男性后尿道狹窄性功能障礙與康復的再認識

李 超

尿道狹窄是泌尿系統常見疾病，患者大多為男性，臨床處理復雜且棘手。之前國際上并無關于尿道狹窄的相關指南，直至2016年美國泌尿學會(American Urological Association，AUA)年會上發布了全球關于尿道狹窄的首部指南，為尿道狹窄的規范診治提供了極大的幫助[1]。

發達國家尿道狹窄的最常見病因是先天性狹窄(41%)，其次是醫源性(35%)；發展中國家尿道狹窄最常見的病因為創傷(36%)。國內的一項多中心調查結果顯示，創傷致尿道狹窄占54.0%[2]。除醫源性損傷引起的尿道狹窄之外，國內最多見的是骨盆骨折尿道損傷引起的后尿道狹窄。

后尿道狹窄患者多合并勃起功能障礙和射精障礙等性功能障礙，且多為青壯年，嚴重影響患者的生活質量。因此，除解決患者的排尿問題之外，關注和改善后尿道狹窄患者的性功能障礙，促進其性功能康復也是非常值得探討的焦點問題之一。

1 后尿道狹窄患者發生性功能障礙的病因

長期以來，對于后尿道狹窄患者性功能障礙發生的原因，國內外研究大多聚焦于由骨盆骨折損傷所致，而忽略了手術治療對性功能障礙的影響。筆者認為常見的原因包括血管源性、神經源性、心理性、手術醫源性。

1.1 血管源性 當骨盆骨折發生時，剪切力可能會造成陰莖動脈或海綿體動脈損傷，從而導致動脈性勃起功能障礙。除了動脈損傷外，靜脈關閉功能不全也是引起勃起功能障礙的重要原因。當骨盆骨折或會陰鈍性受傷后，造成膠原合成、基質蛋白沉積、纖維增生，導致局部海綿體舒張功能障礙，無法有效地壓迫白膜，引起靜脈關閉不全，從而導致血管源性勃起功能障礙。

1.2 神經源性 陰莖的勃起過程受自主神經(交感與副交感神經)和軀體神經共同支配。交感與副交感神經在盆神經叢匯合。支配陰莖勃起的神經稱為海綿體神經，行走于前列腺包膜和Denonvillier筋膜后外側，在前列腺尖部后側方相當于5和7點處、膜部尿道3和9點處、球部尿道1和11點處，于陰莖根部進入陰莖海綿體和尿道海綿體，控制陰莖勃起。走行于恥骨聯合后方，以及前列腺部、膜部尿道兩側的海綿體神經最有可能受到損傷，導致性功能障礙發生。骨盆骨折損傷海綿體神經時，可導致神經源性勃起功能障礙。

1.3 心理性 骨盆骨折等外傷患者往往合并其他器官損傷，如直腸損傷、膀胱損傷等，以及性功能障礙通常得不到有效的診斷和治療，這些因素使得絕大多數患者的心理壓力較大，在精神心理因素的影響下，加重性功能障礙。

1.4 手術醫源性 國際上較流行的觀點認為，骨盆骨折的創傷是引起性功能障礙的主要原因，而后尿道重建手術對患者的性功能并無影響。但在長期的疾病診治過程中發現，重建手術不可避免地會對后尿道狹窄患者的性功能產生或多或少的影響。其影響因素包括尿道狹窄缺損長度、瘢痕嚴重程度、尿道海綿體的離斷，以及必要時部分或全部恥骨聯合的切除[3-4]，均有可能損傷海綿體神經或會陰部血管，造成術后性功能障礙加重。

2 后尿道狹窄患者性功能障礙的防治

明確后尿道狹窄患者性功能障礙發生的原因，可進行有效的針對性預防，降低患者性功能障礙的發生率或減輕性功能障礙的嚴重程度。因此，從骨盆骨折尿道損傷發生的急診處理開始，到后尿道重建手術治療的整個過程，泌尿外科醫師應嚴格遵照指南，認真對待，標準化操作，以使患者最大獲益。

2.1 骨盆骨折尿道損傷急診處理對性功能的影響 骨盆骨折引起創傷的嚴重與否，在一定程度上決定了患者性功能障礙的嚴重程度，如在急診治療中的正確和規范處理，可大大降低因治療加重性功能障礙的風險。

尿道造影是診斷尿道狹窄的首選檢查和金標準，但對于生命體征不穩定或有多器官損傷的患者，不建議行逆行尿道造影檢查。即使患者的生命體征平穩，從保護其性功能的角度來看，也不建議在損傷急性期行尿道造影檢查。在損傷急性期行尿道造影檢查，一方面易造成造影劑外滲，增高感染發生率；另一方面，易造成括約肌痙攣，導致損傷加重，從而加重性功能障礙。

對于尿道損傷的患者能否試探性插導尿管，目前也存在爭議。支持者認為，可以有助于明確診斷，如導尿管留置成功，有可能避免二次手術；反對者認為，插管會加重損傷，建議僅行膀胱造瘺。根據筆者經驗，建議僅可試插1次管徑較細的導尿管，如未成功，則不應做過多嘗試，以避免加重損傷，從而加重患者的性功能障礙。

