論“肝與大腸相通”*

毛 靖，陸兔林,2△

1.南京中醫藥大學(南京 210023)；2.江蘇省中藥炮制重點實驗室(南京 210023)

一般認為臟與腑，二者之間的關系，顯示為表里、陰陽、相合的關系，即“肺合大腸，心合小腸，肝合膽，脾合胃，腎合膀胱”。但不僅僅只有這種關系，還有其他的一些關系。臟腑別通—— 一種區別于表里、陰陽關系的關聯方式，最早記載于明代李梴的古籍《醫學入門》。但該書未分析其理論的機理。《醫學入門》之后亦未出現其他同類專著。直到近代，“臟腑別通”被董氏奇穴作為重要內容，基于“六經開闔”理論探究其機理。針對其中的“肝與大腸相通”，筆者嘗試通過理論淵源、生理聯系、病理影響及臨床疾病治療等四個方面來分析“肝與大腸相通”的機理所在。

1理論淵源“肝與大腸相通”理論首載于《醫學入門·臟腑相通篇》，對基礎研究與臨床實踐均具有重要的指導意義。《醫學入門·臟腑相通篇》云:“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通。此合一之妙也。” 率先提出肝與大腸二者的關系是陰陽、手足、臟腑、經絡相通的關系[1]。同時針對“肝與大腸相通”這一句，明朝醫家李梴從治法的角度注解為:“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主。”但其機理未見詳細闡述。

《董氏奇穴》作為一個獨特的針灸體系，有別于十四正經，書中有記載：“肝與大腸相通，由六經開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”，也就是說從機理的角度，以氣機之開闔、升降切入，來闡釋肝與大腸相通[2]。 “太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”出自《靈樞·根結》所言，這可能是“臟腑別通”的最早的理論雛形。肝屬厥陰為闔，大腸屬陽明為闔，陰經的開闔樞與陽經的開闔樞正好對應起來。運氣學說之開闔樞理論認為：太陽與太陰、陽明與厥陰、少陽與少陰互傳。手陽明大腸經、足厥陰肝經二經互傳。陽明主氣之內蘊，為精氣化源之地；厥陰主陰氣的涵藏，為陰血涵蓄之所。人體氣血精微物質的吸收、貯藏和利用過程需要二者共同完成[3]。從氣化闔的角度揭示肝與大腸具有密切關系，肝與大腸兩者之間存在相通的理論基礎。肝與大腸相通，肝氣的疏泄有助于大腸的正常傳導；大、小便的正常傳導，亦需要依賴肝之協調功能。

楊維杰先生，作為董氏奇穴的傳人，認為六經“開闔樞”理論可推論衍繹成一個新理論—“臟腑別通”，且五臟六腑之間的氣化相通為“臟腑別通”的實質[4]。厥陰、陽明二者互通，即：大腸與肝通，心包與胃通。手陽明大腸經、足厥陰肝經二者相互通的聯系，是根據三陽、三陰，手經、足經，同氣相通相配的原則構成的，余此類推。

清末醫家唐宗海在西學東漸的時代背景下，結合西醫學對其機理進行探討。在其所著《中西匯通醫經精義·臟腑通治》篇章中論及臟腑別通理論，以三焦作為臟腑別通的基礎，言：“蓋所謂通者，必有相通之道路。唐宋后憑空說理，不按實跡，西醫雖詳形略氣，然如此等道路，非借西說，不能發明。西醫云：人之臟腑，全有連網相連聯，其連網中全有微絲管行血行氣，認為氣血流通存在于相連的膜網的微絲管中，是導致“臟腑別通”的原因[5]。第一次將臟腑別通理論從理論落實到具體解剖形象上，使理論具體形象化，更容易為人所接受。吳鞠通在《溫病條辨》中多次提到肝對二便具有協調作用，治療二便不暢時應注意從肝論治，亦即足厥陰肝經與手陽明大腸經相通之意。周樹冬在《金針梅花詩鈔》中，沿用了唐(宗海)氏說法，詩曰：“心膽相通肝大腸，脾通小腸肺膀胱，腎與三焦相連屬，五臟五腑互推詳”，但未做進一步的闡釋。今人黃杰熙先生發展了唐(宗海)氏的觀點，認為臟腑別通有實質器官相連。在其所著的《醫經秘要》中提出三焦包含腹膜、胸膜等，其中行血、行氣的是微絲血管相連通，故“臟腑別通”“乃實有其道路相通，非憑空想象的氣化相通耳”。

