穴位按摩配合穴位貼敷對ERCP診斷阻塞性黃疸患者外周血Th17/Treg平衡的調節作用研究*

靳玉紅，張利利，朱國芳，張彩鳳，常廷民

新鄉醫學院第一附屬醫院(衛輝 453000)

經內鏡下逆行胰膽管造影術(Endos copicretrog rade cholangio pancreatography，ERCP)是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管并進行診斷治療的一種臨床診療技術，是目前公認診斷胰膽管疾病金標準[1]。但在診治中、診治后患者會出現胃腸功能障礙、感染等并發癥，這可能是因診治中反復插管導致乳頭水腫。引起膽汁、胰液排出減少，十二指腸乳頭切開后出血，造影劑、麻醉藥物等影響。這增加患者痛苦，降低療效。目前西醫在治療上缺乏特異性措施，中醫理論則認為，胰膽管疾病為消化系統疾病，為傳化之腑，是以降為順，以通為用。ERCP為手術金刃，臟器手創后離經之血滯留腹中，氣滯血瘀，脾胃升清降濁功能障礙，清氣不升，不能推陳祛腐，不通則痛。故術后會出現一系列并發癥[2]。另外一方面，中醫強調整體觀念和辨證論治，穴位按摩則能通過對局部穴位進行擠壓放松，以疏通人體經絡，調節陰陽平衡，扶正祛邪，調節臟腑功能。而穴位貼敷則通過藥物滲透力，將“氣”和“力”沿經絡滲到體內，能調節神經，改善機體平衡。本次研究就觀察穴位按摩聯合穴位貼敷治療ERCP診斷阻塞性黃疸對血Th17/Treg平衡有協同性，以期采取更好方法，提高ERCP圍術期安全性。

資料和方法

1 一般資料 納入2017年2月至2018年2月我院收治符合納入條件ERCP診斷阻塞性黃疸患者104例，按照就診順序編號隨機分為對照組(52例)和研究組(52例)。兩組患者性別、年齡、病程、中醫證候積分、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、文化程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

診斷標準[3-4]:阻塞性黃疸西醫診斷標準參考《病理生理學》，即劍突下和右上腹痛，偶有肩背部放射痛，伴或不伴發熱、寒戰、惡心嘔吐等，肝功能指標如總膽紅素素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等均顯著升高，伴內毒素血癥時可出現血液中內毒素增多。影像學檢查提示肝內膽管結石，肝內外膽管擴張。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，辨證為黃疸，證型為肝膽濕熱證。主癥為目黃、身黃、小便黃，次癥為食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹，舌苔黃膩，脈弦數。

納入標準:①符合以上診斷標準者；②均行ERCP檢查，并治療；③病例資料完整，有完整影像學檢查支持診斷；④患者簽署知情同意書；⑤意識清楚，有行為能力，能和以醫生溝通。

排除標準:①妊娠或哺乳期婦女；②合并嚴重心、腦、肝、腎等系統性疾病者；③無法按照要求完成者；④存在神經、精神疾病；⑤對治療方案有禁忌癥。

剔除(脫落標準):①自行退出患者；②依從性差，無法判斷療效者；③發生嚴重不良事件或出現特殊生理變化者。

2 治療方法 兩組入院后胃腸減壓、抗炎抑酸補液，維持水電解質平衡，解痙止痛，抑制胰酶分泌對癥治療，禁食水，向患者及其家屬詳細告知住院期間治療方案和存在風險。備標準ERCP造影導管，各種導絲，標準乳頭切開刀、擴張球囊等設備。術前常規30%泛影葡胺進行碘過敏試驗，術前30 min肌注間苯三酚40 mg，地西泮10 mg，哌替啶50 mg以減少胃腸蠕動，利多卡因膠漿咽喉局部浸潤麻醉減少咽部刺激。患者取左側臥位，口含牙墊，先進行常規十二指腸乳頭、膽總管、胰管進行檢查，尋找十二指腸乳頭并調整鏡身角度，觀察十二指腸周圍情況，包括是否存在憩室、乳頭形狀、開口位置、有無膽汁流出等。逆行性選擇性膽管插管成功后緩慢勻速注入造影劑，X線下明確膽道情況，再根據十二指腸乳頭及其周圍情況，由內鏡醫師評估病變組織是否能順利取出，是否需行括約肌切開術，常規放置BD管，行鼻膽管引流，術后監測生命體征，觀察引流顏色、量、內容物等，應用敏感抗菌藥物預防感染。

研究組圍術期加用穴位按摩和穴位貼敷。穴位貼敷采用由上海健康康復醫療設備有限公司提供，藥物選擇有大黃12 g，黃芩5 g，厚樸、白芍、冰片各10 g，梔子9 g，柴胡6 g。將以上藥物制作成顆粒劑，取中脘、上脘、胰腺穴等覆有紗布正負電極貼敷處，輸出電流強度和溫度設置以患者能耐受為準，每次20 min，每日1次，直至出院。穴位按摩則患者取仰臥位，雙下肢屈曲，腹肌放松，穴位選擇內關穴、神門穴，用食指、中指并成劍指后拇指進行規律點、按、揉、擠、壓、捏等，以患者有酸、麻、脹、痛為準，順時針為補，逆則為瀉，輕為補，重為瀉，每穴5 min，每次按摩1次，直至出院。

3 觀察指標 觀察兩組入院時、出院時Th17/Treg變化并比較；觀察兩組入院時、出院時免疫功能變化并比較；觀察兩組入院時、出院時炎癥指標變化并比較；觀察兩組入院時、出院時生活質量變化并比較。

