臨床藥師在“癌痛規范化治療示范病房”創建過程中的實踐

朱 昆，于 倩，李 忻，劉 濤，郭義明*

0 引言

疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀,嚴重影響癌癥患者的生活質量。有研究指出，在腫瘤患者中，約30%的腫瘤患者存在鎮痛不充分現象，約40%的中重度癌痛患者從未應用過阿片類藥物，約20%的重度癌痛患者甚至未使用過鎮痛藥物。癌癥疼痛(以下簡稱癌痛)如果得不到有效控制，可增加腫瘤患者心理負擔，出現焦慮、抑郁、食欲減退及失眠等臨床癥狀，嚴重影響腫瘤患者及其家屬的生活質量[1]。2011年3月30日，衛生部辦公廳發布了關于開展“癌痛規范化治療示范病房”(以下簡稱“示范病房”)創建活動的通知[2]，旨在3年內，在全國二級、三級醫院中創建150個“示范病房”，通過其示范與帶動作用，進一步加強腫瘤規范化診療管理，提高麻醉性鎮痛藥管理水平與合理應用，改善腫瘤患者生存質量。筆者通過參與“示范病房”的創建工作，探討臨床藥師如何更好地為癌痛患者做好藥學服務，提高腫瘤患者生存質量。

1 參加臨床查房及疑難病例討論，協助醫生制定疼痛治療方案

臨床藥師在參與臨床查房前，應掌握患者病歷的詳細信息，如現病史、既往病史及既往用藥史等。在與醫生查房中，對癌痛情況進行評估，掌握患者用藥情況，評估治療效果，收集不良反應。對重點患者進行關注，如高齡、高營養風險、合并慢性疾病(糖尿病、心血管疾病、肝腎心肺功能異常)，詳細評估用藥風險，參與疑難病例討論，解答醫務人員關于藥物治療相關問題，必要時提供文獻資料，做到反饋及時、科學、準確。

參與臨床藥物治療，運用藥學原理及循證藥學依據協助醫生制定個體化藥物治療方案是臨床藥師的工作職責。筆者在臨床工作中，曾遇到1例胃癌多發轉移患者[3]，疼痛數字評分(Numerical rating scale，NRS)評分5分，臨床給予嗎啡緩釋片止疼治療，化療方案(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)為中致吐風險，臨床根據致吐風險給予中級止吐藥物進行治療[4-5]，但患者仍然發生Ⅲ級惡心嘔吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)，嚴重影響患者的治療進程。而患者在既往行高致吐風險化療方案(多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶)時，未出現明顯胃腸道毒性。臨床藥師對本次及既往治療方案分析發現，患者本次入院醫囑給予嗎啡緩釋片止疼治療較為合理，但嗎啡屬于強阿片類藥物，主要作用于μ、κ和δ受體，其對μ受體的作用較強，故容易發生惡心、嘔吐的胃腸道不良反應，這會直接加重化療患者胃腸道癥狀。但在既往高風險致吐方案(多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶)中，止疼藥物為曲馬多，其對μ受體親和力僅為嗎啡的1/6 000，對κ和δ的親和力僅為μ受體的1/25，不影響組胺釋放，也無平滑肌痙攣作用，致吐風險較嗎啡輕。所以，從合并用藥方案來看，阿片類藥物的使用顯著增加患者發生嚴重CINV幾率。故建議臨床重新評估致吐風險，結合患者具體用藥方案給予高級別止吐藥物，臨床接受建議，患者在后續治療中未發生明顯CINV，且疼痛控制良好。

2 開展藥學查房，實施藥學監護及用藥教育

藥學查房是藥師為向患者提供藥學服務而開展的臨床工作。在查房中，藥師可以向患者開展用藥教育及藥學監護工作，提高其用藥依從性，保證患者用藥安全、經濟及有效性。有研究指出，患者未按時應用止痛藥物是癌痛控制不佳的首要原因，也是患者用藥依從性差的表現，說明患者及家屬缺乏對癌痛治療的認知，對阿片類藥物“成癮”的過度擔心[6]。因此，臨床藥師在查房中，通過開展用藥教育，如發放“癌痛藥物治療宣傳單”，及時糾正癌痛患者用藥誤區[7]，如：“長期應用阿片類藥物一定會成癮；只有劇烈疼痛時方可應用止疼藥物；疼痛部分緩解即可停藥；阿片類藥物出現嘔吐、鎮靜等不良反應即停藥”，告知患者，癌痛是一種疾病，應盡早控制，防止其發展成為慢性難治性疼痛。隨著上述用藥誤區的解除，患者用藥依從性顯著提升，癌痛控制效果也顯著改善。