目前臟腑別通學說還未被廣泛認可和應用，專門論述“肝與大腸相通”仍未出現。但是生理、病理上的聯系體現了二者的相關性，并且有待于進一步研究。

2生理與病理聯系

2.1 生理聯系

2.1.1 臟腑相關:《素問·五臟別論》曰：“五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不能藏，故實而不能滿。”《黃帝內經》認為肝為厥陰風木之臟，為將軍之官，體陰用陽，性喜調達，主藏血，主疏泄，在體合筋，其華在爪，在竅為目，在志為怒。肝主疏泄是指肝具有疏通、調暢全身氣機，使之通而不滯、散而不郁的作用，包括了調暢氣機、調節情志、促進脾胃運化功能、宣泄清濁、促進血液運行和水液輸布、調節生殖功能等五個方面。全身臟腑組織氣機升降功能的平衡與調節依賴于肝的疏泄。其主要協調脾胃氣機升降而完成，通過調節脾之運化，上升清陽之氣；通過胃之受納、腐熟下降濁陰之氣；通過大腸之傳導，清升濁降，魄門啟閉有常。反之，大、小便的正常排出，又有助于氣機的順暢。

中醫認為大腸位置特殊，為腑之最下，上接小腸，下連肛門，主傳化糟粕。正如《素問·靈蘭秘典論》所說：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”大腸，為傳化之腑，其特點是瀉而不藏，以降為順，以通為用，以利于臟腑氣機的升降出入。主要功能是傳導糟粕，將水谷糟粕化為糞便排出體外，“大腸主津”，參與調節體內水液代謝。《素問·五臟別論》云:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之腑。此受五臟濁氣，不能久留，輸瀉者也。魄門亦為五臟使，水谷不得久留。”實際上，胃的降濁，其功能的延申，就體現在大腸對糟粕、糞便的傳導、變化中[6]。《靈樞·本輸》篇就有“大腸、小腸皆屬于胃”的說法。

膽，為與肝相表里的腑，藏而不瀉，不符合“傳化之腑”的特點，即膽無法承擔為肝輸泄濁氣的任務。正如明·李梃在《醫學入門·臟腑條分》中有云：“異哉膽也！無出入竅，而附于肝之葉間；水色金精，名清凈腑，而避乎胃之私污”[7]。再者，大腸作為傳導糟粕的重要環節，毗鄰魄門，自然就成為為肝泄濁的“傳化之腑”。故肝借道大腸以之代替膽而行使降泄濁氣的功能。現代研究認為門靜脈系統極可能就是肝與大腸之間的通路[8]。陳英杰等[9]綜合傳統中醫學理論與現代醫學理論，提出“肝寄腑于大腸”之說，認為肝與大腸二者相通，肝寄腑于大腸，肝主升，大腸主降。在功能上是相互影響，相互協調的。大腸的生理功能與肝的疏泄條達密切相關。其傳導順暢依賴于肝之疏泄。大腸為關，其開闔排濁正常同樣有助于肝的生理功能正常。

2.1.2 經絡相關:《靈樞·海論》篇有云“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節。”人體以五臟為中心，以經絡聯絡五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋脈，溝通上下內外，形成一個有機整體，機體各器官需要通過經脈運行氣血的濡養才能發揮機能功用。《靈樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系下頰里，環唇內。其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上，下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸。其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。”

由以上經文可知，肝與大腸兩經在經絡上不構成經脈互相絡屬表里關系且無直接相連流注，二者是通過肺經為紐帶而發生聯系[10]。但在《董氏奇穴》中記載“肝與大腸相通，由六經開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”。即肝腸相通要從氣機開闔升降的機理來闡述。其論獨辟蹊徑地闡述了肝與大腸相通的機理。肝與大腸緊密關聯，相互通應、傳變，當其中一臟腑有病變時，可以對另一臟腑產生影響[11]。

2.1.3 五行相關:五行學說及臟腑學說認為肝屬木，“木曰曲直”，木性升散條達；大腸屬金，“金曰從革”，金性沉斂肅殺。二者金木相克，互制互用，相反相成。《素問·六節臟象論》說：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣。”《傷寒論》第180條：“陽明之為病，胃家實是也。”均說明大腸在五行屬性上具有金和土兩重屬性。既具金體又兼土性，根據五行生克制化理論，木升而金降，木克土，金克木。土受到木氣克制的同時亦能克制木氣[12]。大腸土性順應肝氣疏泄而運行，其金性降而魄門開啟，使肝之濁氣，腸中糟粕隨之排出體外；反之，大腸金性收斂，又可抑制肝木之氣，魄門收閉，以防疏泄過度而傷肝氣。

