基于文獻研究探討益腎散結法防治腎小球硬化的理論內涵*

屈 凱，王悅彤，王漱非，李現成，張 楠，趙亞峰△，王 宇，張 鵬，程小紅

1.陜西省中醫醫院(西安 710003)；2.陜西中醫藥大學(咸陽712046)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙[1]。腎小球硬化是CKD進展至終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)的主要病理基礎，導致其硬化原因有多種。西醫病理下多表現為腎小球基底膜的增厚、系膜細胞增殖、足細胞的融合等，病情逐漸遷延進展至腎小球硬化。近年來，中醫從病證結合、宏觀與微觀辨證角度，將腎臟病的病理表現作為中醫四診的延伸，引入中醫辨證體系中，極大的豐富了中醫辨證內容，對中西醫結合防治慢性腎臟病起到了推動作用。

陜西省中醫醫院腎病醫院程小紅主任醫師基于多年臨床經驗，認為腎小球硬化的中醫病理發展基礎多為腎虛日久導致瘀血阻腎絡，提出“益腎散結”的學術觀點[2-4]，臨床辨證用藥療效顯著。因此，本文擬從腎虛日久致瘀血阻腎絡的功能失調角度對腎小球硬化的發生機理進行理論分析。同時，通過對近5年醫學文獻中腎小球硬化的中醫證候分布特點及治療所用中藥歸經情況的分析，進一步探討益腎散結學術觀點的理論內涵。

1從“益腎散結”學術觀點對腎小球硬化的發生機制進行理論分析根據中醫理論描述，腎為水火之臟，藏真陰而寓真陽，為先天之本、生命之根，主藏精、納氣、主水，因其水中有火，陰中有陽，陰平陽秘，功能正常。當腎的生理功能失調后產生的基本病理變化為水火陰陽失調，但水火陰陽失調又有虛實之分。因邪實而發病者屬實，如外感寒濕，或濕熱困于腎，病多為實，實證日久則由實轉虛。因正虛而發病者屬虛。腎虛有陰陽之別，精虧氣虛之分。但腎虛日久，必致由陰及陽，或由陽及陰，而成為陰陽兩虛之證。

當腎的上述生理功能失調后產生的基本病理變化為腎陽虛、腎陰虛、腎虛水泛、腎精不足、腎氣不固等證候。血液的正常循行，與心、肺、肝、脾等臟腑的生理機能密切相關。由于五行相生相克的關系，腎虛日久，導致心陽失于推動與溫煦、脾失運化、肺失宣肅、肝失疏泄，進而出現氣血失調，引起血行失常的病變。氣血運行無力易致血行不暢，瘀血滯絡脈，從癥狀表現特征的角度講，進而出現面色黧黑、倦怠乏力、畏寒、夜尿頻數、肌膚甲錯、腰痛(腰膝酸軟)、肢體麻木、舌質紫黯或有瘀斑瘀點、舌下脈絡迂曲、脈澀等腎虛血瘀的癥狀[5-6]。

2從文獻研究腎小球硬化證候分布規律角度探討益腎散結法的機制證候是中醫判定疾病的基本模式，是疾病發生和演變過程中某一階段病理本質的反映，其臨床表現以一組相關的癥狀而體現。一系列癥狀的羅列，反映出臟腑失調后疾病的基本病機特點、病位病性以及疾病輕重緩急。所以，梳理疾病證候分布規律，可以分析疾病發生發展過程中的中醫病機特點及所涉及的臟腑功能失常的狀況[7-8]。

課題組通過檢索近5年的文獻，包括中國知識基礎設施工程(CNKI)、中國學術期刊網絡出版總庫(CAJD)、中國博士學位論文全文數據庫(CDFD)、中國優秀碩士學位論文全文數據庫(CMFD)、中文科技期刊全文數據庫(VIP) 和中國生物醫學文獻數據庫(CBM) 的文獻，涉及文章334篇，對腎小球硬化的證候特點進行分析，發現腎小球硬化發展機制與腎虛血瘀關系密切。

