鄒憶懷教授論治缺血性中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

張亞男，鄒憶懷，羅樹云，田亦非

1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(北京 100026)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院(北京100700)

鄒憶懷，男，主任醫(yī)師，教授,博士研究生導(dǎo)師，師從中醫(yī)腦病專家王永炎院士，為北京市朝陽(yáng)區(qū)第六批專家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工程指導(dǎo)老師，二十多年來(lái)一直從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的治療與研究，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病及后遺癥狀的康復(fù)、血管性癡呆、頭暈、頭痛、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)疾患。在長(zhǎng)期的臨證與科研中，鄒憶懷教授認(rèn)為缺血性中風(fēng)的發(fā)病以正虛為本，因病人體質(zhì)不同，急性期表現(xiàn)出“風(fēng)、火、痰、瘀”等不同的特點(diǎn)，辨證運(yùn)用平肝熄風(fēng)、清熱瀉火、化痰通腑、活血化瘀等治療法則有助于驅(qū)邪扶正。恢復(fù)期、后遺癥期以腦髓經(jīng)絡(luò)受傷為主，故治療應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)益為主，輔以清除病理產(chǎn)物，結(jié)合中醫(yī)綜合康復(fù)方案，有益于減少后遺癥狀并降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。現(xiàn)將鄒憶懷教授對(duì)于缺血性中風(fēng)的診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 鄒憶懷教授對(duì)缺血性中風(fēng)的病機(jī)認(rèn)識(shí)

《醫(yī)門補(bǔ)要》曰:“人至老年,未有氣血不虧者。”《雜病源流犀燭》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風(fēng)之病,少壯無(wú)是也。”《內(nèi)經(jīng)》則云：“年四十而陰氣自半，起居衰矣。”《丹溪心法》謂：“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)。”《素問(wèn)》有“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”鄒師認(rèn)為生理的衰老以及不良生活習(xí)慣造成了臟腑功能逐漸虛損。脾胃虛弱，氣血虧虛，痰濕內(nèi)聚，血行瘀滯；腎元耗損，陰陽(yáng)失調(diào)，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)暴亢，內(nèi)風(fēng)攜痰瘀妄行，阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑而發(fā)病。急性期雖以本虛為基礎(chǔ)，卻突出表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。急性期風(fēng)邪橫躥經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失常，臟腑經(jīng)絡(luò)損傷，火熱之邪灼傷脈道，耗傷氣血，聚津成痰，灼血致瘀，致使病理產(chǎn)物蓄積，聚生毒邪[1]，損傷腦髓，阻礙氣血化生，腦髓失養(yǎng)。恢復(fù)期、后遺癥期病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，一方面，脾腎兩臟虛損，臟腑運(yùn)化不足，氣血陰陽(yáng)虧虛造成腦竅及肢體難得滋養(yǎng)。另一方面，氣虛推動(dòng)不足，臟腑功能失調(diào)，痰、瘀、毒等邪實(shí)膠結(jié)，不僅造成腦髓經(jīng)絡(luò)持久損傷，并且伏藏于體內(nèi)，適逢氣候、情志等驟變，成為下一次中風(fēng)的禍根。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)虛扶正，重視脾腎功能 鄒教授認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病因于脾胃氣機(jī)逆亂，肝腎精血虧虛。脾為氣血生化之源，脾胃又為氣機(jī)升降之樞紐。脾胃本虛，水谷不歸正化，氣血失養(yǎng)，變生痰濁；脾胃升降失常，痰濁上逆，陰乘陽(yáng)位。脾不升清則上氣不足，腦失所養(yǎng)，腦絡(luò)空虛易受痰瘀之邪侵?jǐn)_而發(fā)中風(fēng)。中風(fēng)急性期風(fēng)、火、痰、瘀等進(jìn)一步損傷脾胃，致使精血上不能滋養(yǎng)腦竅，下不能濡養(yǎng)四肢，造成神智昏蒙，肢體萎廢不用等后遺癥狀。腦為髓海，腎主骨生髓，腦髓受損，與腎虛密不可分。肝腎乙癸同源，肝藏血、腎藏精，肝血有賴腎精充養(yǎng)。腎水虧虛，不能涵木，肝陽(yáng)暴亢，內(nèi)風(fēng)伺機(jī)而動(dòng)。肝主筋，與肢體運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。“腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉。”肝腎精虧，筋骨失于充養(yǎng)，技能失于精巧，故肢體癱瘓。鄒教授認(rèn)為脾腎功能是否正常與中風(fēng)的發(fā)病密切相關(guān)，并直接影響恢復(fù)期和后遺癥期的療效。故而急性期過(guò)后以調(diào)補(bǔ)脾腎為主，有助于氣機(jī)升降有序，水液代謝正常，氣血精微生成充足，后天所生之精氣可補(bǔ)腎益髓，腦髓得充，技巧出焉。