阿片類藥物常見不良反應包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢，這些不良反應主要出現在用藥起始階段、劑量調整階段以及病情進展階段[8]。除便秘外，其余不良反應會隨著用藥時間的延長而逐漸減輕或消失，但便秘會伴隨阿片類藥物治療的始終。故臨床藥師應囑患者多攝入纖維飲食、適量增加飲水及活動量，養成良好的排便習慣。可預防性應用通便藥物，如刺激性瀉藥番瀉葉或滲透性瀉藥乳果糖等。實踐證明，患者采取番瀉葉泡水飲用對阿片類藥物所致便秘有一定緩解作用。通過臨床藥師的宣教，患者及其家屬對阿片類藥物不良反應有了進一步了解，也更加積極地配合臨床治療[9]。

3 處方全量審核

保證癌痛治療藥物合理應用是藥師的重要職責。根據WHO三階梯止痛原則及NCCN癌痛治療指南，藥師對住院醫囑及門診處方進行全量審核，并將用藥問題制成溝通單，與醫生反饋后在院內網站公示。在處方審核中重點關注以下問題：①處方填寫不規范。麻醉藥品處方中，患者或代辦人身份證信息及聯系電話必須填寫完整，家庭住址應當精確到門牌號，不可僅為×省×市。醫生如需修改處方，應簽字蓋章，并注明修改日期。②診斷與用藥不符。處方診斷應與癌痛相關，不應僅為“咳嗽”等，如“肺癌伴疼痛”。③用法不合理。如緩釋制劑(羥考酮緩釋片/硫酸嗎啡緩釋片)，用藥頻次不應為2次/d，應嚴格按q12h給藥。芬太尼透皮貼劑用藥頻次應為q72h，并注明貼于軀干或上臂，不可貼于患處；治療過程中應避免局部熱療(如電熱毯或烤燈)，以免加速藥物吸收，發生阿片中毒。對于即釋劑型，如嗎啡片/針劑，用藥頻次為q4h或q6h，或注明暴發痛解救或滴定用。④用量不合理。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)用藥劑量達到一定水平時，增加劑量并不能增強止痛效果，但藥物毒性將明顯增加。如COX-1抑制劑消化系統風險或COX-2抑制劑心血管風險。這些不良反應與用藥劑量及療程密切相關。因此，須嚴格控制NSAIDs藥物日限制劑量：布洛芬2 400 mg/d，塞來昔布400 mg/d[2]。如個別癌痛患者在應用氨酚羥考酮片過程中，若疼痛控制不理想，可能加大單次推薦劑量[正常單次劑量：1片(羥考酮5 mg，對乙酰氨基酚325 mg)，q6h]，雖然該藥品說明書表示，對于重度疼痛的患者或對阿片類鎮痛藥產生耐受性的患者，必要時可超過推薦劑量給藥，但依據相關指南[10]，對乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5 g/d，以避免其潛在的肝損傷。故對于長期應用此類藥物的患者，應注意復方制劑中對乙酰氨基酚潛在的不良反應，合理掌握用法用量。

