體位，其內(nèi)外側(cè)副韌帶和交叉韌帶都要有部分保持其堅韌、緊張的性質(zhì)，即使松弛也不是完全的松弛。關節(jié)囊的緊張是局部的緊張，即膝關節(jié)伸直時后側(cè)緊張，屈曲時前側(cè)緊張。反觀全身組織只有肌肉可緊可松，可硬可柔。中醫(yī)筋攣、筋痿病證也證明筋的狀態(tài)有松緊、軟硬。假設關節(jié)囊、韌帶像靜息狀態(tài)的肌肉一樣柔軟，那關節(jié)的靜力穩(wěn)定又如何保持？

軟骨連接于長骨兩端，關節(jié)軟骨盤和椎間盤嵌于關節(jié)軟骨、軟骨終板之間，在分布形態(tài)上都不是束骨，利關節(jié)的作用和關節(jié)囊的滑膜相似，不是產(chǎn)生關節(jié)運動的必要和直接因素。關節(jié)軟骨盤和椎間盤很大程度上是維持穩(wěn)定作用的組織，而不是產(chǎn)生運動功能的組織。現(xiàn)代組織學表明軟骨有成骨的功能，卻沒有收縮運動的功能；關節(jié)軟骨盤、椎間盤及神經(jīng)也無收縮運動功能。因此，韌帶、關節(jié)囊、關節(jié)軟骨盤、椎間盤、軟骨、神經(jīng)都不是筋的解剖實體結(jié)構(gòu)。軟骨在西醫(yī)組織學中是結(jié)締組織的一種，因其可成骨，或可歸為中醫(yī)“骨”的范圍。

劉乃剛等[17]認為單純將筋理解為肌肉、肌腱等軟組織和將經(jīng)筋看作是神經(jīng)系統(tǒng)，都不能對經(jīng)筋內(nèi)容作出合理圓滿的解釋。顯然作者是把經(jīng)筋和筋當作同一種物質(zhì)來論述，且其文章前面把“宗筋主束骨利機關”的功能說成是經(jīng)筋的生理功能，概念混亂。經(jīng)筋和筋雖極為相關但兩者之間還是有差異，兩者各自的解剖實質(zhì)及如何相關是中醫(yī)需要解決的一個問題。秦玉革[18]從《說文》對“筋”字的解釋認為“肉之力”不等于能產(chǎn)生力量的肌肉及腱就是筋；健全的骨骼肌若失去神經(jīng)的支配，不但立即變成毫無力量的廢肉，而且由于失去神經(jīng)的營養(yǎng)將萎縮，與《內(nèi)經(jīng)》原文和解剖常識是根本不符合的。殊不知《說文》中“筋”字釋義除“肉之力”外，還有“從力從肉從竹。竹，物之多筋者。力，筋也?！钡倪M一步解釋；而且腱是肌肉的組成部分，腱不能產(chǎn)生力量，只能傳導力量。秦氏強行把現(xiàn)代解剖生理學認知代入內(nèi)經(jīng)時代下中醫(yī)的解剖、醫(yī)學認知，罔顧當時的社會歷史文化和發(fā)展條件進而認為與《內(nèi)經(jīng)》原文和解剖常識不符合。若“肉之力”不等于產(chǎn)生力量的肌肉的話，那這個力量是什么組織發(fā)出的，難道是神經(jīng)發(fā)出的？且其文末的表述顯然是把筋和經(jīng)筋等同起來，筋和經(jīng)筋是一回事嗎？《內(nèi)經(jīng)》時代的人體解剖活動歷史記載屈指可數(shù)，唯有宋康王的人體解剖活動、王莽誅殺解剖翟義及華佗外科手術的粗略記錄[3]，以當時的社會文化條件和僅有的幾次粗糙、大體的解剖活動，不太可能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)。況且當時的醫(yī)家、學者受“身體發(fā)膚，受之父母，不可毀損”的封建禮教束縛不太可能從事專門的精細解剖。即使是庖丁解牛也只是《莊子》中的寓言故事，歷史上此事無從考證。今之解剖學中，神經(jīng)無束骨之形態(tài)，雖是產(chǎn)生關節(jié)運動的必要組織因素但不是直接因素。若照秦玉革的邏輯推演，肌肉無血管供給血液、氧氣時，肌肉也會因失去營養(yǎng)而萎縮、壞死，且血液較神經(jīng)其營養(yǎng)肌肉的作用比神經(jīng)更多；氧氣又是由呼吸系統(tǒng)供給，無心臟泵血則血循環(huán)阻斷，肌肉更不能發(fā)揮功能，這些都是肌肉收縮的必要因素，但能因為它們有密切相關性就認為血管、血液、氧氣、呼吸系統(tǒng)、心臟都是筋嗎？顯然不能，這是以功能彼此相關而歸納演繹中醫(yī)“筋”的解剖實質(zhì)，是不正確的研究方法。

從以上各家觀點分析，絕大部分研究者都忽視了“宗筋主束骨而利關節(jié)”中的“而”字，卻不知“而”字在這里承上啟下，使束骨和利關節(jié)聯(lián)系起來成為一個事件的整體。束骨和利關節(jié)是一先一后的因果遞進關系，任何把兩者單獨分開比對現(xiàn)代解剖生理學分析的做法都是不正確的。