2.2 瀉實(shí)驅(qū)邪，主張益氣活血化痰 《內(nèi)經(jīng)》謂“上氣不足，腦為之不滿”，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為“夫元?dú)獠赜跉夤苤畠?nèi),分布周身,左右各得其半。”“元?dú)馓澪宄桑率Ｎ宄桑芰饕簧恚匾姎馓澲T態(tài)”。可見中風(fēng)癥狀的產(chǎn)生以元?dú)馓澨摓楸驹础！霸獨(dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必得留而為瘀”。《醫(yī)方考》載：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也。”朱丹溪認(rèn)為“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、少血，在右屬痰……”。黃權(quán)立等[2]應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析法研究發(fā)現(xiàn)，痰證、血瘀證貫穿了缺血性中風(fēng)病程始終。鄒師借鑒古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為缺血性中風(fēng)元?dú)馓澨摚瑲馓潉t血少，氣為血帥，血脈空虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力，則血行不暢，水谷精微輸布異常，聚而生痰，滯而成瘀。痰、瘀等久留不去，釀積成毒，毒損腦絡(luò)為害深重，造成恢復(fù)困難[3]。

綜上，痰和瘀是因脾腎氣虛產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，是發(fā)病前形成的致病因素，并于發(fā)病時(shí)加重成毒，最終成為阻礙中風(fēng)恢復(fù)的病理產(chǎn)物。只有補(bǔ)中益氣，活血化痰，脈道通利，精血才能夠充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)腦髓，促進(jìn)康復(fù)。

2.3 常用藥對(duì)配伍

2.3.1 黃芪、當(dāng)歸：黃芪，味甘，善于補(bǔ)氣，歸肺、脾經(jīng)。鄒師推崇王清任、張錫純治療中風(fēng)半身不遂重用黃芪的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為黃芪專于補(bǔ)氣生氣，主升，肝屬木性喜條達(dá)，兼有補(bǔ)肝同氣相求之妙，且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[4]黃芪在防治缺血性腦血管病起到了抗神經(jīng)元凋亡、抗自由基、促進(jìn)神經(jīng)元和微血管再生等作用。當(dāng)歸為活血養(yǎng)血之品，兩藥相配為補(bǔ)陽(yáng)還五湯中的精髓，益氣活血之功。

2.3.2 山萸肉、枸杞子、熟地：山萸肉補(bǔ)肝，枸杞子補(bǔ)腎，熟地補(bǔ)肝腎，三藥配伍可補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓。肝腎精血充足，元?dú)鈮淹誓I元得補(bǔ)，腦髓得充。

2.3.3 陳皮、茯苓：兩者合用以健脾化痰。陳皮燥濕化痰、理氣健脾，可防止補(bǔ)益太過(guò)氣機(jī)壅滯。茯苓具有健脾益胃、滲濕利水、寧心安神，對(duì)緩解癱瘓肢體腫脹亦有一定作用。

2.3.4 三七、川芎：川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂;又入血分，下行可達(dá)血海。三七活血化瘀不傷正，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)三七總皂苷有助于缺血性中風(fēng)患者腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)纖維重塑并改善腦水腫[5]。三七總皂苷改善頸動(dòng)脈軟斑塊，降低腦血管缺血性事件發(fā)病率[4]，對(duì)于防治腦血管病具有良好療效。

2.3.5 乳香、沒(méi)藥：乳香、沒(méi)藥善開血痹，血痹開則萎廢者久瘀之經(jīng)絡(luò)自能流通，兩藥均可活血定痛，尤善治療卒中恢復(fù)期出現(xiàn)的肩手綜合征。

