張驃教授治療小兒反復呼吸道感染經驗

陳慶慶，張 驃

1.南京中醫藥大學(南京210029)；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院(南京210001)

反復呼吸道感染(Recurrent respiratory tract infections，RRTI)是兒童時期常見的多發的呼吸道疾病，包含了反復發作的鼻炎、鼻竇炎、咽炎、喉炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎等。我國兒科呼吸道感染占門診患兒的60%左右，其中30%是反復呼吸道感染，且發病率呈上升趨勢[1]。反復呼吸道感染的患兒又稱“復感兒”。由于本病反復發作、病程遷延，若治療不當，易于并發哮喘、心肌炎、腎炎等疾病，嚴重影響小兒生長發育及身心健康，且是小兒成年后患慢性呼吸系統疾病的可能性增加。現代醫學研究認為RRTI發病除了與能引起呼吸道感染的病原直接相關外，可能與先天免疫缺陷或者后天免疫功能低下、呼吸系統先天畸形、環境因素、飲食因素、維生素D代謝異常、精神因素、慢性疾病的影響有關[2]。

導師張驃是兒科主任中醫師、教授、博士生導師，師從兒科泰斗江育仁先生，現已成立張驃名中醫工作室。從事中醫兒科臨床、教學及科研等工作近40年，在小兒肺系、脾胃系疾病的臨床診治上有著豐富的經驗和獨到的見解。臨證施治，每獲良效。筆者有幸跟師學習，總結張師對小兒反復呼吸道感染的治療經驗，做如下介紹。

1 明病因、析病機，風痰留戀、肺脾氣虛是關鍵

《小兒藥證直訣·變蒸》言：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”。萬全在《育嬰家秘·五臟證治總論》提出：“五臟之中……脾常不足……”又言：“肺亦不足者，肺為嬌臟，難調而亦傷也。肺脾皆屬太陰，天地之寒熱傷人也，感則肺先受之；水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之。”小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾功能不足，衛外不固，此為本病的內在原因。本病外因責之喂養不當，調護失宜、外邪乘襲，用藥不當、損傷正氣等。復感兒肺氣尤虛，衛外不固，外邪易犯，“風為百病之長”，感受外來風邪常為本病最常見的始發病因及復發因素之一。小兒飲食不知自節，脾不足，運化不全，易生濕聚痰。痰聚于內，經風引動，風痰膠結，此為本病遷延難愈的原因。

肺氣弱，衛外不固，對抗外邪能力差，風邪易侵，兼夾他邪，從皮毛、口鼻而入，首犯于肺，發生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病。肺氣不足則宣發肅降功能失調，水津不布易停聚成痰。脾氣虧虛，運化不足，一方面水谷精微生成乏力，無以生養肺金；另一方面水液運化失常，停聚中焦而為濕為痰。故而痰邪久居內伏。當本證患兒感受風邪之時，風邪襲肺，肺氣失宣，津液布散愈劣，痰濁更盛；加之外風引動內伏之痰邪，風痰膠結，留戀難去，出現病程遷延之勢。隨病程進展，或予小兒辨證論治后，外邪已祛，痰邪漸伏。但病后正傷，肺脾愈加不足，故而此時患兒主要表現出多汗、納差、倦怠、面色無華等肺脾虛弱之征象。

張師認為本病之難在于遷延期。難治有二：一是風因痰阻而難祛，痰因風動而難化，風痰交阻致病勢遷延而易于反復，鑄成本病之難。二則邪氣未盡祛，虛象顯露，祛邪傷正，補虛戀邪，取二者平衡成本病之難。

2 斷分期，論治法，祛風化痰、肺脾并治為基礎

根據本病的病機演變及臨床表現，張師將病程分為三期，注重分期論治。

2.1 感染期 外邪侵襲，客于肺衛，肺氣失宣，發為感冒、咳嗽甚或肺炎喘嗽等病，此為感染期。主要表現為發熱、咳嗽、鼻塞、咽紅、喘息、痰鳴等癥。本期以邪實為重，治療以祛邪為主，按不同疾病，辨風寒、風熱、寒熱錯雜之不同，夾痰、夾滯之差異，辨證論治。

