逐瘀止崩法治療崩漏出血期研究進展*

王學梅，謝 萍

1.成都中醫藥大學(成都610072);2.成都中醫藥大學附屬醫院(成都610072)

《古今醫統大全·婦科心鏡》言:“婦女崩漏，最為大病。” 《婦人大全良方》曰：“五崩是婦人極重之患，療之最難。” 崩漏是以出血為主要表現的婦科急重病。急,表現為突然發作，來勢猛急，量多如崩；重,表現為陰血暴失，危及健康，因此崩漏出血期的治療一直是婦科領域研究的重點。崩漏出血期的治療不能見血止血，枉用收斂固澀藥，而應詳辨病因病機，選擇合適的塞流之法。瘀血在崩漏一病的發生、發展過程中起著非常重要的作用，逐瘀止崩法從瘀論治崩漏出血期，采用通因通用，祛除瘀血而達到塞流的目的，臨床上屢見良效，因此值得我們深入探討。

1 中醫學對瘀血致崩的認識

1.1 離經之血即是瘀血 《血證論·吐血》云:“平人之血，暢行脈絡，沖達肌膚，是謂循經，謂循其經常之道也”。《血證論》云:“吐衄便漏其血無不離經，然即是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，“離經之道，與好血不相合，是謂瘀血”。血液循行于脈絡之內或血室周期性溢瀉，乃是血循其常道，是血之生理狀態，稱為循經。當血液溢于脈絡之外或血室周期性溢瀉失常，乃是血不循其常道，是血之病理狀態，稱為離經。離經之血即使表現為清血、鮮血，但它和循經之血相比有著本質上的區別，離經之血的本質是瘀血[1]。崩漏乃是胞宮藏瀉失職，血室周期性溢瀉失常，是經血之病理狀態，稱為離經之血，屬于瘀血。崩漏無論是暴下不止還是淋漓不斷，均為離經之血，離經之血即是瘀血。

1.2 瘀血導致沖任失約，胞宮藏瀉失職 《臨證指南·調經》言:“經帶之疾，全屬沖任。”《諸病源候論·婦人雜病諸候》云:“崩中之狀，是傷損沖任之脈。沖任之脈皆起于胞內，為經絡之海，若勞傷者，以沖任之氣虛損，不能制其經脈，故血非時而下，淋漓不斷，謂之漏下也”。《諸病源候論》指出:“月經不調為沖任受傷，月水不通為沖任受寒，漏下乃沖任虛損。”由于婦科疾病的病機主要為沖任損傷，病變主要在沖任二脈，在多數情況下，不論外感、內傷、飲食勞倦、房事損傷或直接損傷沖任，或引起氣血失調，臟腑功能紊亂而致沖任損傷或不固均可導致婦科疾病，故經帶胎產諸病絕大部分均與沖任有關，沖任既是婦科生理重點，又是病變的總因[2]。

《普濟方·婦人諸疾門》指出:“即崩而淋漓不斷，血瘀于內也”。《黃帝內經》曰:“離經之血即為瘀血，瘀血不去，新血難安”。《備急千金要方》云:“瘀結占據血室，而致血不歸經”。《血證論·瘀血》中言:“失血何根，瘀血即其根也”。臨床上，多種因素可以導致瘀血產生，瘀血阻滯沖任，致使沖任損傷，失其固攝經血之職，導致經血不循常道。且瘀血占據血室，壅阻脈道，血不歸經，胞宮瘀阻，惡血不去，新血不生，胞宮藏瀉失職，而致崩漏發生[3]。因此，瘀血是導致崩漏沖任失約，胞宮藏瀉失職的主要病因。

1.3 瘀血導致崩漏反復發作 《諸病源候論》云:“內有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷”。《千金翼方》云:“瘀血占據血室，致血不歸經”[4]。《血證論》曰:“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機……血初離經，清血也，鮮血也，然既是離經之血，雖清血、鮮血亦是瘀血”。瘀血占據胞宮，脈絡不通，血不循經，新血不能歸經，而致血液外溢，造成新的出血，加重或繼發崩漏，從而形成惡性循環[5]。因此，瘀血既是崩漏一病的病因，又是崩漏一病的繼發病因，因果交織，從而導致陰道出血反復發作。正如葉天士所說“是沖任不能攝血……又有瘀血內阻，新血不能歸經而下者”，瘀血既是崩漏一病的病理產物又是繼發病因，貫穿該病的始終，使崩漏纏綿難愈、反復發作[6]。

