老年性便秘的中醫(yī)辨證論治

封若雨，朱新宇，葛少欽

河北大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(保定 071000)

便秘是指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長；或者糞質(zhì)干結(jié)；或者排便艱難；又或者便出不暢的一種病證[1]。是胃腸道疾病中最常見癥狀和疾病，尤其是在老年人群中最為常見，其對患者的影響不僅體現(xiàn)在生活質(zhì)量上，更多的是引發(fā)器質(zhì)性、代謝性、神經(jīng)性等多系統(tǒng)臟器的改變，甚至可危及生命。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，老年性便秘醫(yī)療問題也顯得更加突出，其分型證治又十分復(fù)雜，再加上老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，虛實(shí)互見，寒熱錯雜，病證不單一，辨證困難，顯得較為棘手。中醫(yī)學(xué)作為我國瑰寶，從古至今對便秘的論治頗多，就近幾年的中醫(yī)藥對老年性便秘的研究結(jié)合參考查閱典籍文獻(xiàn)對其探討如下。

1 老年性便秘的追根溯源

1.1 便秘名稱 “便秘”之名，首見于清代《雜病源流犀燭》中。而便秘這一癥狀的論述最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中記載便秘為“不便”、“后不利”、“大便難”等，漢代醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》中也被提及并論述，稱為“脾約”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”。明代張景岳在《景岳全書》中總結(jié)提出：“秘結(jié)一證……之當(dāng)辨者惟二，則曰陰結(jié)、陽結(jié)而盡之矣。”

1.2 便秘的病因病機(jī) 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因不外乎內(nèi)因、外因兩大類。其基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，并且與肺、脾、肝、腎、胃等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)。例如在《圣濟(jì)總錄·大便秘澀》就明確指出：“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也。”查閱歷代文獻(xiàn)歸結(jié)如下：

從臟腑病機(jī)辨證而言，多數(shù)文獻(xiàn)中記載便秘主要是由于多種原因?qū)е履c道傳導(dǎo)功能失常所致，其病位在大腸，并且與五臟有著密切的聯(lián)系，《素問·五臟別論》中就有記載：“魄門亦為五臟使……”，魄門與前陰同為腎之開竅，同時大便的排出與脾胃運(yùn)化、肺的肅降、肝的疏泄作用均有密切關(guān)系。而心主神明，生命的任何活動都與其相關(guān)。從肝：唐宗海在《金匱要略淺注補(bǔ)正》指出：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，便難”。醫(yī)籍曰：“腎司二便，其職在肝，若不達(dá)其風(fēng)木之郁，脾氣下陷，下竅焉得調(diào)，濕火何能兩解。”由此可見肝臟的調(diào)達(dá)才可使得大便的通暢。從脾胃：脾胃乃后天之本，老年人身體虛弱，氣血不足，腸道干澀而無水行舟，可致便秘。《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“脾不足，令人九竅不通”。《局方發(fā)揮》曰：“脾土之陰受傷，傳輸之官失職”。此皆表明便秘與脾胃密不可分。從肺：中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，在《醫(yī)經(jīng)精義》中有記載：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)”。《血證論》中也有記載：“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。從而得出便秘與肺藏關(guān)系密切。從腎：《雜病源流襲燭·大便秘結(jié)源流》云“大便秘結(jié)，腎病也。經(jīng)曰：北方黑水，入通于腎，開竅于二陰。蓋以腎主五液，津液盛則大便調(diào)和”。《景岳全書》中有“腎為胃之官，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主”。

從氣血津液病機(jī)辨證而言，對于老年人群來說，因出現(xiàn)氣虛陽衰、陰虧血少等體質(zhì)不同情況，從而導(dǎo)致腸道失潤，或傳導(dǎo)無力，致使大便秘結(jié)。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中述“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。老年人腎元虧虛、命門火衰，陽氣無以溫化，鼓動無力，腸腑無法正常傳導(dǎo)槽粕，久之而成便秘。《萬病回春·大便秘》所述“老人大便不通者，是血?dú)饪菰锒]也。《諸病源候論·大便難候》說：“大便不通者……津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也。”又有《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》所記載“年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者”。皆可表明氣血虛或津液不足為老年人便秘的病因病機(jī)。明代張景岳在《景岳全書·秘結(jié)》中指出:“凡屬老人……病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虛即津液之耗。”

以上可知對于老年性便秘歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“因虛致秘”的病因病機(jī)，證屬本虛標(biāo)實(shí)的理論，同時認(rèn)為本病之癥多歸責(zé)于臟腑的氣血陰陽不足。歸納總結(jié)老年性便秘多由于老年人氣血漸衰，津虧腸燥，或腎陽不足，腸失溫潤，大腸傳導(dǎo)功能失常所致，與脾胃、肺及肝腎臟腑關(guān)系最為密切。