張師認為臨床上風邪多與寒邪、熱邪相兼致病。因小兒“體質純陽”，小兒風寒之證易化熱，臨床小兒單純風寒證外感病較少見，寒熱錯雜證候較之常見。風寒之證，治以疏風散寒，解表宣肺；風熱之證，治以疏風解表，清熱宣肺；寒熱錯雜之證則溫清并進，寒熱共用。

《嬰童百問》曰：“小兒傷寒，得之與大人無異，所異者，兼驚而已，又有挾食而得”。復感兒病程中更易出現痰重、食滯之象。張師強調食滯的致病性，認為食滯于內,影響脾胃運化,氣血化生不足,則衛氣失充,墻失所固,外邪更易侵襲。且乳食內積,停聚中脘,蘊而助熱,致使復感兒病則熱勢纏綿難退。近年來專家在此觀點上與張師不謀而合，認為胃腸積熱、食積常有狀態與反復呼吸道感染的發病與復發有一定的相關性[3-4]。張師在感染期治療中，即使患兒未有喉間痰鳴、脘腹脹滿、不思飲食等表現，仍先證而治，亦兼和中化滯。

2.2 遷延期 肺氣失宣，脾失運化，內生痰飲，風邪引動，風痰膠結，外邪不祛，痰邪難化，且正虛無以鼓邪外出，此為疾病遷延期。本期癥見咳嗽反復、咯痰、食欲不振，大便不調；或微有惡風發熱，多汗，面色少華等正虛之象。張師認為此期肺脾同病，虛實夾雜之象尤顯，自擬宣肺化痰、運脾和中之法，升降共用、消補兼施，并行不悖，以求達祛邪氣、消痰積、復運化之效。

此期用“消補”甚是巧妙。風與痰結，邪未盡去，痰阻于內，不可施補；正氣不足，無力鼓邪外出，繼用祛邪之法，恐又傷正，此兩難之地。張師秉承江育仁教授運脾學說[5]髓義，將“運”之補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正，恰如其分地運用于此期的治療中，臨床頗得顯效。

2.3 恢復期 外邪已祛，痰濁得化，正氣已傷，肺脾愈虛，此為疾病恢復期。本期以正虛為主，虛多邪少，往往出現神怠、多汗、納呆、大便不調、乏力、舌淡苔剝、脈數無力等諸癥，稍不注意，病情極易反復。

《小兒藥證直訣》曰：“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”。又曰：“脾者，肺之母也，母子皆虛，不能相營，故名曰怯。”脾虛則土不生金，肺失滋養，肺氣亦虛，肺脾兩虛者體怯無力而易于感受外邪。此期治療上張師認為補益肺脾為首要，補肺氣實衛固表，防外邪趁襲；益脾氣助運化，培土以生金。臨床靈活運用水煎劑、濃煎劑及膏方等不同劑型，辨證施治，隨癥加減，適應四時。

3 遣小方，用平藥，清靈輕新，中正周至為要旨

3.1 以輕平之藥解外感之急 小兒臟氣輕靈，隨撥隨應， 又肺屬上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”，治肺病基本用藥，宜選辛散輕清之劑，苦辛溫宣肺氣，苦甘辛平降肺氣，常用有：連翹、薄荷、荊芥、蘇子、桑葉、白前、前胡、桑葉、牛蒡子、桔梗等。張師在多年臨床工作中，多有驗方，如銀葛清解湯[6]治療肺衛風熱型外感高熱，宣化止嗽湯[7]化裁治療感染后咳嗽均獲良效。

隨癥用藥時，以病之重輕，甄藥之峻緩。治夾痰證，用半夏、白芥子、萊菔子、浙貝母、瓜蔞皮、葶藶子溫清有別。療夾積之證，常用焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內金有差，若見濕證，有藿香、佩蘭、蒼術、茯苓、薏苡仁、六一散等之化濕燥濕滲濕利濕之分。