2 崩漏出血期的治療

2.1 治以塞流 本病依據“急則治其標、緩則治其本”的原則，出血期治以塞流為主，辨證止血而治其標。許小鳳教授[7]將崩漏分為出血期和血止后。遵循急則治其標的原則，出血期治以塞流。冷少光等[8]認為塞流即止血，崩漏下血，理宜止血塞流為先。班秀文[9]認為：崩漏病人，暴下失血過多，生命危急之時，應首先塞流止血，酌加活血化瘀之品。李希昆[10]遵循“急則治其標”、“緩則治其本”的原則，選擇合適的時機；遵循“審因論治”的原則，選擇恰當的治法方藥。張琦[11]治崩漏主張出血時攝血調經。喻婷[12]教授認為塞流即是止血，用于暴崩之際，陰道大量出血，此時止血是當務之急，要防止氣隨血脫。朱秀芬等[13]臨證時，認為暴崩之際，止血是第一要務，此時應立即煎服生脈飲，同時配合針刺人中穴、百會穴、合谷穴。楊宗孟[14]指出:崩漏無論是表現為來勢急、出血量多的崩，還是來勢緩、出血量少、淋漓不斷的漏，均以失血為主，故止血是治療本病的當務之急，即“留得一分血，便是留得一分氣”。茅正義[15]治療青春期崩漏50例，出血階段，止血為主。尤昭玲[16]教授認為，出血期治療，止血為關鍵。

2.2 重視通因通用 瘀血致崩漏的出血期治療，以通為用，化瘀止血。朱小鳳等[17]從胞宮的生理特性、中西醫對崩漏的病因病機認識及治療方法角度出發，主張瘀血阻絡是本病的根本病機，提出“活血化瘀”是治療崩漏的根本大法。張慧珍等[18]把通因通用作為治療崩漏的基本方法，以通為用，化瘀止血，引血歸經，并且注重臨證審因論治。劉朝圣等[19]總結熊繼柏教授治療崩漏經驗，提出血瘀所致崩漏多由經、產后余血惡露未盡，以致成瘀，瘀滯沖任，血不歸經，發為崩漏，治宜活血祛瘀，固沖止血，可用加參生化湯，并加田七片(粉)，效果顯著。韓延華[20]認為崩漏以出血為主癥，其治療首要目的是止血，但若單用塞流止血之法，舊血不能被祛除，瘀血阻滯，新血不能歸經，因此通因通用法治療血瘀崩漏，故方中常用活血化瘀之品，以達到祛瘀塞流以止血之目的。郭霞珍[21]從現代醫學角度研究，認為活血化瘀藥物能通過激活纖溶酶原變成纖溶酶，從而使已凝固的纖維蛋白溶解，不僅能抗血栓形成，而且有促進子宮收縮，加速子宮內膜剝落的功效；臨床善用活血化瘀藥，效果顯著。賀豐杰等[22]選取鴉膽子、莪術、延胡索三味中藥做成凋膜止崩方，將藥膏注入宮腔，通過動物實驗證實，其能達到祛除子宮內膜，從而達到止血目的。郭志強[23]認為出血期止血應與活血相參。夏桂成[24]教授認為本病為血瘀證，雖不常伴有腹痛的癥狀，但其出血量或多，或夾有血塊，故治療上重視出血期活血化瘀。孫麗群[25]根據“通因通用”的原則，采用活血化瘀止血法。薛靜燕等[26]認為崩漏治療當以化瘀止血為主。張錫珍[27]用活血祛瘀法治療崩漏出血期，認為數崩、久崩者，多有瘀阻于沖任胞脈，采用活血化瘀法施以治療。

3 逐瘀止崩法治療崩漏出血期的立論依據

崩漏一病的治療，止血乃是當務之急，離經之血乃是瘀血，瘀血不去，新血難安，止血當以化瘀為法。凡出血性疾病，久之氣血兩虧，甚則陰竭陽脫之危癥，因此治療出血性疾病首當“塞流”——止血。離經之血即為瘀，經血愆期妄行，乃是瘀血。瘀血阻滯沖任，沖任統攝失職，血海蓄溢失常；瘀血阻滯胞宮，胞宮藏瀉失職，血室開闔失司，且胞中新血不得循常道，終致出血暴下不止或日久淋漓不止。止血當以化瘀為法，瘀血既去，經道順暢，胞中新血得安，血安則血止。

