侯俊明教授治療肝郁脾虛型乳痛癥經驗*

江 靜，肖 剛，田 博，李 晶，侯俊明

陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽712000)

乳痛癥在臨床上多以單側或者雙側的乳腺脹痛、刺痛為突出表現，以乳房外上象限多見，好發于中、青年女性，常與月經來潮息息相關。近年來，該病有逐漸年輕化的趨勢，發病患者也逐年增加，是乳腺門診常見疾病之一[1]。侯俊明教授耕耘杏林30余載，在中醫藥治療乳腺相關疾病方面具有獨特見解。通過臨床總結，發現臨床近年來多以肝郁脾虛型乳痛癥居多，筆者有幸拜師于門下，耳濡目染，收獲頗多，現將吾師治療肝郁脾虛型乳痛癥之經驗總結如下。

1 辨證分型，直指病機

乳痛癥是屬中醫“乳癖”、“經行乳房脹痛”范疇，與經前期臟腑功能失調有關。情志、飲食、勞倦是誘發本病的重要因素。乳痛癥病位在乳房，涉及臟腑有肝、脾胃、腎；病性屬本虛標實，氣滯痰凝血瘀為發病之標，腎精虧損、沖任失調為發病之本[2]。《外科正宗》曰：“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或重墜作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消漲……多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結而成?！盵9]《瘍科心得集》認為：“乳癖由肝氣不舒郁結而成?！盵12]王清任《醫林改錯》云：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也”。所以我們也可以認為，在氣機不暢，痰邪內生的同時，瘀血經絡，也是乳痛癥的病因之一。 歷代醫家通過臨床總結，多將乳痛癥的證型分為肝郁脾虛型，肝腎陰虛型，痰瘀凝結型，沖任失調型[3-7]。

侯俊明教授根據多年臨證經驗總結認為，目前好發于年輕女性的乳痛癥多以肝郁脾虛為本，痰凝，氣結為標。病機為肝氣郁結，脾失健運。肝主疏泄，條暢氣機，脾主運化，化生氣血。肝氣郁結于內，周身氣機不調，肝郁脾虛，則肝氣乘脾，使得脾胃之氣不得舒，健運失施，兩臟主導水濕的升降功能失常，繼而導致痰邪內生，阻滯氣血，甚至出現氣滯血瘀，阻于乳絡，發為乳痛。同時脾胃氣虛，化生無源，從另一方面使得腎精不藏，天癸不得按時而下，沖任失調，氣血失常，最終導致 乳房痰濁凝結發為乳痛。侯師認為：總結歷代各家醫案，乳痛癥的發生往往難逃氣滯，痰凝，腎虛，血瘀及沖任不調等原因，當時其發病的根本還因歸結于肝郁脾虛這一根本現象，正是這一根本的病因，使得乳痛癥此病有反復發作且病程較長的特點。故此，充分認識到肝郁脾虛這一疾病的發病基礎，才能夠真正把握乳痛癥的發生發展。

2 結合臨床，靈活用藥

對于乳痛癥的診治，總結前人驗方經驗，往往對癥施為疏肝理氣，活血化瘀，消腫散結之法[8-9]?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸泄瀉之”。《婦人大全良方》中則有提及使用益氣養榮湯，加味逍遙散治療乳癖的記載。侯師指出，目前乳痛癥的發生，往往都是初發于肝氣郁結，脾失榮養，繼而出現痰凝氣滯，瘀血內生，沖任失調的表現。故治療上應當積極把握肝郁脾虛這一疾病根本，在疏肝健脾的基礎上，根據患者的臨床表現，加以活血散結，益腎培本的治療。切記不可著眼于疾病的表象，一味施以橘核、瓜蔞、丹參、昆布等散結消腫之藥。這樣往往使得患者在服藥后病情得以控制，但不久又復發的情況出現。