2.4 中醫(yī)綜合康復(fù)經(jīng)驗(yàn) 中風(fēng)病病因病機(jī)復(fù)雜，后遺癥狀百出，單一的湯藥不一定能達(dá)到滿意的治療效果[6]。而研究發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)綜合康復(fù)方案，可明顯改善中風(fēng)病急性期和恢復(fù)期患者肢體痙攣程度、運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力[7]，明顯降低中風(fēng)致殘、復(fù)發(fā)率。中醫(yī)綜合康復(fù)方案包括口服湯藥、靜點(diǎn)中藥注射液，中醫(yī)健康教育，還有傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法如中藥泡洗、針灸、推拿等。

2.4.1 中藥口服：可參照國(guó)家“十五”攻關(guān)課題擬訂的辨證及用藥[8],根據(jù)病情辨證論治:①風(fēng)痰瘀阻證,宜用化痰通絡(luò)湯。②痰熱腑實(shí)證,宜用星蔞承氣湯。③痰熱內(nèi)閉證,宜用清心宣竅湯。④痰濕蒙神證,宜用清醒滌痰湯。⑤氣虛血瘀證,宜用益氣化瘀湯。⑥陰虛風(fēng)動(dòng)證,宜用育陰熄風(fēng)湯。

2.4.2 中藥泡洗：中藥熏洗直接作用于患肢,能起到溫經(jīng)通脈、活血化瘀的功效,能幫助緩解肢體疼痛、減輕腫脹。吳曉紅等人研究發(fā)現(xiàn)中藥熏藥配合針刺及康復(fù)訓(xùn)練等更有利于促進(jìn)偏癱患者功能的恢復(fù)[9]。劉繼剛[10]使用中藥熏蒸治療中風(fēng)后遺癥40例，總有效率87.50%，減輕了半身不遂、腫痛、麻木等癥狀。

2.4.3 中醫(yī)推拿：偏癱痙攣狀態(tài)多出現(xiàn)在恢復(fù)期及后遺癥期，直接影響運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。鄒師研究發(fā)現(xiàn)西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上先予以按摩方法,對(duì)緩解肢體痙攣有很好效果,對(duì)康復(fù)訓(xùn)練有較好的輔助作用[11]。

2.4.4 中醫(yī)針刺：近年來(lái)鄒師在關(guān)于針刺對(duì)腦梗死的功能重塑方面做了較多研究，通過(guò)功能核磁研究手段用現(xiàn)代科學(xué)解釋了中醫(yī)針刺作用的部位,其發(fā)現(xiàn)頭針治療能延緩腦梗死后灰質(zhì)損傷進(jìn)程[12]。針刺陽(yáng)陵泉穴有益于執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)趨于正常，可促進(jìn)中風(fēng)患者的腦功能重塑[13]。中藥泡洗、中醫(yī)推拿對(duì)改善肢體功能有一定作用，但對(duì)于其他后遺癥狀療效局限，而中醫(yī)針刺對(duì)于各種各樣的中風(fēng)后遺癥狀均有較好效果。劉道龍發(fā)現(xiàn)陰陽(yáng)經(jīng)穴透刺可改善中風(fēng)痙攣性癱瘓[14]。高尚忠發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦梗死后言語(yǔ)不利，效果更佳[15]。王舒婭[16]以醒腦開竅針刺法配合燒山火促進(jìn)患者肢體感覺(jué)功能的恢復(fù),治療中風(fēng)后肢體麻木收效良好。

2.4.5 中醫(yī)健康教育：患者教育是中風(fēng)康復(fù)和預(yù)防的重點(diǎn)。中風(fēng)患者必須對(duì)中風(fēng)病有足夠的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)復(fù)中風(fēng)的警惕性，改變不良作息和不節(jié)飲食的習(xí)慣。平時(shí)可通過(guò)食療緩解中風(fēng)后的便秘，注意衣著保暖、正確鍛煉、減少血壓波動(dòng);同時(shí)需樹立康復(fù)信心，改善卒中后抑郁、煩躁等消極情緒，防止情志失調(diào)成為卒中再發(fā)的誘因。