張師知復感兒更易夾滯夾痰，臨床癥狀或見咳聲重濁、喉中有痰、食少納差、腹脹口臭、舌苔厚膩等，雖然不盡表現，但兒科用藥講究先證而治，故張師喜加陳皮一味，保中土之安。

3.2 用運化之品簡遷延之繁 張師認為復感兒每感而遷延難愈，與邪未盡祛、正虛顯露有關。此時妄補戀邪，祛邪傷正，故立宣肺化痰、運脾和中之法，組方如下：桑白皮、杏仁、蘇子、連翹、陳皮、茯苓、炒枳殼、炒白術、炒麥芽、炙甘草。《藥性賦》曰“桑白皮，可升可降，陽中陰也。其用有二：益元氣不足而補虛，瀉肺氣有余而止咳”。用為本方主藥，一則祛留戀肺內，久而化熱之邪氣，平上逆之肺氣；二則益氣補虛，固護肺之正氣；杏仁、蘇子化痰止咳平喘；連翹疏散邪氣，使從表入之邪復從表去，使肺臟得安；又能清未解郁熱另連翹質輕而性偏升，杏仁、蘇子均屬種子類藥物，性偏降，諸藥相合，歸于肺經，有升有降，有化有導，肺氣得復。陳皮一則理氣健脾，消除內積，二則燥濕化痰，以杜脾生痰上貯于肺而加重宣降失調之患。《景岳全書》曰：“茯苓，味甘淡，氣平……去濕則逐水燥脾，補中健胃”。茯苓用于方中，正是取其消補兼施之意。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣。”在方中少配枳殼，增強陳皮理氣之力，以助痰消。“凡欲補脾，則用白術”，方中加白術一味，為兼顧脾虛之本。白術既健脾益氣，又燥濕利水，使補脾不生濕，燥濕不傷脾。炒麥芽為消食藥既有健脾和中之功，又可消除不化之宿食，緩解中土之結滯。全方升降共用、消補兼施，再隨癥加減，使風痰得清，積滯得消，脾虛得益，運化得復，肺金得養。選方遣藥甚是妙矣。

3.3 遣清補之方消復感之慮 基于對小兒反復呼吸道感染病機的認識，結合其多年豐富的中醫辨治經驗，立補益肺脾為治則，自擬小兒復感膏方治療恢復期復感兒，方選玉屏風散合六君子湯或參苓白術散加減。藥物組成大致如下：黃芪，太子參，白術，防風，茯苓，蓮子，炒山藥，白扁豆，陳皮，青皮，枳殼，烏梅，五味子，當歸，生山楂，女貞子，靈芝，蓮子，法半夏。臨床隨癥加減，不拘一格。分析張師組方選藥特點，一、補而不膩，調燮陰陽：張師多用黃芪，黨參，炒白術，太子參，山藥等肺脾雙補之品，補肺氣固表，益脾氣助運。小兒純陽之體，以陽為用，感受外邪易化熱耗傷陰液，故張師認為本病發展至后期，患兒不僅存在肺脾氣虛，亦有肺脾陰分不足，喜用氣陰雙補之品。但益陰之品多易生痰，張師活用繆氏脾陰學說之淡味滋養法，選用太子參、山藥、扁豆、茯苓、白芍、玉竹、蓮子、黃精等甘平、甘淡之品，使補而不膩，又調燮陰陽，復機體平衡。二、治致痰之源：復感兒肺脾之虛非“一日之寒”，脾虛運化無力，肺虛升降失調，均致痰濕內聚而難祛，如膏方中一味選用補益之品，適得其反。故張師將化濕、理氣、健脾消食之品用于方中，以補運兼施，使補而不滯。常配伍使用陳皮，青皮，枳殼，生山楂，炒谷芽，炒麥芽。三、隨癥配伍，靈活不拘：若因肺氣虛而不斂，致平素汗出多、咳嗽難清，可加用五味子、浮小麥、烏梅等。若陰傷較重、肺虛有熱、干咳少痰、舌紅少苔者，可加用麥冬、天冬、生地等；若脾虛日久，痰濁內伏，加用法半夏、蒼術、紫苑等祛已生之痰；若伴先天不足，生長遲緩，或伴夜尿多甚，加用熟地黃、女貞子、靈芝等。另外,結合現代藥理學研究,靈芝[8]、女貞子[9]等藥品具有調節與增強免疫力的作用,這與張師將靈芝、女貞子等藥運用于小兒膏方中相吻合。