3 運籌帷幄，合理選方

《外科理例》有云：“乳頭厥陰所經，乳房陽明所屬，厥陰者肝也，乃女子致命之地，宗筋之所?！薄锻庾C醫案匯編》中亦提及：“治乳者，不出一氣字定之矣……無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通，氣行則血行，……自然壅者易通，郁者易達，結者易散，堅者易軟”。侯師對于肝郁脾虛型的乳痛癥主張以疏肝理氣，健脾固本的治療大發為主，同時針對不同患者所具有的不同臨床癥狀，依癥加以活血，散結之品。以肝脾胃同治為核心，臨床驗方，多有見效。常用方劑組成：柴胡12g，白術15g，當歸9g，香附、砂仁、山楂、延胡索、赤芍、白芍、甘草各10g。柴胡，入肝膽經，在《神農本草經》中記載：主心腹胃中結氣，飲食積聚。為疏肝理氣之要藥，香附為血中氣藥，疏肝解郁又可行氣活血，常適用于肝郁所引起的乳房脹痛。砂仁，白術補氣健脾。赤，白芍與甘草同用，酸甘化陰，合以柴胡，則增氣機條暢之力，無以耗傷陰血之憂。當歸氣輕而辛，故又能行血，既可通經調經，又能活絡止痛。山楂消食化積，本草有云：山楂能入脾胃消積滯，散宿血……行結氣。故山楂在此方中起到了同達肝脾之功效。延胡索，味甘，苦，入肝，脾，胃，心，肺經。《本草求真》中記載到：延胡索，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛，往往獨行功多。諸藥同用，肝氣疏泄得暢，脾胃生化有源，有形之塊得以消，有形之血得之以化。先天得養，后天充實，氣機暢達，血液流通，營養乳絡，乳痛以消[10-11]。

4 病案分析

案1 原某，女，24歲，陜西寶雞人，自訴雙側乳房憋脹刺痛3月余，3月前患者因與人爭吵后乳房憋脹刺痛，經前加重，經后緩解，自服“逍遙丸”、“乳癖消”后稍有改善，停藥后上述癥狀加重，于我院門診行乳腺B超示：雙側乳腺增生?？滔拢弘p乳憋脹疼痛，肢體困重，食納可，夜休可，大便黏，小便正常，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細滑。查體：雙乳腺體增粗，未觸及明顯團塊，外上象限觸痛(+)。辨證：肝脾不和，痰瘀凝結(因情志內傷，肝氣郁結，或憂思傷脾，運化失司，痰濁內生，沖任失調，氣滯血瘀痰凝所表現出來的一類病證)。治法：疏肝健脾，化痰通絡。處方：柴胡、茯苓、砂仁、蘇梗、白芍各12g，瓜蔞20g，郁金、澤瀉、白術、丹參、延胡索、甘草各10g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚飯后溫服。服藥期，忌辛辣油膩，條暢情志。7 d后復診，患者自覺胸部疼痛感較前減輕，但近日來出現口甜，不欲飲食表現。舌診：苔白膩，脈滑。問其是否有忌食辛辣，答曰：非辣醬不食。遂以原方不變，加山楂12g，繼服7劑，囑患者忌辣?；颊呶缚诨謴秃?，減山楂6g，加減服用1月后，患者電話隨診，已無明顯胸痛表現。隨訪2月，未見復發。

按：以上病例中患者由情志原因而導致雙側乳房疼痛的發生，臨床表現有明顯的雙側乳房疼痛，情志改變，初步可判斷為肝氣失于疏泄而導致的乳痛癥，患者服用“逍遙丸”等疏肝理氣藥后，癥狀能夠改善可作為其推斷依據之一，患者臨床變現的身體困重，大便黏膩，可視為脾失健運，水失內停之癥狀。故方以疏肝理氣，健脾化痰之法。服藥后患者癥狀減輕，但出現脾虛加重的表現，經問診，該婦人嗜食辛辣，在驅逐寒氣，增加食欲的同時，日久傷胃，自此脾胃失調，作息不得安穩，加重痰邪，亦影響情志，損傷肝脾。痰邪阻于乳絡，不通則痛，肝脾氣機失調，氣血無以滋養乳房，不榮則痛。經云：“知肝傳脾，當先實脾”。故此加用山楂健脾運氣，消食，忌辣后，癥狀緩解。侯老師認為對于這種肝郁脾虛的乳痛癥，在疏肝理氣的同時應當結合調理脾胃的協同治療。而不應一味的以疏肝之法。因知見肝之病，當先治脾。而該患者特殊的飲食習慣所造成的脾虛表現，更是清楚地說明了這一點。侯師辨證用藥以砂仁，白術顧護胃氣，瓜蔞化痰散結。山楂消食行氣；兼用柴胡，香附疏導氣機，疏肝理氣；延胡索行氣止痛。行肝脾胃同治之法，使得脾胃得榮，情志暢達，乳痛得消。辨證詳實，切中病機。