2 古今治療老年性便秘的辨證論治

上已闡述老年性便秘的病因病機(jī)，其實(shí)不外乎內(nèi)因、外因兩大類，但針對于祖國醫(yī)學(xué)辨證論治、因人而異的特點(diǎn)，古今醫(yī)家對其病因病機(jī)認(rèn)知也是百家爭鳴，自然其論治也是百花齊放。

2.1 古經(jīng)典論治 董佳容等[2]總結(jié)了《傷寒論》中漢代醫(yī)圣張仲景對于便秘的認(rèn)識，將其大致分為陽明腑實(shí)證、陽明兼少陽證、脾約證、陽虛寒凝證四類。并分別予以瀉下通便、表里雙解法、潤腸通便法、溫陽通便法論治。其方藥根據(jù)痞滿、燥、實(shí)的不同而分別選用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯及大承氣湯攻下實(shí)熱，蕩除燥結(jié)；用小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，使三焦氣機(jī)通暢；用麻子仁丸潤下通便；以桂枝附子湯化解虛寒。再者唐代藥王孫思邈在《千金方》中將便秘分為虛實(shí)兩類，虛證有陽虛、氣虛、血虛，實(shí)證陰寒凝滯、熱結(jié)、氣滯等。之后宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中首次提出“風(fēng)、氣、濕、冷、熱”五秘，并總結(jié)出“燥則潤之、濕則滑之、秘則通之、寒則溫之”治療便秘的四個原則。而明代張景岳則認(rèn)為便秘多為腎陽虛證，因此其治療便秘多從腎陽虛著手，治法為溫陽補(bǔ)腎通便。

2.2 今精點(diǎn)論治 李文林等[3]通過統(tǒng)計分析現(xiàn)代臨床治療便秘的文獻(xiàn)得出，氣血虧虛、氣機(jī)郁滯、腸道燥熱、脾腎陽虛證型多見。陳金香[4]認(rèn)為雖然便秘的病位在大腸，但其與五臟功能的失調(diào)關(guān)系密不可分，從而指出運(yùn)用“調(diào)臟治秘法”來治療老年性便秘。韓麗麗等[5]將老年性便秘分為：脾胃氣虛型；脾腎陽虛型；血虛陰虧型。付照等[6]也將本病分為三型論治，分別為:血虛津虧型；肺脾氣虛型；腎陽虛弱型。劉炳凡[7]教授認(rèn)為老年性便秘有以下三種情況：火熾水虧；津枯血少；陰凝便秘。李坤榮等[8]認(rèn)為老年性便秘分為五型:氣虛便秘；血虛便秘；陽虛便秘；陰虛便秘；郁熱便秘。田德祿[1]等把老年性便秘分為兩類五個證型，其中實(shí)秘包括胃腸積熱、氣機(jī)郁滯，虛秘包括氣虛便秘、血虛便秘和陽虛便秘。《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》[10]也是將便秘分為五證型：腸道實(shí)熱、腸道氣滯、肺脾氣虛、脾腎陽虛、津虧血少證。

2.3 求同存異 古今醫(yī)家學(xué)者多認(rèn)為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、陽氣虛衰等為便秘的主要病因，其病機(jī)則是胃熱過盛、津傷液耗，腎陰不足、腸失濡潤，造成大便干燥；又因肝氣郁結(jié)、氣機(jī)雍滯，脾氣不足所致大便無力排出；最終導(dǎo)致便秘。分為虛、實(shí)兩大類，其治療原則，實(shí)秘以清熱潤腸通便、順氣導(dǎo)滯為治則，常用方劑如六磨湯、調(diào)胃承氣湯等，虛秘以益氣養(yǎng)血、溫通開結(jié)為治則，常用方藥有麻子仁丸、黃芪湯等[11]。

