中西醫結合治療黃褐斑臨床方案探討*

張 凡，閆小寧，李文彬，趙一丁，王綰江，景慧玲

1.陜西中醫藥大學(咸陽 712046)；2.陜西省中醫醫院(西安 710003)；3.西安市中醫醫院(西安 710016)

黃褐斑是常見的色素沉著過度癥，是面部黑變病的一種。中醫也稱為“黧黑斑”、“面塵”、“面色黧黑”、“面皯”；俗稱為肝斑、妊娠斑；主要表現為黃褐色、深淺不一、形狀不一，界清或彌漫、對稱的色素沉著斑。皮疹的好發部位是在顴骨的突出部位、前額、眼周，局部沒有炎癥或者鱗屑，也沒有瘙癢、疼痛、發熱等主觀癥狀。現代醫學中黃褐斑的病因病機較為復雜，尚無明確的定論，其與日曬、重金屬的化妝品、女性妊娠、內分泌紊亂、種族及家族遺傳等因素有關。中醫認為本病標在氣血瘀滯致顏面部易生色沉，本主要是臟腑功能的失調，多因腎氣不足，腎水不能上乘；或因肝氣郁結，肝失條達，郁久化熱，灼傷陰血致使顏面氣血失和；或因脾虛濕蘊，內生痰飲，阻滯氣血而不能上榮于面部而產生色沉。面部色沉嚴重影響美觀，易造成患者的心理壓力。

1 黃褐斑的病因病機研究現狀

黃褐斑的發病機制與病因病機較為復雜，目前尚未完全闡明；目前認為黃褐斑主要與內分泌、紫外線、遺傳、屏幕功能障礙、炎癥反應有關。近年對黃褐斑發病機制有許多新發現，包括各種血管內反應、遺傳因素、氧自由基以及 Wnt 信號通路調控基因[1-2]。多個研究證實黑素合成過程是指L-酪氨酸在含或不含半胱氨酸的環境中發生一系列酶促反應氧化生成真黑素和褐黑素的過程[3-4]。

1.1 內分泌因素 內分泌是影響黃褐斑的首要因素[5]。有研究表明血液血清雌二醇(Serum estradiol，E2)、血清促卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)以及血清促黃體生成素(Serum luteinizing hormone，LH)都高于病例對照組，孕酮性激素(Progesterone sex hormone，P)幾乎無差別[6-8]。這就提示內分泌功能的紊亂是導致女性黃褐斑的重要因素，主要是與下丘腦-垂體-卵巢軸失衡有關。

1.2 紫外線和可視光 紫外線(Ultraviolet，UV)可直接影響表皮內黑素細胞(Melanocyte，MC),但是角質形成細胞(Keratinocytes，KC)也起非常重要的作用[9]。KC通過旁分泌因子增強 MC的生長、增殖、樹突的生長以及黑素的生成[10]。最近研究認為可視光也可對皮膚結構和皮膚中的細胞造成影響，造成皮膚結構的改變[11]。Ramsubramaninam等[12]的研究證實可視光也有與紫外線相似的使皮膚產生色素的特點，但力量較紫外線差。Randhawa等[13]在I-II光皮膚型人群中也得到了與Ramsubramaninam相同的結論，認為可視光與紫外線都夠促進酪氨酸酶活性及酪氨酸酶基因的表達，而致色素沉著。

1.3 血管因素 氨甲環酸(Tranexamic acid，TA)是纖維蛋白溶解酶系統的止血藥用于治療不正常的纖維溶解，以防止過度出血。它是氨基酸賴氨酸的合成衍生物，通過與賴氨酸結合位點的可逆相互作用，通過競爭性抑制纖溶酶原激活劑(Plasminogen activator，PA)的激活而發揮其作用，從而抑制PA將纖溶酶原轉化為纖溶酶[14]。氨甲環酸在治療黃褐斑上可以取得較好的效果，雖現在治療的機制存在很大爭議，但從取得的治療效果可以得出其與黃褐斑的發生有著密切關系。Regazzetti等[15]研究表明人黑素細胞能夠表達血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)受體，高表達的VEGF可以與受體結合增多，加速黑素的生成進而產生色素沉著。