3 典型案例

陳某，男，83歲，與愛人吵架后，被兒子發(fā)現(xiàn)其納差、行走不穩(wěn)3 d送入院，既往高血壓、腦出血病史，遺留言語(yǔ)不利。入院前偏信保健品，停用降壓藥物1年。Bp：200/104 mmHg，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體力弱，左上肢肌力V-級(jí)，以握力差為主，左下肢肌力III級(jí)，吐字較前更加緩慢不清楚。西醫(yī)診斷“急性腦梗死”，給予抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓、改善腦供血等基礎(chǔ)治療。其他癥見：乏力，偶有流涎，納差，入睡困難(睡前常飲用4包左右速溶咖啡)，小便可，大便2日未行。辨證分析：患者老年男性，平素飲食不節(jié)，喜食紅燒肉、黑芝麻糊、速溶咖啡等肥甘油膩之品，影響脾胃運(yùn)化，造成脾胃功能虛弱，痰濁內(nèi)生，阻礙氣機(jī)升降，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，恰逢與家屬吵架，肝陽(yáng)暴亢，內(nèi)風(fēng)攜痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)、腦竅，故左側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利加重，痰瘀影響脾胃運(yùn)化，故納差，阻礙脾胃氣血化生，故乏力，痰滯胃腸，氣機(jī)失調(diào)，則大便2日未行。結(jié)合患者舌暗紅，苔黃腐膩，脈滑，患者目前以標(biāo)實(shí)為主。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰瘀阻證。治以祛風(fēng)活血化痰兼以益氣健脾。以化痰通絡(luò)湯加減：太子參、茯苓、丹參各15 g，砂仁、白芥子、遠(yuǎn)志各6 g，懷山藥、川芎、紅花、桃仁、天竺黃、石菖蒲、柏子仁、陳皮、枳殼各10 g，法半夏9 g，珍珠母30 g，先予7劑，日1劑，水煎分兩次服用。并于患者血壓穩(wěn)定后給予肢體推拿康復(fù)、中醫(yī)針刺、中藥泡洗改善肢體功能。7 d后患者左手握力改善，左下肢肌力可至IV級(jí)，面癱不明顯，流涎好轉(zhuǎn)，患者納可，乏力明顯，入睡困難，口干，大便偏干，舌暗紅，少苔，脈細(xì)。此時(shí)患者中醫(yī)證型改為：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，氣虛血瘀兼有陰傷。治以滋陰益氣活血。故以補(bǔ)陽(yáng)還五湯與六味地黃湯加減口服，處方為：生黃芪30 g，懷山藥20 g，川芎、當(dāng)歸、知母、玄參、白芍、川牛膝各10 g，熟地黃15 g，山萸肉6 g，生龍牡各30 g，7劑水煎服。經(jīng)過(guò)治療，患者乏力改善，言語(yǔ)較前好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，左手握力基本正常，左下肢力量仍稍差，舌脈同前，繼服方藥7劑。后應(yīng)家屬要求出院于門診繼續(xù)行針刺治療。1個(gè)月后隨訪患者雖仍遺留有言語(yǔ)不利，但肢體活動(dòng)大致恢復(fù)同前。

按：該患者年過(guò)八旬，陰陽(yáng)本虛，飲食、作息不調(diào)，脾胃運(yùn)化失常，痰濁瘀血內(nèi)生而發(fā)病。發(fā)病之初以風(fēng)、痰、瘀、虛為特點(diǎn)，故初次遣方予茯苓、陳皮、半夏健脾燥濕化痰。砂仁芳香醒脾，行氣化濕。天竺黃清熱化痰，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅豁痰。珍珠母平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神，與柏子仁共用安神定志。川芎為血中之氣藥，配伍丹參活血通絡(luò)。枳殼、陳皮調(diào)節(jié)腸腑氣機(jī)。太子參、山藥可以益氣健脾、滋陰生津，防治藥物過(guò)燥傷陰，兼以益氣健脾。口服7劑后，不見腐膩苔，可見痰濁得化。二診患者以乏力、口干、便干、眠差為特點(diǎn)，舌暗紅，少苔，脈細(xì)以精血虧虛表現(xiàn)突出，故選山茱萸、山藥、熟地組方，以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生津。黃芪、太子參補(bǔ)中益氣，知母滋陰瀉火，以制黃芪之熱，生龍牡滋陰潛陽(yáng)。本案例方藥中驅(qū)邪與扶正兼顧，隨病情變化及時(shí)調(diào)整用藥，聯(lián)合中醫(yī)針刺、肢體推拿、中藥泡洗等中醫(yī)綜合療法，故肢體功能恢復(fù)可，收效良好。