3 老年性便秘治療的棘手問題

3.1 虛為主，首辨陰陽 隨著年齡增長，老年人逐漸出現(xiàn)多種臟器功能衰退，五臟六腑俱損，體內(nèi)陰陽失衡，氣血津液不足，其便秘多以虛為主，因此才治療老年性便秘的時應(yīng)以補(bǔ)虛為主。唐書文[12]臨床從肺脾腎三臟虛的角度治療老年性便秘，注重調(diào)理肺、脾、腎三臟的功能，主張治療時應(yīng)辯證施治，不宜見便秘則通下。陰陽是八綱辨證中總的治療大法，針對老年人特殊體質(zhì)，鐘洪等[13]采用平衡人體氣血陰陽，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，治以益氣溫陽、養(yǎng)陰潤腸、理氣通便以達(dá)到調(diào)衡、增效、促動的作用。《濟(jì)生方》中也有“平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽二氣，貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤，則傳送如經(jīng)矣”之論。在老年性便秘中，因老年人體質(zhì)年齡等因素，一般虛證比較多。對于陰虛型便秘患者，首辨臟腑，再合兼癥，因證施藥，其效自得。甘盼盼等[14]臨床論治老年性便秘多從寒凝、氣滯、血瘀入手，以補(bǔ)氣健脾、瀉下通便為主，筆者著眼于陰虛，從肺、肝、脾、腎陰虛辨治老年性便秘，頗獲良效。絕大多數(shù)老年性便秘患者因早期多用瀉藥，苦寒?dāng)奈笟猓龟枤馐軗p。脾陽虧虛則運(yùn)化失司，腎陽虧虛則溫煦不足，最終導(dǎo)致大腸無力傳運(yùn)，加重便秘。同樣對于陽虛型便秘也應(yīng)辨臟腑，再論治。李果烈[15]教授在治療慢性功能性便秘中，則注重用“潤”，除使用潤腸通便藥外，還兼顧調(diào)補(bǔ)增強(qiáng)脾、肺、腎臟的運(yùn)化、肅降、溫煦的功能。李桂秋等[16]在治療老年藥物性便秘和功能性便秘時，注重益氣養(yǎng)血與滋陰潤腸，其在治療腎虛型便秘和氣血兩虧型便秘上具有安全性好，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。《內(nèi)經(jīng)》中有云“年長則求之于府”，張覺人提出“扶本固標(biāo)”以及“反治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，付桃利等[17]在總結(jié)其運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療老年病驗(yàn)案時強(qiáng)調(diào)老年患者平素氣陰不足，切忌見便秘則攻下，否則會加重氣虛，久致脾胃功能更加虛損，提出應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療老年性便秘，補(bǔ)脾益氣，恢復(fù)脾胃功能，便秘自愈，臨床效果頗好。黃文東認(rèn)為老年性便秘以陰虛血燥為主要病機(jī)，多由于陰血不足，體質(zhì)虛弱導(dǎo)致，治療上不宜妄施攻邪，以“潤”與“通”為原則，使陰血充足，脾胃功能恢復(fù)，便秘得解[18]。老年性便秘有陰虛為主，有陽虛為主，陰陽相互交融，陰中有陽，陽中有陰，病機(jī)上相互影響、累及，其辨證論治時陰虛陽虛體質(zhì)需格外重視。

3.2 標(biāo)為實(shí)，重視兼證 老年性便秘病程相對較長，臨床上單純的實(shí)證少見，多以虛實(shí)夾雜為主。縱觀其病程多以氣虛為本，氣陰(津)兩傷貫穿始終，可攜濕、熱、瘀等多種病理產(chǎn)物。《景岳全書》曰：“若察其元?dú)庖烟摚瓭?jì)川煎主之，則無有不達(dá)”。此處指出老年性便秘以虛為主，同時伴有陽明實(shí)熱的患者，治療不宜應(yīng)用大苦大寒通下的藥物，以免使陰液受到損傷，因下焦脹閉且又不可緩下，遂潤下之。秦曉光[19]認(rèn)為老年性便秘多屬虛證，同時兼有血瘀的存在，治療時就一定要從虛從瘀論治，采取補(bǔ)虛的同時活血化瘀，虛瘀同治，從而達(dá)到通下的目的。臨床運(yùn)用自擬補(bǔ)本化淤湯治療老年性瀉藥性便秘獲得了良好的治療效果。國醫(yī)大師周仲瑛治療便秘常加“獨(dú)角蜣螂”，“蜣螂散”可治療便秘早在《萬病回春》中就有所記載，清代王孟英在治療熱毒便秘和氣結(jié)津枯便秘時也常用到該藥[20]。張嘉鑫等[21]認(rèn)為功能性便秘的主要病機(jī)為氣機(jī)不暢，在治療便秘時提出宣暢肺氣、升運(yùn)脾氣、和順胃氣的治療原則，不僅要從整體著眼、還應(yīng)顧及患者體質(zhì)，標(biāo)本兼顧，辨證施治。

綜上所述，雖然古今醫(yī)家對治療老年性便秘各有千秋，但其必然是遵循中醫(yī)整體觀念、辨證論治的原則，既強(qiáng)調(diào)整體觀，又結(jié)合老年人的體質(zhì)病情特點(diǎn)考慮多夾兼證個體化治療。當(dāng)代醫(yī)家吳至久等對老年性便秘的中醫(yī)辨證治療，總結(jié)為：①首重飲食起居；②重視老年人臟腑功能衰退，氣血陰陽虧虛的體質(zhì)特點(diǎn)；③老年性便秘的特點(diǎn)由老年人的體質(zhì)特點(diǎn)所決定，本虛標(biāo)實(shí)，虛多實(shí)少為主，因此不獨(dú)治陽明而是重視五臟與陽明整體性；④治病求本，用藥上不能一味攻伐。總而言之，在治療老年性便秘時，一定要運(yùn)用中醫(yī)的整體觀，兼顧老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，做到標(biāo)本同治、因人制宜、祛邪而不傷正，充分體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥的優(yōu)勢。