尚品潔教授基于清熱溫中法運用清溫澀腸湯治療炎癥性腸病經驗總結

蘭聰穎，唐振豪，尚品潔

1.廣州中醫藥大學(廣州510405),2.湖南省岳陽市中醫院(岳陽414000)

炎癥性腸病(IBD)是一種以泄瀉、腹痛、便血等為主要癥狀的特發性腸道炎癥性疾病,包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病,以慢性、反復復發、病因不明為特征[1]。目前，認為環境、感染、免疫、遺傳因素相互影響、共同參與了炎癥性腸病的發病過程[2]。目前，炎癥性腸病治療的主要藥物是氨基水楊酸鹽、糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑等[3]，而上述治療方案具有副作用大、病情反復、價格高昂等特點。根據炎癥性腸病的臨床特點,中醫本病可歸為“腹痛”、“泄瀉”、“痢疾”、“腸風”“臟毒”[4]，尤以“久痢”為特點。大量臨床研究表明,中醫藥或者中西醫結合治療炎癥性腸病具有療效穩定、不易復發的特點[5-7]。

尚品潔教授是第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師, 享受國務院特殊津貼專家, 湖南省名中醫, 崇尚脾胃學說, 臨證首重脾胃, 擅長于運用中醫藥治療內科疑難雜癥。尚教授在辨治大量炎證性腸病患者過程中,思辨出其寒熱錯雜、虛實夾雜的病機特點,并獨創清溫澀腸湯于臨床中取得顯著療效。尚教授認為本病病因無論是飲食不節，情志所傷，還是藥物所致，都會導致脾胃受損，濕邪內生。濕邪因素體體質不同，或從寒化或從熱化，最終導致寒熱并存、寒熱互結、脾腎陽氣虛損，形成脾腎陽虛證。在此認識的基礎上，根據《丹溪心法》“痢有氣虛兼寒熱，有食積，有風邪，有熱有濕”的論述，總結出炎性腸病的基本病機為脾腎陽虛，腸道水濕蘊阻，夾濕，夾熱，夾寒，而現寒熱錯雜的病證。

1 辨炎癥性腸病之寒熱虛實

中醫認為本病多因外感時邪、飲食不節(潔)、情志內傷、素體脾腎不足所致,基本病理因素有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等[8]。飲食、作息嚴重不規律、生活工作壓力大是現代人的生活特點。長期飲食、勞倦、思慮過度等傷及脾胃,脾胃虛弱,清陽不升,運化失常則生飧瀉。《景岳全書》：“脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污、下降,而瀉作矣”。久泄不止,由中焦入下焦,由脾及腎,則致脾腎陽虛,泄瀉無度,病情趨向重篤。加之本病臨床多用激素及免疫抑制劑治療,生理劑量激素能達到“少火生氣”的作用,但病理劑量的激素常常產生“壯火食氣”的后果,耗傷氣陰,日久陰損及陽,陽氣生化不足,無所依附,形成陰陽俱虛之象[9]，故又加重陽虛癥狀。明代李中梓《醫宗必讀·痢疾》指出：“痢之為證,多本脾腎……在脾者病淺,在腎者病深……未有久痢而腎不損者”。尚教授認為,腹瀉反復發作為本病特點之一,久瀉化源不足,累及脾腎陽氣,故脾腎虛寒為貫穿本病全程的基本病機,也是決定疾病預后轉歸的重要因素。《丹溪心法》“痢有氣虛兼寒熱,有食積,有風邪,有熱有濕”。尚教授認為,在本病發展過程中,濕邪可因體質不同,而產生從寒化或者從熱化的不同趨勢，濕從寒化,則加重脾腎陽虛癥候。濕從熱化,則邪熱蘊積腸腑,氣血凝滯,傳導失司,脂膜血絡受損而從產生便血、腹痛等癥，且本病病位在腸道,大腸為“傳導之腑”,小腸為“受盛之腑”,腸腑發生病變,受盛化物不能,于曲腸盤旋之處易積滯痰飲濁毒,久積不化則易化熱，或因感受風熱之邪、飲食積滯郁而化熱、情志郁結不舒而化熱等,都將致正虛夾實,邪氣不易蠲除而洞泄不止,陽氣益傷。因此,尚教授認為炎癥性腸病本質上是以脾腎陽虛為基礎,伴有濕熱濁毒蘊結腸腑的一種臟虛腑實、寒熱錯雜、虛實夾雜的疾病。