1.4 屏障功能失衡與氧自由基 皮膚屏障是一種外在的重要物理結構。角質層中角質細胞的“磚塊”結構形成表皮通透屏障的主要結構即復層板層結構[16-17]，使表皮形成牢固的結構,限制水分在細胞內外及細胞間流動,保證不丟失水份,使皮膚維持重要的屏障功能。若皮膚物理屏障受損將引起皮膚干燥，皮膚老化、色素沉著[18]，該結構可以保護皮膚免受外界物質損害。酸性環境有助于氧自由基的修復，黑素小體能夠隨著角質形成細胞分化被降解或隨角質形成細胞更替而脫落時可導致表皮偏酸性[19]。氧自由基的堆積可促進黑素合成，產生色素斑點、加速皮膚老化[20]。

1.5 炎癥反應 炎癥反應可誘發色沉[21]。有學者認為[22]炎癥性色素沉著很可能與觸發炎癥反應，促進黑素細胞合成或導致黑素顆粒在KC中分布異常有關。綜上，認為誘發黃褐斑的主要因素為紫外線、內分泌、遺傳、屏障功能失衡、血管因素等有關。所以在治療黃褐斑是應從主要的病因病機出發，制定新的治療方法與診療方案。

2 黃褐斑的西醫治療現狀

局部脫色劑的使用被認為是治療黃褐斑的金標準[23]。最主要的作用是干擾黑素細胞產生黑色素。化學剝脫術主要是通過化學剝脫劑或者腐蝕劑直接外用于皮膚上，使皮損處出現不同程度的變性、壞死，從而淡化色素沉著斑[24]。其主要機制是將已產生的黑色素清除,而不能夠抑制黑素細胞或者阻斷黑素合成[25]。臨床上治療黃褐斑的最基本方法是大量口服維生素C、維生素E及谷胱甘肽、外用氨甲環酸。激光通過特定波長的高強度、高能量的光束，破壞色素細胞和色素顆粒，將皮膚中已經沉積存在的黑色素分解或是擊碎，使皮膚上的色沉顏色變淡或消失[26]。但是激光治療黃褐斑并不作為首選，雖能取得直接的效果但是不是最有效的方法，只適用于一般療法治療無效或者效果差的,且治療反應不可預知[27]。激光治療后也需要其注意術后的護理及不良反應，且激光治療只是破壞了已有的色素斑點。這種破壞作用是可逆的,所以極易復發,黑素細胞產生的黑素量又會回到基線水平，且色沉也會較原本的色沉更加嚴重[28]。皮膚受到激光高溫后溫度升高極易產生紅斑、腫脹、甚至水泡，造成皮膚的二次損傷。西醫治療黃褐斑的缺點眾多，弊大于利，在選擇上必須慎重考慮，以免造成更嚴重的色沉，及皮膚屏障的受損。

3 黃褐斑的中醫辨證論治

肝氣郁滯:基礎方用逍遙散加減以疏肝理氣，活血消斑。眾多醫家在治療肝氣郁滯型黃褐斑時都以逍遙散為基礎方加以行氣、解郁、活血、化瘀的藥物，以助斑點快速消退[29-31]。程益春教授[31]自擬柴胡解郁消斑湯，在逍遙散的基礎上加入行氣解郁的香附、川芎，加強疏肝解郁行氣之效；氣行則血暢，又有活血化瘀的三七、水蛭，能夠使面部瘀斑得以消散。

肝腎不足：治則需要補益肝腎，滋陰降火，方用六味地黃丸加減。楊素清教授[32]根據多年的臨床經驗自擬方劑祛斑養容湯以六味地黃丸為基礎，加入補肝腎、滋陰血的二至丸(女貞子、墨旱蓮)加強三補的藥效。六味地黃丸本就專治肝腎陰虛證，二至丸的加入增強滋陰之效，能夠清除陰虛所致的虛火，虛火消，津液氣血可上達頭面，斑消。脾虛濕蘊：臨床上常采用健脾益氣，祛濕消斑的治法，常選用參苓白術散加減。徐老[33]采用的血竭白扁豆湯就是在參苓白術散的基礎上加入血竭活血祛瘀；加入眾多白色藥物如白芷、白僵蠶、白蒺藜等，以白洗黑，白色藥物大多可以祛濕；去桔梗加柴胡既能疏肝理氣，又可引藥上達于頭面。

