我院106例兒童患者用藥錯誤的回顧與分析

董 迪，宋 菲，張麗芳，甄健存

0 引言

用藥安全是全球醫務工作者關注的熱點之一，WHO的官網數據顯示，全世界每年由于用藥錯誤造成的損失高達420億美元，“藥無傷害(Medication without harm)”已被定為3個全球患者安全挑戰目標之一[1]。由于兒童的生理代謝情況特殊、專用劑型相對匱乏，兒童用藥安全問題一直是全社會關注的熱點。從“維庫溴銨”事件[2]再到更早的“阿糖胞苷”事件[3]，每次兒童用藥安全事件都會引起社會的關注，同時，也在提醒醫務工作者，在臨床工作中，應通過各種手段盡量避免用藥錯誤的發生。兒童用藥安全性與兒童的生理特點、藥物代謝、新藥研究、醫護人員的認知程度等多種因素有關[4]，因此，不斷探索、分析工作環節中存在的漏洞與問題，對于各醫療機構保障兒童合理用藥及安全用藥是必須的，特別是對于非兒科專科的綜合性醫院。我院是以骨科燒傷科為特色的綜合三甲醫院，小兒骨科、骨腫瘤科、手外科、燒傷科等科室均有收治兒童患者的經驗。為完善科室建設，我院小兒內科門診于2013年正式開診。隨著我國開放二胎政策的落地，周邊患者的就醫需求更加迫切，兒科急診及病房也將待相關籌備事項完善后啟動。本文回顧了我院自2012年加入合理用藥國際網絡(INRUD)中國中心組后在臨床安全用藥監測網上報的兒童用藥錯誤案例，對案例上報的各個影響因素進行總結分析，以期指導今后我院兒童用藥安全工作的開展。

1 資料與方法

檢索我院加入INRUD中國中心組后在臨床安全用藥監測網上報的用藥錯誤案例(2013年1月至2018年4月)，共累計上報1 133例，其中涉及患者為兒童(根據聯合國兒童基金會以及《兒童權利公約》對于兒童的定義，本研究選擇<18歲的人群作為研究對象)的有106例，且均為B級用藥錯誤，即：發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用[5]。我們對這些案例所涉及到的發生地點、差錯內容、相關藥品等影響因素進行統計分析，尋找工作中需要注意的薄弱環節，并結合我院目前對于相關問題的防范措施，對我院今后兒童用藥安全相關工作重點提出建議。

2 結果與分析

2.1 患者相關情況分析 我院上報的106例兒童用藥錯誤中，如表1所示，56例涉及男性患兒，50例涉及女性患兒，年齡段以0～7歲學齡前、嬰幼兒期患兒為多。這可能是與此年齡段患兒的生理情況特殊，患病后就診比率高，發育情況不同導致用藥差異大有關。

表1 我院上報兒童用藥錯誤患者相關情況(例)

2.2 引發錯誤的人員及錯誤發生地點情況分析 從引發錯誤的人員來看，由醫師及主治醫師引發的錯誤最多，分別為37例與43例，這是由于這部分醫生在醫院人員中構成比最大，承擔了醫院大部分的患者處置工作，因此發生錯誤機會多。由其他醫務人員引發的用藥錯誤案例分布為：藥師4例，主管藥師3例，副主任及主任醫師19例。我院上報的用藥錯誤以醫生引發的錯誤為主，明顯多于藥師及護士，這可能是由于醫生處于醫療活動的上游環節，而后面的醫務人員會反復審核醫生所開的醫囑，因此容易發現其中的問題。另外，本研究所收集的用藥錯誤均為藥師上報，醫囑審核是藥師工作的重心，這無疑也是導致在我院上報的用藥錯誤案例主要為醫師導致的原因。從用藥錯誤發生地點統計，門急診、病區、藥房發生的用藥錯誤例數分別為53例、46例、7例。

2.3 用藥錯誤內容分析 用藥錯誤涉及多個環節和類型[5]，根據INRUD中國中心組臨床安全用藥監測網用藥錯誤上報表所列錯誤內容分類，主要分為品種、用法、用量、相互作用、其他5大類，涉及品種、劑型、適應證、患者身份等20種。經統計，我院上報兒童用藥錯誤內容最多的為用量錯誤，達45例，構成比42.5%，部分兒童用藥需要根據患兒體重計算而非常規用量，而電子醫囑系統默認為常規用量，因此醫生在開具醫囑時容易疏忽，這也是藥師審核醫囑的重點關注項目之一。如：醫師為患兒(女，4歲，體重19 kg)開具注射用頭孢替安，用法為2次/d、1 g/次靜脈滴注，藥師審方時發現并提示醫師應按體重計算給藥量，之后更改單次用量為0.5 g。其次，發生較多的錯誤內容為品種錯誤，如藥師將頭孢克洛干混懸劑錯誤調配成阿奇霉素干混懸劑，被發藥藥師發現并更改為正確藥品。適應證錯誤，如：醫師為無感染指征患兒開具抗菌藥物，經藥師干預后停止醫囑。給藥頻次錯誤，如：醫師為患兒開具注射用頭孢曲松鈉，給藥頻次為2次/d，經藥師干預后更改為1次/d。我院上報的兒童用藥錯誤內容見表2。