2 治炎癥性腸病之寒溫并用,補瀉兼施

《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者,天地之道也……治病必求于本。”炎癥性腸病的“本”在于脾腎陽虛。脾腎為先后天之本,尚教授臨證時首重脾腎。無論素體陽虛新發病者,或本病遷延日久脾腎之陽受損者,治則都應以溫補脾腎陽氣為基礎。炎癥性腸病脾腎陽虛與泄瀉本是互為因果的惡性循環,若打破脾腎陽虛這一重要環節,中焦之氣健運,腎陽發揮正常蒸騰氣化作用,則水液得以正常輸布,無濕則不成瀉。《素問·評熱病論》有云：“正氣內存,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”。脾腎之氣充沛,先后天得以充養,正氣不虛則風寒濕邪難以侵犯，故不論是炎癥性腸病的發作期或穩定期,溫補中焦、補益脾腎是不可或缺的治則。在炎癥性腸病發病過程中,發作期多為正虛邪勝或正邪交爭,而在穩定期多為正虛邪戀為主。前者以濕熱濁毒蘊結腸腑主導,兼有脾腎陽虛；后者以虛為主,夾雜有濕熱之邪留戀不去。《靈樞·百病始生》“多熱則溏出麋,留而不去”。熱為陽邪,其性燔灼趨上,易生風動血,易致瘡瘍，熱邪停留腸腑,則腸腑潰爛不愈。而在濕熱交織之時,則熱勢愈加難退,從而使本病纏綿難愈，故以清熱利濕之法,雙管齊下,濕去熱孤,釜底抽薪,則腸腑得安。劉完素《素問·病機氣宜保命集》有云：“行血則便膿自愈,調氣則后重自除”。輔以調和氣血之法,可加速濕熱濁毒的消散。綜上,在扶正的基礎上,兼顧驅邪,邪去正安,疾病方愈。

3 清溫澀腸湯之組方思路

尚教授根據炎癥性腸病的特點,自擬了清熱溫中,健脾止瀉的清溫澀腸湯(黃芪、防風、炒白術、蒼術、仙鶴草、白頭翁、白芍、炮姜、制附子、烏梅炭、甘草),并結合臨床辨證加減運用。

3.1 少火助土,表里兼顧 清代名醫鄭欽安在《醫理真傳》中云:“余謂先后并補之方, 因附子之功在先天, 理中之功在后天也……非附子不能挽欲絕之真陽, 非姜、術不足以培中宮之氣。”尚教授取《三因極一病證方論》之附子理中湯溫中散寒,先后天并補,以炮姜溫中補虛助陽,制附子溫陽補腎,二者合用,少火生氣,溫補中焦脾土,振奮元陽,配合白術苦溫燥濕,健脾胃,溫分肉,溫補中焦,益氣生血和中；蒼術燥濕化濁,健脾和胃,開陽散郁,二者一散一補,一胃一脾,使中焦得健,脾胃納運如常,水濕得以運化。有學者通過實驗研究發現中藥溫陽法治療IBD能通過改善黏膜愈合、影響生化血清指標以及炎癥相關因子對炎癥性腸病起到深度緩解的作用[10]。肖福香等[11]運用附子理中湯治療60例脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎患者,研究組的治療總體有效率(96.7%)顯著高于對照組(83.3%)(P<0.05),為運用溫陽藥治療炎癥性腸病提供了現代醫學依據。

羅美《古今名醫方論》云：“邪之所湊,其氣必虛。故治風者,不患無以祛之,而患無以御之；不畏風之不去,而畏風之復來……”。炎癥性腸病反復不愈與正氣不足,外邪反復侵襲關系密切,故在健脾溫中,扶正固本的同時,應加強肌表御邪的能力。玉屏風散出自于元·朱震亨的 《丹溪心法》,有補肺益氣、固表止汗之效,臨床用于反復上呼吸道感染、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、腎小球腎炎、自汗等肺衛氣虛證。尚教授用玉屏風散益氣固表,減少因感受外邪而反復誘發加重的可能,以黃芪甘溫益氣,補三焦實衛,為玄府御風；防風辛能散肝,香能舒脾,風能勝濕,為理脾引經要藥。二者配伍,一則祛風固表,二則黃芪可升陽舉陷,防風能祛風勝濕,有助于止瀉,且黃芪得防風疏散之力而不戀邪,防風得黃芪之補而不過于散泄。如此表里兼顧,內和外安,則邪氣無處可侵。現代研究亦表明玉屏風散方中多糖成分對腸道黏膜免疫系統具有獨特的作用機制和方式,通過激活全身黏膜免疫系統,進而使呼吸道黏膜免疫增強,發揮防御作用[12]。