氣血瘀滯：理氣活血，化瘀消斑為總治則，所選方劑需符合總治則，遂選用桃紅四物湯加減。葉騰輝[34]認為久病必有瘀,無瘀不成斑,血瘀則氣滯、氣滯則氣血不能上榮面部肌膚,面部色素沉著,形成黃褐斑。所以葉老在桃紅四物湯上加入蟲類藥活血化瘀、疏風通絡；又有七白散以白制黑。蟲類的通絡活血化瘀的功效極強，能夠快速有效的消退瘀血、瘀斑，補氣、行氣藥與之配伍，更能增強其功效。

臨床上基本的辨證分型都是從肝、脾、腎三臟辨證論治，但是有斑必有瘀，黃褐斑的本在血瘀，所以還應從血瘀的方面進行分型治療。在臨床治療上應該明確患者的分型，恰當的方劑，配伍相應的藥物，以求快速根本的治療，緩解患者的病情。

4 中醫經驗方論治

張豐川[35]提出“腎虛血瘀”為核心病機，治則應以補腎活血，清熱解郁安神為主,自擬美白玉容湯；其核心處方中有活血入絡，能夠使各藥入絡的僵蠶，又有紅景天、當歸、牡丹皮益氣活血化瘀；月季花、玫瑰花兩種花類藥性清且上揚益達面部，行氣解郁活血；菟絲子、沙苑子、二至丸補益肝腎。張震[36]自創“疏調氣機湯”，主要也是疏肝解郁、理氣消斑的藥物如柴胡、香附、郁金等；又有行氣活血的川芎、理氣寬中的枳殼；白芍既能養血活血又能柔肝；還有活血化瘀、涼血消斑的丹參；白芍與當歸配伍更能加強二者的功效。此方疏肝解郁行氣、活血消斑的功效明顯。翁麗麗尤為推崇“瘀血說”[37]，翁老根據多年臨床經驗認為皮膚病的常見發病因素就是瘀血所致，臨床治療時應注重活血化瘀法的使用，自擬方活血祛斑湯對黃褐斑的治療效果明顯。方中有眾多活血化瘀藥，如桃仁、紅花、當歸、赤芍、丹參等，其中熟地、當歸又有養血的功效；同時方中又加入多種行氣藥，如川芎、白芍、柴胡、枳殼等，有氣行則血通之意；另有白鮮皮和白蒺藜兩味皮膚科常用要藥，還是能夠“以白祛黑”之意。諸藥合用，可達到養血活血理氣消斑之功。李可[38]自創烏蛇榮皮湯，方中桃紅四物湯以祛瘀為核心，又兼有養血活血的作用；桂枝湯解肌發表、調和營衛；定風丹滋養肝腎，養血驅風止癢；丹皮、紫草涼血解毒消癰；白鮮皮苦咸寒，清熱燥濕、祛風解毒，與丹皮、紫草合用可增強二者功效；諸藥相合，可使營衛調和，血行暢通，氣機順暢，瘀血消散斑點以消。

5 中醫外治法的研究現狀

5.1 中藥面膜 古文獻中記載多用白色藥物，以白洗黑，治療“熏黑皯黯”，如玉容散、七白散等。郭亮[39]擬面膜方：桃仁5g，當歸、木瓜、杏仁各10g；方中當歸為補血圣藥，又善于活血養血，能夠潤膚止燥止癢，消除自由基[40]；苦杏仁，歸大腸、肺經，可利肺宣降，肺主皮毛，則可美白潤澤皮膚;木瓜味酸,可疏肝、理脾、斂肺、舒筋活絡，能夠疏通面部經絡，木瓜有多種成分均有抗氧化的作用，有明顯清除自由基的作用[41]。諸方聯用可美白消斑，活血養血。 譚志平等[42]給予自制中藥面膜 (白及、白芷、白附子、牽牛子、茯苓、僵蠶、珍珠粉) 方中白色藥物，以白洗黑；又加入珍珠粉，珍珠粉早在《本草綱目》就有記載其外涂令人好顏色、去皮膚逆臚，除面斑。整方藥味配伍具有消腫生肌、排膿、止痛、解毒散結的功效。中醫外治法是中醫的特色療法，不僅能輔助中藥等方法治療，其本身就有化瘀祛斑的作用，能夠大大提高臨床療效。