廣義之筋何以被提出來？筆者認為一是現(xiàn)代解剖學較古代更為精細和多樣化，從描述性解剖已發(fā)展到功能性解剖，中醫(yī)把新認識的與運動有關聯(lián)的組織歸屬于中醫(yī)的“筋”。但此關聯(lián)并非運動所需的必要而直接因素。二是在“筋骨并重”理念下，對傷科疾病的認識較古代更加全面，把影響疾病的韌帶、關節(jié)盤等其它組織因素全部用筋傷囊括;這是投機取巧、走捷徑的做法。三是現(xiàn)代傷科疾病多元化，退行性疾病中有些癥狀、體征以及發(fā)病機制不再限于大體解剖中的肌肉系統(tǒng)，關節(jié)、肌肉系統(tǒng)的輔助組織結(jié)構(gòu)病變在運動系統(tǒng)疾病過程中起著重要作用，因此把這些組織結(jié)構(gòu)看作是筋的一部分。運動系統(tǒng)中有太多組織結(jié)構(gòu)，不能因為“筋是肉性主動”，就把只要是和運動有關的組織結(jié)構(gòu)全部囊括進中醫(yī)“筋”解剖概念。

4 結(jié) 論

現(xiàn)代關于筋的研究中，同樣有人認為筋的解剖實質(zhì)為骨骼肌。如薛立功認為經(jīng)筋是對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結(jié)[19]。中醫(yī)學中的筋應指肌肉為筋，肌腱為盡筋，筋膜為膜筋，骨膜為束骨筋[20]?？梢娧κ险J為筋即是骨骼肌系統(tǒng)。“肝藏在體合筋”的現(xiàn)代生理解剖基礎即為骨骼?。还裴t(yī)籍中“筋”和“肉”不是一種組織結(jié)構(gòu)，“肉”應是現(xiàn)代解剖組織學里的脂肪?！案沃鹘睿⒅魅狻敝械摹敖睢?、“肉”組織分別指現(xiàn)代醫(yī)學的肌肉、脂肪。通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中有關筋的理論系統(tǒng)梳理、歸納后認為筋就是骨骼肌。

綜上所述，中醫(yī)筋的解剖實質(zhì)為肌肉系統(tǒng)，即骨骼肌系統(tǒng)、平滑肌系統(tǒng)和心肌系統(tǒng)。稱之為系統(tǒng)是由于這些組織的功能的發(fā)揮需要其附屬結(jié)構(gòu)的幫助，如滑囊、腱鞘、心肌瓣膜、深淺筋膜等。盡管中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍中筋的含義更多地是指有收縮功能的正常骨骼肌，但鑒于現(xiàn)今解剖學的發(fā)展，中醫(yī)解剖學也應與時俱進。參考田進文的研究內(nèi)容，把內(nèi)藏(非臟，藏意指內(nèi)部、藏象)平滑肌系統(tǒng)與外周骨骼肌系統(tǒng)以及心肌系統(tǒng)合稱為筋?！案闻K在體合筋”則指在體內(nèi)合平滑肌系統(tǒng)和心肌系統(tǒng)，在體外合骨骼肌系統(tǒng)，這樣中醫(yī)的“筋”概念就在解剖結(jié)構(gòu)和功能上真正統(tǒng)一了，更完整地體現(xiàn)出中醫(yī)整體觀。中醫(yī)筋應翻譯為“Jin”,因為“Gluten、tendons、sinews、muscle、soft tissue、reinforcement ”等英文單詞都不能完整地表述中醫(yī)筋概念的內(nèi)容。

首先，明晰中醫(yī)筋的解剖實質(zhì)是對中醫(yī)“肝主筋”理論尋找解剖結(jié)構(gòu)上的支持，達到結(jié)構(gòu)和功能相統(tǒng)一，規(guī)范中醫(yī)術語的正確使用。以后的研究應考慮如何用實驗來驗證筋同肌肉系統(tǒng)的同一性，且是否可以用實驗驗證等向前看的問題。其次，確定中醫(yī)筋的解剖實質(zhì)為肌肉系統(tǒng)，糾正了長期以來中醫(yī)對此問題的錯誤認識，指出廣義之筋的不合理之處；引出了古醫(yī)籍中“筋”和“肉”非指同一物質(zhì)，且“筋”同“經(jīng)筋”雖極為相關但仍有差異的觀點。

中醫(yī)筋的解剖實質(zhì)為肌肉系統(tǒng)，為臨床論治骨骼肌疾病、胃腸平滑肌動力障礙、泌尿系平滑肌動力障礙、循環(huán)系統(tǒng)平滑肌、心肌動力障礙以及呼吸系統(tǒng)平滑肌動力障礙提供了清晰明確的無爭論的理論支持，為肝郁的病理機制和肝主疏泄的生理功能提供了解剖結(jié)構(gòu)支持。由于明確了筋為肌肉系統(tǒng)，否定了廣義之筋關于軟骨、關節(jié)軟骨盤、椎間盤、韌帶、關節(jié)囊等是筋的說法，這些結(jié)構(gòu)在中醫(yī)解剖上的歸屬問題將是中醫(yī)人不得不考慮的問題。這些結(jié)構(gòu)是否必須要歸屬于中醫(yī)的某一藏腑？能不能歸屬？以什么特性作為參考來解決歸屬問題？若這個問題能解決，中醫(yī)理論肯定能向前發(fā)展。