3.2 清溫并用,調和四方 脾腎陽虛與濕熱蘊結是炎癥性腸病的兩大特征。對于濕熱下迫腸道,壅滯氣機,便血下痢,痛瀉交做者,治當以清熱利濕為主。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“熱利下重者,白頭翁湯主之”,白頭翁苦寒入陽明血分,能清熱解毒,涼血止澼。《醫考方》云：“瀉責之脾,痛責之肝；肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉”。肝克脾,脾虛則肝亢,腹瀉多伴腹痛。取痛瀉要方之補脾柔肝、祛濕止痛止瀉之力，以酸寒之白芍養血柔肝,緩急止痛,為防久瀉滑脫不禁,氣隨泄去,配合仙鶴草、烏梅炭澀腸止瀉。仙鶴草苦澀性平,《滇南本草》載其主“日久赤白血痢”,不論寒熱虛實皆可用,尤以寒濕久痢最為對癥。烏梅味酸性平入大腸,能澀腸止瀉,專治久瀉久痢。最后以甘草清熱解毒,緩急止痛。同時,對伴有飲食傷胃者,多為實證或虛中挾實,可加用和降消導之品,如炒山楂、六神曲、炒麥芽等；濕熱偏重者,可酌情加馬齒莧、黃連、黃柏、秦皮等清熱利濕之品；便血嚴重者,可加地榆、槐花、荊芥炭、側柏炭等藥清熱收斂止血。急則治標,緩則之本,驅邪之時,不忘固護正氣,補益之中,兼顧清熱利濕,全方清溫并用,補瀉兼施,無虛虛實實之弊。譚朝暉等[13]應用白頭翁湯口服聯合灌腸的方法,治療了66例大腸濕熱證的潰瘍性結腸炎患者,經過4周的治療,治療組內鏡緩解率(51.4%)明顯高于對照組(25.8%)。孫顯軍[14]應用芍藥湯加減治療了129例潰瘍性結腸炎患者,結果顯示治療組的有效率85%明顯高于對照組60%。周策等[15]應用自擬真人養臟湯治療43例脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎患者,結果發現,治療后試驗組的有效率為 86.05%,明顯高于對照組的 70.45%。以上現代臨床研究分別證實了中醫藥對濕熱型及脾腎陽虛型炎癥性腸病的治療效果,為尚教授運用清熱溫中法炎癥性腸病提供了理論依據。

4 典型病案

鐘某,男,43歲,已婚,公務員。初診：2011年2月26日。腹痛、腹瀉反復發作10年余,復發3 d。患者有慢性結腸炎病史10年。稍有飲食、起居不慎則腹痛、腹瀉,大便達8-10次/d。曾服中西藥治療,雖偶有見效,但極易反復,平時嗜食膏梁厚味,體胖。刻診：腹痛、腹瀉稀水樣便,大便4-5次/d,帶白色黏液,伴畏寒、脘腹脹滿,口干,口苦,舌質淡絳,苔黃白相間,脈細滑。診斷：泄瀉。辨證：脾腎陽虛挾濕熱。治則：清利濕熱,兼以溫中。方藥：清溫澀腸湯加減。藥物：黃芪、仙鶴草、炒芡實各30 g,防風、蒼術各15 g,陳皮、法夏、厚樸、車前子、白芍各10 g, 黃連6 g,白頭翁20 g,烏梅炭、炮姜、甘草各6 g,7劑,每日1劑,分3次服。服藥后腹痛、腹脹大減,大便1-2次/d,基本成形,口干口苦消失,伴腰背酸脹,舌質淡,苔薄白,脈弦細。繼以溫陽補脾,清利濕熱治療,四診時病情穩定,痊愈。

按：本案患者病程較長,正伴中年,體胖,平時嗜食表梁厚味,雖有大便清稀,白色黏液,畏寒,脘腹脹滿,脈細滑等脾腎陽虛之征，但同時伴口干、口苦,舌質淡絳,舌苔黃白相間等濕從熱化,濕熱互結之象。炎證性腸病患者的關鍵是大便次數、性質的異常,病因為水濕蘊結腸道,但因人體稟賦不同,濕可從寒化,可從熱化,往往寒熱并見,虛實夾雜，故臨證時要詳察舌脈,辨別患者寒熱虛實的偏重。此患者脈象屬虛,舌象屬實,脾胃陽虛,但中上焦濕熱亦明顯,若濕熱不除,則脾升胃降和腸道分清別濁功能不得恢復,腹瀉難愈。尚教授用清溫澀腸湯,寒熱并用既可清濕熱以調寒熱之失衡,又可溫中以理氣機之失序。方中炮姜溫中補虛助陽,溫補中焦脾土,振奮元陽；黃芪、防風益氣固表；蒼術、陳皮、法夏燥濕化濁,健脾和胃；白頭翁、黃連清熱解毒；白芍養血柔肝,緩急止痛；厚樸燥濕理氣；仙鶴草、烏梅炭澀腸止瀉；芡實除濕止瀉；車前草清熱利濕；甘草清熱解毒,緩急止痛，全方清溫并用,補瀉兼施,故藥到癥除。

5 小 結

大凡臨床可見,有病性單一者,或寒或熱,或虛或實,必然易辨,易治,桴鼓相應。然而,臨證實情絕非如此簡約,寒熱并見于一身,虛實同現于一體,錯綜復雜。醫者必須園執活法,將寒熱并用,攻輔兼施融為一爐,方可去熱逐寒,陰陽平衡,藥到病除。尚教授研制的清溫澀腸湯之臨床多年而有效,至少對我們有兩點啟迪作用：一是中醫治病一定要遵循以病機為依據,以辨證為準繩的思辨原則,此示人規矩也：二是源于他堅持學習仲景制方心法的一點小悟,意在提醒后學要進而深求之。