5.2 針灸治療 基本主穴:皮損處 (黃褐斑) 、曲池、外關、合谷、血海、足三里、三陰交、太沖[43]。不同證型的黃褐斑配相應穴位，比如肝氣郁結型癥配：行間、肝俞、蠡溝；氣滯血瘀型配：地機、膈俞；脾虛濕熱型配：胃俞、脾俞、豐隆、陰陵泉；腎氣不足型配：關元、腎俞、命門，針刺血海穴。腎陰虛型癥見面呈黑褐色，五心煩熱，盜汗骨蒸，夜夢多，失眠。配穴：腎俞、照海、太溪。背俞穴是許多醫家在臨床上常選擇的穴位，背俞穴與相應臟腑位置高低基本一致，針刺相應背俞穴可刺激相應臟腑，調節五臟功能，平衡陰陽，從而減輕色沉[44-45]。薄氏腹針也是治療黃褐斑的針刺方法之一，主要是通過針刺腹部穴位，使全身氣機暢通，調理沖任，又可使氣血流注于頭面部，以達充肌活絡而消斑脫色的目的[46]。局部圍刺的方法能夠促進局部經絡的疏通，活血化瘀，色斑減退[47-48]。微針是近幾年治療黃褐斑的一種新型方法。微針治療，又稱為中胚層美容,可以通過針刺對皮膚組織造成損傷，刺激皮膚組織的修復，達到治療的目的。主要是利用滾針刺穿皮膚表皮的角質層，形成特定深度的微小通道，藥物或者有效成分可以通過通道進入皮下微循環，使藥物進一步滲透并在一定部位累積促進吸收[49-50]。并且這種微小刺激能促進表皮細胞更替，增強皮膚屏障功能;表皮打孔有利于色素顆粒排除，并且刺激真皮組織，促進真皮正常結構形成，有利于黑色素代謝[51-52]。針灸治療還包括艾灸法、耳穴法、溫針法、埋線法、刺絡拔罐法、穴位注射法、穴位貼敷法、微針法等多種方法。

6 綜合治療

黃褐斑的病因病機非常復雜，多種治療方式綜合治療往往比單一的治療方式效果更快更明顯，臨床上也多采用多種方法綜合治療。非剝脫性Lux 1 540nm點陣激光術聯合氫醌乳膏，兩者聯合應用能夠增強激光的安全性，又能降低氫醌乳膏的復發率，而且能夠增強療效、減少復發率、縮短治療周期[53]。調Q激光聯合氨甲環酸巴布劑治療面部黃褐斑一來能夠降低單純使用調Q激光的復發率和不良反應，二來能夠減少氨甲環酸的毒素，兩者綜合能減少黑素沉著，減少色斑，降低兩者的毒副作用[54]。納晶微針聯合中藥面膜能夠發揮二者治療黃褐斑的優勢，微針能夠促進中藥面膜中藥物的吸收；面膜中的中藥既能修復創面，又能夠淡斑；兩者能夠提高療效[55]。中藥面膜聯合腹針，使用疏肝理氣、活血化瘀、補腎健脾的藥物，針刺腹部能夠滋陰補腎、健脾、活血化瘀、通經調絡，兩者聯合明顯提升療效[56]。

7 小 結

黃褐斑的病因病機較為復雜，單一的治療方法往往不能夠取得滿意的效果，所以臨床常選擇多種治療方法、內外同治，才能夠快速、有效的治療黃褐斑。中醫的治療常選擇活血、行氣、化瘀的藥物治療；針灸多在皮損處進行針刺；中藥面膜常用白色藥及活血化瘀的藥物。西醫治療黃褐斑目前的治療常是外用脫色劑、化學剝脫劑、激光；內服谷胱甘肽、維生素C及維生素E；激光治療也是目前最常選擇的治療方法之一。但是目前黃褐斑的治療方法均沒有明確的療效，所以應該積極研究黃褐斑的發病機制，才能得到治療黃褐斑最有效的治療方案。