4 動態分析癌痛治療藥物使用情況

臨床藥師每月對癌痛治療藥物的使用金額、使用數量動態分析，在半年、1年開展工作總結，為臨床用藥提供指導。結果顯示：①口服緩釋制劑用藥頻度(DDDs)明顯提升。經過為期1年的創建工作，創建科室羥考酮緩釋片(10 mg)、嗎啡緩釋片(30 mg) DDDs由創建前(2017年第3季度)的363、147增長至(2018年第3季度)514、246。WHO把嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛控制情況的重要指標。強阿片類藥物緩釋劑型DDDs在創建工作開展后增長速度較快，目前位居前列，這與緩釋劑型血藥濃度穩定、止痛效果好、服用方便、作用時間長有關[11-12]，也符合“示范病房”創建精神，以緩釋劑型作為背景治療，短效制劑主要用于滴定及暴發痛解救用藥原則。②二階梯用藥，如可待因、曲馬多DDDs有所下降。NCCN指南提出，在一階梯用藥疼痛控制不理想時可直接應用第三階梯止痛藥，弱化第二階梯用藥[13]。在創建過程中，對中度疼痛患者，臨床結合患者阿片類耐受及疼痛控制情況，采取了更為積極的止痛方案，給予了小劑量強阿片類藥物，治療效果也比較滿意[8]。經過為期1年的創建工作，創建科室曲馬多、可待因DDDs由創建前(2017年第3季度)的94.2、30降至(2018年第3季度)60、5。③應用鹽酸哌替啶治療癌痛情況逐漸消失。在創建工作開展前，極少數醫生仍選用鹽酸哌替啶治療癌痛，隨著宣教及創建工作的不斷推進，其DDDs由創建前(2017年第3季度)的1.5降至(2018年第3季度)0，徹底杜絕癌痛患者應用鹽酸哌替啶鎮痛的不合理現象。鹽酸哌替啶的鎮痛作用僅為嗎啡1/10～1/8，作用時間僅2.5～3.5 h，同一部位反復肌肉注射可導致肌肉組織纖維化，其代謝產物去甲鹽酸哌替啶的中樞神經毒性是鹽酸哌替啶的2倍，可致患者焦慮、煩躁甚至癲癇，WHO已經明確提出該藥不適于治療慢性中、重度癌痛[13]。動態分析結果表明，隨著創建工作的開展，臨床在癌痛治療觀念、用藥水平方面均有明顯提高。

5 開展隨診，提供居家藥學服務

為保證癌痛患者正確使用藥物，熟悉不良反應自我檢測及基本處理，養成良好的生活習慣，臨床藥師對癌痛患者開展居家藥學服務，并建立隨診工作模式。①通過癌痛專科藥學門診，臨床藥師面對面指導患者如何開展疼痛自我評估，對其開展用藥交代及用藥教育，為患者解答疼痛治療中的疑問。②多數腫瘤患者需長期口服癌痛治療藥物，而用藥過程常常在家中完成。因此，臨床藥師通過建立微信群，或電話隨訪，對癌痛患者開展居家藥學服務。通過此項工作，患者日暴發痛>2次或NRS>3分情況顯著減少，疼痛控制滿意度大幅提高。

6 完善藥品相關管理工作，定期開展相關人員業務培訓

根據“示范病房”創建要求，藥學部進一步完善阿片類藥物藥品目錄及相關解救藥物的儲備，門診及住院部嚴格執行空安瓿和廢貼回收管理制度，在發藥窗口張貼顯著標識，提醒藥師及患者嚴格執行此項制度。為進一步規范癌痛治療藥物管理及合理應用，制定了《規范癌癥疼痛藥物治療的指導意見征求意見稿》及《嗎啡即釋片使用規定征求意見稿》，得到了臨床的接受與肯定。

在創建工作中，臨床藥師不僅在藥學部下屬各個藥房開展巡講，為藥師講解麻醉藥品處方審核及發藥注意事項，還在全院及創建科室進行麻醉藥品合理使用宣講工作，從藥學角度進一步強化癌痛治療的科學合理性，打消醫生使用麻醉藥品的顧慮，讓患者得到更加充分的藥物治療。

7 體會

對于腫瘤患者，尤其是晚期姑息治療患者，提高生活質量，減少患者病痛，讓其繼續有尊嚴、無痛地活著是醫務工作者的神圣職責。近年來，隨著我國醫務人員的不懈努力，癌痛藥物治療，尤其是阿片類藥物的應用得到良性發展，但由于部分醫務人員、患者及其家屬對阿片類藥物的錯誤認知，與世界平均水平相比，我國嗎啡年醫療消耗量仍處于較低水平。我們必須認識到，癌痛控制不僅與患者自身疾病有關，還與醫務人員的治療水平及患者的經濟狀況、文化背景、家庭狀況密切相關。臨床藥師應在藥物治療方面發揮專業特長，及時掌握疼痛治療指南最新進展，協助醫生制定合理治療方案。另一方面，疼痛是患者的主觀感受，臨床藥師必須在藥物及心理方面對患者展開全方位的藥學服務，最大限度地減少患者的痛苦，提高其生活質量。