近年來，膏方在小兒反復呼吸道感染恢復期治療中運用廣泛。國內諸多專家學者運用膏方防治、調治小兒反復呼吸道感染，取得培補肺脾腎不足、調整臟腑陰陽氣血、祛除痰瘀食積，提升血免疫球蛋白含量、減少呼吸道感染再發生率等諸多方面的良好臨床療效[10-13]。

4典型病案患兒鮑某，女，4歲，2018年12月7日就診，家長訴患兒4 d前因調護失宜出現鼻塞流清涕，咳嗽，咯少量白稀痰，無發熱，未予特殊重視。咳嗽逐漸加重，遂至我門診就診。刻下：患兒陣咳，咳吐黃白相間粘痰，夜重晝輕，覺咽痛不適，鼻塞，少許流濁涕，納遜，二便調，夜寐欠安。舌邊尖紅、苔薄黃。查體示：精神可，咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大。雙肺未及干濕啰音。既往史：家長訴患兒近1年上呼吸道感染次數大于10次，下呼吸道感染1次，且每次起病癥狀可持續20余天。血常規示：高敏C反應蛋白為4 mg/L，白細胞總數9.6×109/L，中性粒細胞比值為46.60%，淋巴細胞比值48.5%，嗜酸性粒細胞0.8%。張師辨為風熱犯肺證。患兒外感風邪，風邪夾痰化熱蘊結，肺失宣肅。治以疏風清熱，宣肺止咳。藥用：金銀花、連翹、桑葉、桑白皮、杏仁、浙貝母、款冬、白前、前胡各10 g，紫蘇子9 g，炙甘草、桔梗、陳皮各6 g。水煎服，1劑/d，分2次服。服藥4劑，2018年12月10日診，諸癥緩解，咳嗽陣作，活動后及夜間為主，痰少色白、質粘難咯，納遜，二便調。舌邊尖紅、苔薄黃。查體示：咽部充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺未及干濕啰音。效不易弦，原法繼進。考慮風邪難祛，擬初診方去浙貝母，加法半夏、制僵蠶、蟬蛻各6 g。服藥4劑后，2018年12月14日三診，患兒咳嗽偶作、活動后為主，痰少色白、不易咳吐。迎風后流少許清涕，納食不佳，二便尚調，舌淡紅、苔白微膩。查體示：咽部不充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺未及干濕啰音。患兒虛象漸顯，尤可見邪氣未盡，張師以為癥情發展至遷延期，辨為風痰留戀，脾失健運證。藥用：杏仁、紫蘇子、白前、前胡、連翹、法半夏、茯苓、炒白術、炒谷芽、炒麥芽各10 g，辛夷、桔梗、陳皮各6 g，炙甘草5 g。服藥4劑后，2018年12月19日四診，患兒少咳，無明顯咳痰流涕，納食欠佳，二便尚調，面色少華。加之平素易感，動則汗出較多，舌淡，苔薄白。辨為肺脾氣虛證。治以益肺固表，健脾助運。擬膏方緩緩圖之，方選玉屏風散合六君子湯加減。藥用：炙黃芪、炒白術、炒山藥、炒白芍、青皮、太子參、茯苓、當歸、靈芝各10 g，防風、法半夏、蓮子、炒枳殼、麥冬、女貞子各6 g，陳皮、五味子、炙甘草、生山楂各5 g。共30劑，加入冰糖熬制成膏。囑每日早晚空腹各服用1勺，忌甜食、寒涼。1月后隨訪，家長訴患兒納食改善明顯，活動后汗出減少，近1月未發感冒咳嗽。

按：該患兒近1年上呼吸道感染次數大于10次，下呼吸道感染1次，可明確診斷反復呼吸道感染。此次發病，張師認為系風邪夾痰化熱蘊結于肺衛，故見咳嗽，咯黃白粘痰，咽痛不適等。一診、二診治以疏散風熱、宣肺化痰，隨癥加減。三診時，患兒咳嗽未清，迎風流涕，納食不佳，結合舌脈，此為邪未盡祛，虛象顯露之癥，故張師及時易法，治以宣肺化痰，運脾和中。立方遣藥，其旨不越消補兼施。四診時，患兒終咳嗽不顯，然肺脾兩虛體質難變，故立膏方長期調治，平補肺脾，調燮陰陽，以求“正氣存內，邪不可干”之果。