唐宗海《血證論·臟腑病機論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免。”論述了肝氣的疏泄對于大腸作用的重要性[13]。肝氣疏泄有度，使其樞機和調，血氣暢通，大腸傳導順暢，糟粕糞便才能順利的排出。肝的氣機調暢也與大腸腑氣是否通順有關。以完成肝與大腸的相通互制。

2.2 病理聯系

2.2.1 大腸功能異常對肝的影響:早在《內經》中就有肝與大腸在病理表現方面具有相互關聯的相關論述。《素問·至真要大論》記載:“陽明司天，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內變。民病左胠脅痛，寒清于中，感而瘧，大涼革候，咳，腹中鳴，注瀉鶩溏，名木斂，生菀于下，草焦上首，心脅暴痛，不可反側，嗌干面塵腰痛，丈夫疝，婦人少腹痛，目昧眥，瘍瘡痤癰蟄蟲來見，病本于肝。太沖絕，死不治。”這與《靈樞·經脈》記載手陽明大腸經經氣異常而致的病證，“大腸手陽明之脈，是動則病齒痛，頸腫。是主津液所生病者，目黃，口干” 的說法相一致。表明陽明大腸病變影響肝的許多生理功能，大腸傳導失司、通降失常對于肝臟疏泄功能的影響，導致肝病太息、目黃、左側脅肋疼痛、頹疝、筋攣等一系列表現。

除此之外，張錫純在《醫學衷中參西錄第五期第三卷·論肝病治法》中提到:“舉凡驚癇、癲狂、眩暈、腦充血諸證西人所謂腦氣筋病者，皆與肝經有涉。”由此可見，大腸為肝降泄濁氣不及，大腸不利，濁陰不降因肝與大腸相通而化火生風挾濁循肝經上行入腦則導致中風等疾病的發生，多反映于精神、神經癥狀上。如中風的病因病機可反映“肝與大腸相通”理論[14]。《素問·至真要大論》又云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。中風病的基本病機為：氣血逆亂，上犯于腦。其與肝腎陰虛、肝火、肝風、風痰、氣逆等密切相關[15]。華氏[16]經過對大量中風病例所記錄的中風先兆證進行的統計歸納整理，結果發現大便平素秘結者占34.6%，大便不暢者者占16.9%。揭示了中風的發生與大腸有密切關系。腑氣不通在中風病中既作為誘發因素，又可作為一種病理狀態持續存在于病變過程中。

2.2.2 肝功能異常對大腸的影響:古典醫籍中對于肝之功能異常造成大腸開闔失常表現的論述始見于《內經》。如《素問·至真要大論》謂：“厥陰司天，風淫所勝，則太虛埃昏，云物以擾，寒生春氣，流水不冰，民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下，舌本強，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄，瘕水閉，蟄蟲不去，病本于脾。沖陽絕，死不治。”《靈樞·經脈》有言：“肝足厥陰之脈，……過陰器，抵小腹……飧泄狐疝，遺尿閉癃”。即指出肝發生病變會直接導致大腸病“飱泄”的表現，表明肝臟疏泄失調，氣機不通以致大腸傳導失司，從而出現泄瀉。肝在二便的形成和排泄過程中占有重要的地位，如在《靈樞徽蘊·噎膈解》中，黃元御明確指出“飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發揚，而渣滓盈滿，礙其布疏之氣，則沖決二陰，行其疏泄。” 此外，林佩琴在《類證治裁》中提出：“肝木性升散，郁則氣逆，為噯，為痰……為飧泄，皆肝氣橫決也。” 病理情況下，肝之為病，常累及于大腸[17]。另外，《素問·舉痛論》有情志不舒致大腸不運的記載:“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。”乜氏提出[18]，泄瀉與便秘的發病有多種原因，但其重要的病因病機為肝臟的疏泄功能發生異常。便秘日久，肝氣郁結于大腸筋脈亦常導致痔瘡；若肝郁下泄過久，肝本臟之氣衰，肝氣不升，無以維系魄門，還可導致脫肛。黃元御在《素問懸解·卷一》中對此作出了精妙闡析。