隨著腔鏡設備的普及，內鏡下尿道會師術在各基層醫院開展得越來越多。內鏡下尿道會師術中會因視野模糊，檢查中沖洗液體外滲，反復試探尋找等操作，加重局部損傷。因此建議，在損傷穩定后2周左右再考慮使用管徑較細的軟鏡實施內鏡下尿道會師術較為合適，但其效果仍不肯定。與內鏡下尿道會師術相比，更推薦開放的尿道會師術，該手術的操作時間短，無沖洗液體外滲，對于嚴重的完全尿道離斷傷，會師后可減少膀胱上浮，縮短兩遠近斷端間的距離，降低二期開放重建手術難度，減少術后性功能障礙發生的可能。

對于傷情穩定，無其他器官損傷的患者，骨盆出血即使得到控制，即刻的開放手術探查和一期尿道修復術中視野因大量出血干擾，無法進行常規精細操作，加之成功率低、危險性大、并發癥多，可能會加重對周圍勃起相關血管和神經的損傷，故不推薦。建議在試探性插管失敗后，僅行膀胱造瘺或開放的尿道會師術。

2.2 后尿道重建手術對性功能的影響 后尿道重建(端端吻合)手術被認為是治療骨盆骨折引起的后尿道狹窄的金標準。如前所述，主流觀點認為，后尿道重建手術對患者的性功能無過多影響。究其原因，一方面可能是因為骨盆骨折的創傷本身已造成患者的性功能障礙，術前與術后性功能狀態并無明顯差異；另一方面很少有研究中心對術前與術后的性功能狀態進行標準規范的檢測和對比。

本研究團隊在臨床實踐中發現，在手術清除瘢痕和游離正常尿道斷端的過程中，一方面因術區瘢痕粘連，勃起神經和血管可能被包裹在瘢痕組織中；另一方面因術區出血，視野不清，易損傷周圍的勃起神經和血管。目前越來越多的尿道修復中心認識到這一問題，并通過改良和優化一系列手術的技術和細節，來保護患者的性功能和減輕由手術創傷引起的性功能障礙。

常規的后尿道重建手術中，在可充分暴露術野、徹底清除瘢痕組織的情況下，應盡可能縮小清除和游離的范圍，緊貼狹窄段尿道游離，避免損傷前列腺尖部、膜部尿道的勃起神經，以及注入兩個陰莖腳的陰莖海綿體動脈，從而減少性功能障礙的發生。

意大利的Barbagli嘗試了保留完整球海綿體肌的尿道端端吻合手術，球海綿體肌的充分保護，對于保護術后患者射精功能有著重要的意義。上海交通大學附屬第六人民醫院的徐月敏教授嘗試將尿道海綿體非離斷尿道端端吻合應用于后尿道狹窄的尿道重建術中，最大限度地保留了海綿體的血供，有效減少了術后性功能障礙的發生或減輕了性功能障礙的嚴重程度[5-6]。

3 術后性功能障礙的治療和康復

后尿道狹窄患者的性功能障礙，無論是由骨盆骨折損傷引起，抑或是由后期手術所致，因總體患者數量眾多，且多為青壯年，故進行有效治療和康復的愿望非常迫切。

后尿道狹窄患者術后性功能障礙的治療包括心理康復治療、藥物治療、助勃器(真空負壓泵)的使用，以及陰莖假體植入術等。

心理治療在常規的性功能障礙患者中應用較多，但在后尿道狹窄性功能障礙的患者中應用相對較少。因為對于后尿道狹窄，醫師和患者的關注點主要聚焦于解決排尿問題，忽視了性功能障礙問題。由于骨盆骨折等創傷，大多數患者合并不同程度的精神心理問題，在心理因素的影響下，引起性功能障礙。因此，在手術治療前即應重視患者的性功能障礙情況，進行相關的檢測，并通過相應的心理量表，評估患者的精神心理狀態，以便于術后制定相應的心理治療干預策略。

對后尿道狹窄患者性功能障礙的藥物治療，一般多在手術成功后1～3個月開始進行。常用的藥物有磷酸二酯酶抑制劑如西地那非、他達那非等，其在治療中對勃起功能的影響可能是多方面的，比如通過性刺激過程中抑制陰莖海綿體和供應血管平滑肌細胞內環磷酸鳥苷的降解，提高其濃度，從而使平滑肌松弛，增加海綿竇的擴張，有效延長勃起持續或充血的時間，對患者有一定的幫助。

對于損傷嚴重的性功能障礙患者，若藥物治療無效，可使用助勃器進行勃起功能的訓練，完成相對接近正常的夫妻生活，有助于增強患者的心理自信和改善狀態。此外，助勃器的使用也可作為下一步進行陰莖假體植入手術的術前準備之一。

隨著社會觀念的不斷進步和經濟的發展，陰莖假體植入手術的開展越來越廣泛。對于性功能喪失和對性功能要求比較高的后尿道狹窄患者，在排除相關的植入禁忌證后，可考慮行陰莖假體植入手術。陰莖假體植入手術的操作并不困難，學習曲線相對較短，應作為尿道重建專業醫師的必備技術之一。

綜上所述，隨著尿道重建手術的日益成熟，患者對生活質量的要求不斷提高，泌尿外科醫師對男性后尿道狹窄性功能障礙及其康復的理解和認識也在不斷加深和更新中。相信通過廣大泌尿外科同仁的不懈努力和追求，必會造福更多的后尿道狹窄患者，為他們帶來更多的“性福”。