《黃帝內經》曰:“瘀血不去，新血難安。” 《本草綱目》論述：“能于血分化其血瘀”，《玉揪藥解》言：“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血……一切新血皆止”。《血證論·卷二瘀血》指出: “吐衄便漏，其血無不離經……然既有瘀血踞位，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以祛瘀為治血要法；既已成瘀，不論初走已久，總宜散血”、“凡血證總以祛瘀為要”，《婦人大全良方》提出:“大率治血崩譬如治痢，有積不先去之，徒服斷下藥，一時暫止，久則毒氣愈深，甚至危殆。因崩中更以藥澀住，轉見劇增。”《傅青主女科》指出崩漏“治法須行血以祛瘀”，否則“補不兼行則滯，塞不兼通則瘀，清不兼行則凝”。崩漏出血期，不能見血止血，枉用收澀劑，離經之血，雖為鮮血，亦是瘀血，治宜化瘀止崩，瘀血乃去，新血始生，新血得安，血方能止。對于瘀血致崩的出血期治療，我們應謹遵古人之訓，不能“見血止血”、片面強調“血見黑則止”而濫用收斂固澀止血之品以及大量炭劑，以免“姑息養奸”、“閉門留寇”，使瘀結更甚，而應臨證謹遵“化瘀生新”“通因通用”之法，瘀血得除，血自歸經，其血自止，于活血化瘀之中，行生新止崩之法。

4 逐瘀止血湯的研究

“逐瘀止血湯”為清代著名醫家傅山所創，收錄于其著作《傅青主女科·血崩》。方藥組成：生地一兩(酒炒)、大黃三錢、赤芍三錢、丹皮一錢、當歸尾五錢、枳殼五錢(炒)、龜板三錢(醋炙)、桃仁十粒(泡，炒，研)。功效：化瘀止血，主治：瘀血所致經血驟然暴下或淋漓不斷，色紫黑夾有血塊，小腹疼痛拒按，塊下則痛減，亦可癥見口干漱水不欲咽、肌膚甲錯、心煩胸悶等，舌質暗紅，可見瘀點、紫斑，脈沉澀或細弦。

傅氏在辨證方面以陰陽為綱，明辨瘀血之見證，認為瘀血阻滯胞宮，胞宮藏瀉失職，血室開闔失司，而致陰道長時間出血不止，治以逐瘀止崩。津血同源，長時間出血，致血虛津虧，津虧則陽氣偏亢，故見陰虛內熱之象,故逐瘀止血湯治以化瘀止血為主，兼以滋陰清熱為輔，方中酒地黃滋陰養血行血，龜板滋陰潛陽止血，丹皮涼血活血，三藥起到滋陰養血、涼血止血之效；當歸、桃仁、赤芍、丹皮起到活血化瘀之效，合大黃推陳出新，逐瘀如掃，止血如神；“氣為血帥、氣行則血行”，枳殼行氣，加入活血藥中，可助其行血之功，加入滋陰藥中，可防滋膩礙氣之弊，大黃合枳殼助行氣化滯，二藥均有通腑逐瘀之效，原用來通泄陽明胃腑、排出糟粕，此則用來通泄胞宮，排出瘀血。逐瘀止血湯為逐瘀止崩思想的代表方，方中的配伍、組方立意值得臨床醫家深入學習與挖掘。

5 逐瘀止崩法的臨床應用

瘀血致崩漏出血期治療，需通過四診合參，來判斷患者體內瘀滯的輕重，進而決定化瘀的力度。瘀滯較輕者，采用活血化瘀之法，以達到生新止崩的目的，常用逐瘀止血湯加減治療，方藥為：生蒲黃、炒五靈脂、三棱、莪術、酒地黃、丹皮、龜板、枳殼各10 g，制沒藥、血竭、熟軍各5 g，炮姜15 g；瘀滯嚴重者，采用破血逐瘀之法，以達到生新止崩的目的，常用三川湯合逐瘀止血湯加減治療，方藥為：川芎、川牛膝、川紅花、生蒲黃、三棱、莪術、酒地黃、丹皮、龜板、枳殼、炒五靈脂各10 g，益母草、炮姜各15 g，制沒藥、血竭、熟軍各5 g(三川湯是王成榮名老中醫的經驗方，逐瘀止血湯出自傅山的《傅青主女科》)。臨床上，根據患者病情的需要，可于上述方藥中靈活加減，血多者加生三七粉6 g化瘀止血，血色紅而量多者加炒地榆、茜草各15 g、焦梔子10 g，涼血止血，氣血虛兼有瘀滯者加黨參30 g、黃芪20 g、當歸10 g、白芍15 g、雞血藤20 g，調補氣血，化瘀生新。若腰酸肢軟，周身乏力加用杜仲、續斷各15 g益腎強腰。

總之，瘀血在崩漏一病的發生發展中扮演著重要角色，離經之血即是瘀血；瘀血導致沖任失約，胞宮藏瀉失職；瘀血導致崩漏反復發作，因此對于瘀血致崩出血期的治療，應重視通因通用，采用逐瘀止崩法祛除瘀血，從而達到塞流的目的。筆者希望通過對逐瘀止崩法的探討，為中醫藥治療崩漏出血期，提供更多可以借鑒的思路和方法。