由上可見，肝與大腸在病理表現及病理機制方面有特殊聯系。肝之疏泄失常，不僅影響大腸的開闔功能(泄瀉與便秘)，還可影響大腸的結構和位置(痔瘡、脫肛)。反之，大腸的功能異常亦可影響肝的正常生理功能。

3臨床應用

3.1 從腸治療肝系疾病

近代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中說：“大便不通，是以胃氣不下降，而肝火之上升沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇。是治此證者，當以通其大便為要務，迫服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣。”進一步確定肝、大腸病因病機方面的相互關系及治療方法，提示臨床中治療肝病宜注重疏通大腸。

從腸論治肝病，可追溯到《素問·病能論》。其中記載的生鐵落飲，主治郁怒傷肝而癲狂者[19]。該方以金箔為衣裹丸，通腑降濁而治肝，是對生鐵落飲以金制木法的發展，體現了“肝與大腸相通”的理論。另外，《傷寒論》第106條文中，采用桃核承氣湯治療下焦蓄血證，癥見神志如狂，甚則煩躁譫語。該方以大黃為君藥，配以芒硝、桃仁，通過通腑泄熱而治療狂證。服后微利，使蓄血除，瘀熱清，而邪有出路，諸癥自平。不僅用藥，而且給藥方法上均體現了“肝與大腸相通”理論。現代研究指出[20]：減少腸源性毒物生成及吸收是治療肝性腦病中重要的治療策略之一。采用瀉下通便法保留灌腸治療肝性腦病，往往取得良好療效[21]。出自《備急千金要方》的犀角散，方中用生大黃疏通大腸，降瀉濁氣，使濕熱疫毒“上不得越，下不得泄”，病理機制得以改善，現已作為治療肝衰竭前期的主方[22]。

“肝與大腸相通”的原理在針刺灸法方面也有著廣泛的應用，在臨床治療中取得良好療效。如：選取手陽明大腸經上的合谷穴針刺對于互通的足厥陰肝經的的主治或循行部位的疾病治療—頭痛、中風等有特效[23]。錢文中[24]通過分析總結“肝與大腸相通”理論，在該理論指導下取經選穴，運用針灸在治療痹證、腰痛、眩暈方面獲得較好療效。

3.2 從肝治療大腸系疾病

中醫從肝論治大腸病體現在許多經典記載中。清·周學海《讀醫隨筆》言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病。”“醫者善于調肝，乃善治百病。” 亦有“肝病繁多，為萬病之賊”之說。可見肝在人體臟腑中具有重要作用。唐宗海指出：“大腸傳導全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論，則血能潤腸，腸能導滯之故。所以肝病宜疏通大腸，以行其郁結，大腸病如痢癥、腸風、秘結、便毒等癥，皆宜平肝和血潤腸以助其疏泄也。”說明二者治療上息息相關，即肝病可從大腸而論，大腸病亦可從肝治，為臨床治療提供了一種新的思路。

現代研究[25]發現，從肝論治慢性泄瀉，取得滿意療效。乜氏[18]臨證應用柴胡疏肝散加減，異病同治便秘、泄瀉，收效良好。謝寶慈[26]根據其30余年的臨床經驗的積累，總結出三個治療痔病的經驗方，分別為活血化瘀方、乙字湯、槐花散。三方中均含疏肝和涼肝兩法，用藥上體現了從肝治痔之法，療效獨特。從肝治痔之法亦是對肝與大腸相通的佐證。張之文教授[27]從肝與大腸相通論治炎癥性腸病，療效顯著。胡珂等[28]辨證施用疏肝理氣法治療便秘型腸易激綜合征，獲得良好臨床療效。

現代醫家基于“肝與大腸相通”理論，在針灸臨床治療時，從肝入手治療大腸病。例如：針刺肝經原穴太沖治療氣秘有較好療效[29]。

4結 語綜上所述，肝與大腸生理上相互聯系，病理上相互影響。兩者相互傳變，在其發生、發展過程中，當其中一臟腑有病，可以影響到另一臟腑。臨床治療上也反映極大的相關性。可見肝與大腸相通，并非穿鑿附會之論，而是確有其理[30]。但目前肝與大腸相通的現代機理研究仍存在局限，尚缺乏循證醫學的支持。因此，我們應進一步論證和探討中醫臟腑相關理論，發掘更多隱含機理，為臨床應用、治療提供新思路。