3.1 兩組Th17/Treg指標比較[5-6]：觀察兩組入院時、出院時Th17/Treg變化并比較。空腹抽取靜脈血5 ml，移入真空枸櫞酸納抗凝管、離心、分離血清，采用Guava 8HT微流式細胞分析儀檢測Th17、Treg和Th17/Treg，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-12(IL-17)、IL-23和TGF-β。

3.2 兩組免疫功能評價[7-8]：觀察兩組入院時、出院時免疫功能變化并比較。空腹抽取靜脈血3 ml，2000 r/min離心15 min，-70℃冰箱中保存，采用免疫擴散法檢測CD4+/CD8+，采用酶聯免疫吸附法檢測IgA、IgG、IgM。試劑盒均購自上海仁愛生物有限公司。

3.3 兩組炎癥指標評價：觀察兩組炎癥指標CRP、PGE2、IL-6變化并比較。空腹抽取靜脈血3 ml，2000 r/min離心15 min，-70℃冰箱中保存，采用酶聯免疫吸附法檢測。

4 統計學方法 將本研究所得數據輸入SPSS22.0軟件進行統計，計量資料用均數±標準差進行表示，行卡方檢驗，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗進行，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組Th17/Treg等指標比較 見表2。出院時兩組IL-17、IL-23、Th17、Th17/Treg較入院時均顯著下降，TGF-β、Treg則顯著升高(P<0.05)，出院時研究組IL-17、IL-23、Th17、Th17/Treg顯著低于于對照組，TGF-β、Treg顯著高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組Th17/Treg等指標比較

注：與入院時比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2 兩組免疫功能比較 見表3。出院時兩組CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM較入院時均顯著升高(P<0.05)，出院時研究組以上指標均顯著高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組免疫功能比較

注：與入院時比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

3 兩組炎癥指標比較 見表4。出院時兩組CRP、PGE2、IL-6較入院時均顯著下降(P<0.05)，出院時研究組以上指標均顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組炎癥指標比較

注：與入院時比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

討 論

中醫認為，ERCP后因金刃創傷阻滯津管，肝膽氣滯，化熱傳脾，或因胃失和降，脾運化乏源，濕從中生，出現濕熱阻滯，在治療上就要疏肝利膽、通里攻下、清熱利濕。方中大黃通腑導滯、滌蕩胃腸積熱，且活血化瘀藥物能直對病因病機；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；厚樸化濕和氣、下氣除滿。兩者結合能一寒一溫，一清一散，具有清熱型氣燥濕功效。柴胡調達肝氣、祛除邪氣，能疏達郁滯，白芍養肝活血，兩者配伍能達到氣血雙調、一散一收，剛柔并濟作用[9]。現代藥理學認為，以上藥物能抑制胰酶活性，保護胃腸黏膜，能抑制炎癥細胞，大黃中的揮發油、皂苷類物質能抑制炎癥反應，同時能促進胃動素，增加胃腸道動力，能增強胰腺細胞抗病能力[10]。在穴位選擇上，中脘、上脘穴是足陽明胃經聚集之處，六腑之會穴，能調理脾胃，保持陰平陽秘、氣血調和。胰腺穴是治療梗阻性黃疸特效穴，通過離子導入能將藥物有效成分透入病灶，增加局部藥物濃度，減少病變部位水腫、滲出、促進炎癥消散[11]。

穴位按摩有保健和治療雙重性作用，以中醫理論為基礎，結合經絡循行路線，調節陰陽平衡，扶正祛邪，調整臟腑功能。且穴位按摩時有一定力量，能放松局部肌肉，促進氣血運行[13]。而穴位選擇中內關穴為手厥陰心包經，是八脈交會穴，其上能寬腸理氣、中和胃降逆、下理氣活血。神門為手少陰心經，是治療心煩、焦慮不適重要穴位，而ERCP診治后患者往往因擔心病情恢復，會出現焦慮等情緒，影響胃腸功能[14-15]。報道[16]稱，穴位區有微血管、神經和淋巴管分支，按摩后能增加微血管血液灌注，改善神經和淋巴管血流量，增加神經興奮性，能啟動神經內分泌免疫網絡調控機制，增加體液和細胞免疫作用。

Treg是淋巴細胞重要組成，其是一類具有免疫抑制活性T細胞亞群，能分泌TGF-β，能刺激細胞間接觸進而抑制效應T細胞增殖，發揮免疫調節作用。報道[17]稱，Treg能通過下調IL-23、IL-17表達從而抑制Th17細胞分化，提示在體內Th17細胞和Treg亞群之間存在緊密相關性。Th17是一類CD4+細胞亞型，能有效介導中性粒細胞動員興奮，介導炎癥反應過程，IL-17是促炎癥因子，是CD4+Th17細胞特征性細胞因子，其能直接促進炎癥發生發展，其作用機制是結合IL-17受體促進免疫細胞和成纖維細胞，滑膜細胞、血管內皮細胞，從而產生大量促炎細胞因子，趨化因子等炎癥介質，其能通過促進成纖維細胞分泌血管內皮生長因子，從而促進血管生長，而阻塞性黃疸本身就是因膽結石等阻塞，引起膽汁分泌障礙，血管張力下降[18]。

阻塞性黃疸患者有炎癥癥狀，CRP、IL-6濃度和阻塞性黃疸病情有關，PGE2是花生四烯代謝物，在炎癥反應中廣泛表達，其能調控血漿IL-6活動水平，能抑制IL-17表達[19]。而CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM是臨床上最常見免疫指標，CD4+/CD8+能反映機體是否處于平衡狀態，IgA、IgG、IgM含量越高說明免疫功能越好，結合Th17/Treg顯著下降，證實穴位貼敷和按摩能抑制炎癥反應，提高免疫功能，避免機體免疫紊亂。