表2 我院上報兒童用藥錯誤內容(例)

2.4 用藥錯誤涉及藥品分析 我院上報兒童用藥錯誤所涉及的藥品，按藥理分類(以2015版《中國藥典·臨床用藥須知》分類為依據)，抗感染藥物數量最多，其次為解熱鎮痛抗炎藥。究其原因，主要由于此兩類為兒童臨床常用藥物，本身處方數量就很大；其次，此2類藥物品種繁多，容易讓醫務人員因混淆而發生錯誤；此2類藥物均須按體重計算給藥量，容易由于疏忽大意而為患兒醫囑常規用量。見表3。

表3 我院上報兒童用藥錯誤涉及藥品種類分布(例)

3 討論

3.1 醫療機構應加強對兒童的用藥審核監管 “制定標準化的流程”以及“審核項目清單和復核系統”是用藥錯誤的有效防范策略[5]，醫療機構通過設置科學使用的用藥審核監管制度，可以發現存在的疏失，有效保障患者的用藥安全。由于藥師的工作內容及專業特長，在整個用藥審核監管制度中具有重要地位。藥師可以通過各種技術干預手段，積極宣傳合理用藥知識，加強與患兒和家長的溝通來降低兒童用藥風險，促進兒科臨床用藥安全，減少兒童用藥不合理方式，同時避免兒童用藥事故的發生[6-7]。李英等[8]研究顯示，兒童用藥錯誤現象普遍，以給藥劑量錯誤較常見，提示應在處方、調劑、給藥及隨訪監測等方面加強監護。我院目前門診執行處方事先審核、事后點評制度，各病區均安排藥師負責審核醫囑，一定程度上從源頭阻斷了用藥錯誤的發生，本研究所涉及的案例大多來自于此環節。對于防范常出現的劑量方面用藥錯誤，我科安排兒科臨床藥師制作了需要按體重給藥的藥物的快速計算表格，并與兒科醫師溝通，要求將就診患兒的體重標注于處方上，發藥藥師通過將患兒體重輸入表格可快速計算出最大用量，對于超過此用量的處方可拒絕發藥并要求患者攜處方至醫生診室核實。

3.2 醫務人員應加強兒童用藥相關知識學習 對于藥品知識的不斷學習是十分必要的，特別是對于非兒科專業的低年資醫務人員，在臨床工作中應明確診斷，合理選擇藥品，保證用法用量正確[9]。另外，對于用藥安全意識的培養也是十分必要的。在兒童用藥中，濫用抗菌藥物、感冒藥、營養補充劑等過度用藥問題常見[10-11]，導致這一現象的原因，一方面是由于利益的驅使，更深層次的原因是對濫用藥物的危害認識不足。對已發生的用藥錯誤進行分析并傳達就是一種有效提高醫務人員風險意識的方法，我科在每月會組織1次科室會議，安排大家進行用藥錯誤分享。科室應營造積極、和諧的用藥安全文化，鼓勵大家分享從用藥錯誤中汲取的經驗。學習的同時還應該多注意各部門的經驗交流，因為專業特長不同，不同部門的人員對于同一問題的分析往往會有區別，只有多部門共同協作，才能確實保障兒童安全、合理用藥，促進兒童健康成長[12]。

3.3 保障用藥安全需要患兒家長的積極參與 兒童的醫療活動通常需要家長的主導執行，尤其是學齡前兒童，而這個年齡段的患兒也是用藥錯誤隱患高發人群。作為一個合格的家長，掌握一定的醫療常識是必須的。一些藥品廣告夸大宣傳，誤導家長給孩子盲目用藥，給兒童用藥安全帶來了隱患[13]。因此，家長應學會甄別各種信息，秉承正確的就醫觀念，合理用藥，這樣才能從根源上保障兒童的身體健康。在2018年衛健委下發的《進一步加強患者安全管理工作的通知》中，明確提出鼓勵患者參與患者安全行動，要求醫療機構鼓勵患者關注自身安全，提升患者安全意識[14]。醫務人員應對患兒家長進行積極的科普宣傳，要在健康教育形式和內容方面大力創新，調動患兒家長積極參與，同時設計個性化健康教育方案，加強不易理解知識點的宣傳教育[15]。

3.4 醫療行業應投入更多力量保障兒童用藥安全 兒童用藥安全是頗受關注的社會問題和公共衛生問題，本身又涉及新藥研發、臨床評價研究、藥品上市后再評價與藥物警戒各個環節[16]。兒童專用藥少、兒童用藥信息缺乏、兒童藥物動力學資料缺乏及劑型單一是影響臨床上兒童用藥安全性和有效性的主要因素，因此，應該更加加強兒童用藥的安全性[17]。安全問題是兒童用藥問題的一個方面，解決這一問題需要整個醫療活動各環節人員通力配合，需要整個醫療行業的投入支持，正如Tang等[18]在《Lancet》發表的關于中國兒童用藥安全的通訊中所指出的，中國兒童用藥安全形勢不容樂觀，確保中國兒童的藥品安全還需要包括各級政府、藥品監管機構、制藥行業、衛生人員以及兒童家長等社會各界的努力。