涉及腎小球硬化中醫證型內容的76 篇文獻，經證候名稱規范，將多個復合證候進行拆分后，歸納的證候要素類型有15 種，以每個文獻中出現的證候要素類型頻次作為計算依據，病位類證候要素由高至低依次為腎(24，50.0%)、脾(17，35.4%)、肝(3，6.3%)、肺(2，4.2%)、心(2，4.2%)、絡(2，4.2%)、病性類證候要素由高至低依次為氣虛(28，32.9%)、血瘀(25，29.4%)、濕濁(16，18.8%)、陰虛(13，15.3%)、濕熱(9，10.6%)、濁毒(8，9.4%)、痰(3，3.5%)、風(3，3.5%)、水(1，1.2%)。

這些證候與腎功能失調后產生的氣血運行障礙、陰血不足等基本病機特點和病理變化相吻合，并表現出腎的生理功能失調時，對脾、肝、肺、心等臟器功能的影響，進而導致腎小球硬化的主要中醫病因。

3從文獻研究防治腎小球硬化所用中藥的性味歸經角度探討益腎散結法的機制中藥的性味歸經是中醫藥理論體系的重要組成部分，其以臟腑經絡學說為基礎，對闡明中藥作用機理和指導臨床診療疾病具有重要的意義[8]。對藥物性味歸經的歸納，基于該藥物所治病證的外在表現特征(癥狀)及其與內在臟腑的關聯性，如淫羊藿性味甘、辛、溫，能補腎陽、強筋骨，而腰膝酸軟、筋骨萎軟屬于中醫腎的癥狀表現，是腎陽虛病機變化下的癥狀，故淫羊藿歸腎經。故藥物的性味歸經能間接反映出臟腑功能失調的病因病性。

課題組分析了近5年的文獻，涉及文章55篇，其中涉及中藥181味，分析了其歸經情況。結果顯示，從歸經角度分析，181味藥物中歸腎經的藥物有60味，歸肝經的藥物有96味，歸脾經的藥物有63味，歸肺經的藥物有62味，歸心經的藥物有40味，歸心包經的藥物有5味，歸胃經的藥物有41味，歸大腸經的藥物有19味，歸小腸經的藥物有11味，歸膀胱經的藥物有20味，歸膽經的藥物有10味、從性味角度分析，歸酸味的藥物有18味，歸苦味的藥物有81味，歸甘味的藥物有91味，歸辛味的藥物有53味，歸咸味的藥物有17味，歸(微)溫性的藥物有62味，歸(微)寒性的藥物有54味，歸平性的藥物有47味，歸澀性的藥物有9味。見表1。

表1 181味中藥藥物性味及歸經

續表

藥物性味歸經藥物性味歸經砂仁辛、溫脾、胃炮甲珠咸、涼肝、胃生地黃甘、苦、寒心、肝、腎冬蟲夏草甘、平肺、腎牛膝甘、苦、平、酸肝、腎鱉甲咸、微寒、微甘肺、肝、腎地龍咸、寒肝、脾、膀胱茜草苦、寒肝小薊甘、苦、涼心、肝仙鶴草苦、平、澀肺、肝、脾生山楂酸、甘、微溫脾、胃、肝連翹苦、微寒肺、心、小腸金銀花甘、寒肺、心、胃蟬蛻甘、寒肺、肝熟地黃甘、微溫肝、腎制南星辛、苦、溫肺、肝、脾南北沙參甘、微寒肺、胃枸杞子甘、平肝、腎飛廉微苦、平肺、肝、膀胱積雪草苦、辛、寒肝、脾、腎腎炎草微苦、涼腎、膀胱經雷公藤苦、寒心、肝菊花甘、苦、微寒肺、肝干姜辛、熱脾、胃、腎、心、肺全蝎辛、平肝蜈蚣辛、溫肝漢防己寒、苦肺、膀胱蘇葉辛、溫肺、脾荷葉苦、平肝、脾、腎鹿含草甘、苦、溫肝、腎鹿角片咸、溫肝、腎茯苓平、甘、淡心、肺、脾、腎河白草酸、苦、平肺、小腸桂枝辛、甘、溫心、肺、膀胱黃瓜皮甘、淡、涼脾、胃、大腸老頭草微苦、寒肺、腎巴戟甘、辛、溫肝、腎阿膠甘、平肺、肝、腎草豆蔻辛、溫脾、胃厚樸辛、苦、溫脾、肺、胃、大腸大腹皮辛、微溫脾、胃、大腸、小腸蒼術辛、苦、溫脾、胃半邊蓮辛、平心、小腸、肺半枝蓮淡、甘、涼肝、膽、小腸白僵蠶咸、平肝、肺玳瑁寒、咸、甘心、肝吳茱萸辛、苦、熱肝、脾、胃、腎大薊甘、苦、涼心、肝黑大豆甘、平脾、腎昆明山海棠苦、辛、溫肝、脾、腎狗脊甘、苦、溫肝、腎補骨脂苦、辛、溫脾、腎六月雪苦、溫心、肝、脾玉米須肝、淡、平肝、膽、膀胱黃蜀葵花甘、寒腎、膀胱穿山龍甘、苦、溫肝、腎、肺藿香辛、溫脾、胃、肺黑豆甘、寒、平脾、腎潼蒺藜甘、溫肝、腎米仁根苦、甘、微寒肺槲皮苦、澀、平大腸葛根甘、辛、涼肺、胃天花粉甘、苦、寒肺、胃瞿麥苦、寒心、小腸五味子酸、甘、溫心、肺、腎桑螵蛸甘、咸、平肝、腎蓮肉甘、澀、平脾、腎、心石葦苦、甘、涼小腸黃精甘、平肺、脾、腎景天三七甘、酸、平心、肝檳榔苦、辛、溫胃、大腸木瓜酸、溫肝、脾忍冬藤甘、寒肺、胃姜黃辛、苦、溫肝、脾山慈菇甘、辛、涼肝、脾莪術辛、苦、溫肝、脾三棱辛、苦、平肝、脾王不留行苦、平肝、胃天麻甘、平脾、腎、肝、膽、心鉤藤甘、涼肝、心包石決明咸、平肝、腎槲寄生苦、平肝、腎梔子苦、寒心、肺、三焦

通過文獻篩選的藥物分析，在腎小球硬化的治療中，從藥性的角度分析多選性(微)溫、(微)寒、平藥物，從藥味的角度分析多選味甘、苦、辛藥物，從歸經角度分析多選肝、腎、脾、肺經藥物。通過對藥物四氣五味歸經的梳理，進一步印證了中醫腎功能失常，導致心陽失于推動與溫煦、脾失運化、肺失宣肅、肝失疏泄，進而出現氣血失調，引起血行失常的病變,也反映出腎功能衰竭后多器官功能衰竭的臨床意義。

4結 語腎功能失調的核心體現出陰陽失調、氣血運行失常的關鍵。從腎小球硬化的中醫癥狀表現及文獻報道的證候分布特點分析來看，其中醫發生機理與腎功能失調后引起的病機特點一致，進而出現血液循行失于調控，脾胃失于運化、腐熟，腎失水液代謝以及精神情志的改變。

程小紅主任醫師基于“益腎散結”的學術觀點，組成益腎散結復方(又名“腎復康Ⅱ號膠囊”，專利號：ZL201110334097.6)[4]，全方中黃芪、山藥健脾益氣以滋養先天，山茱萸補益肝腎、收斂固脫，“壯元氣，秘精”，“功專助陽固陰”共為君藥，炒杜仲補肝益腎，強腰健骨，菟絲子補腎固精，金櫻子固精縮尿，共為臣藥以助君藥益腎之力、仙靈脾溫腎壯陽，僵蠶、赤芍、姜黃以活血化瘀散結，散體內凝滯之血，共為佐藥、王不留行活血通經、鱉甲軟堅散結共為使藥，諸藥相伍，以補脾益腎、活血散結之功。

從腎小球硬化的中醫理論、臨床應用文獻角度分析，腎虛日久致瘀血阻腎絡的功能失調是腎小球硬化的主要中醫病因病機。本文基于理論和臨床文獻角度探討益腎散結學術觀點的理論內涵，通過對文獻的梳理，初步闡述了益腎散結治法的可行性。但是，益腎散結復方作為復方制劑，由君臣佐使多味中藥組成，藥效往往是多成分和多靶點的協同作用結果，其配伍機制尚待進一步研究。課題組前期圍繞益腎散結復方防治腎小球硬化做了部分基礎研究[2-4，9-10]，初步證實其可達到防治腎小球硬化的目的。鑒于此，課題組將進一步開展多中心臨床研究，通過開展臨床調查，進一步揭示益腎散結法的科學內涵。