后外側入路在后Pilon骨折中的應用

張宇，孫海鈺，陳斌

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

三踝骨折及Pilon骨折為踝關節(jié)常見骨折，而后Pilon骨折為踝關節(jié)骨折的一種特殊類型，其損傷機制及治療原則不同于Lauge-Hansen分型的三踝骨折，也不同于典型的Pilon骨折。Huber等[1]在1996年使用“三踝Pilon骨折”來描述伴有距骨移位的后踝冠狀面骨折。Hansen等[2]在2000年歸納總結后提出“后Pilon骨折”這一概念，即后踝骨折線位于脛骨遠端后側冠狀面，后踝骨折塊向近端移位，常伴有距骨后脫位。不同文獻資料報道的發(fā)病率不盡相同，Toplis等[3]通過研究108例Pilon骨折CT橫斷面的表現，發(fā)現后Pilon骨折發(fā)病率約占全部Pilon骨折的5.6%。Chen等[4]報道后Pilon骨折約占三踝骨折的6.4%，Switai等[5]報道的后Pilon骨折占所有經手術治療的踝關節(jié)骨折的20%。由于后Pilon骨折的概念提出較晚，認識時間短，發(fā)病率較低，且因為其獨特的病理特點，使有關于后Pilon骨折的分型、手術入路及固定方式都存在爭議[6]。同時，在臨床中相當一部分后Pilon骨折被誤診為傳統三踝骨折或后踝骨折，導致治療難度和后期并發(fā)癥增加。后Pilon骨折的常用手術入路一般有后外側入路、后內側入路及后外側聯合后內側入路，其中后外側入路應用較多[7]，但后外側入路有其獨特的優(yōu)勢，但也存在一些不足。

本文以“后Pilon骨折”、“后踝骨折”、“posterior pilon”、“posterior malleolar”等作為關鍵詞，在pubmed、medline、OVID、Embase等英文數據庫與中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網發(fā)表于1990—2018年的文獻。文獻納入標準：a)納入文件類型為專著、專利、論文或論著；b)同類型的研究選擇證據等級更高的文獻；c)研究后Pilon骨折的基礎與臨床文章。排除標準：a)非英文的外文文獻；b)文獻類型為評論和來信；c)重復發(fā)表的文獻。本研究共檢索到文獻320篇，剔除文獻288篇，最終納入文獻32篇。本文通過對后外側入路治療后Pilon骨折概述，從相關生物力學研究，后外側入路切口相關手術技術、切口并發(fā)癥及內固定方式等方面進行綜述。

1 后Pilon骨折的生物力學

1.1 損傷機制 后Pilon骨折的損傷機制不同于旋轉暴力導致的普通踝關節(jié)骨折，也不同于垂直暴力導致的典型Pilon骨折。后Pilon骨折是由于踝關節(jié)受到合并不同程度旋轉暴力的高能量垂直暴力共同作用導致的。Amorosa等[8]研究發(fā)現后Pilon骨折時，足處于跖屈位，高能量垂直暴力作用于距骨使其撞擊脛骨遠端后側關節(jié)面產生軸向壓縮及劈裂骨折，可伴有距骨頂軟骨損傷，骨折線可延伸至內踝后側，甚至可合并內踝骨折。軟組織損傷相較于典型Pilon骨折輕，故認為后Pilon骨折是由高能量垂直暴力及低能量旋轉暴力相結合共同作用于踝關節(jié)導致的。Wang等[9]認為在骨折發(fā)生時，垂直暴力作用于踝關節(jié)使距骨后移并撞擊后踝和外踝，發(fā)生后踝劈裂、壓縮骨折；足處于旋前跖屈位，骨折線可延伸至內踝后丘，甚至合并內踝骨折。

1.2 影像學診斷 后Pilon骨折屬于關節(jié)內骨折，在正位X線片上可見內踝上方特異性雙層骨皮質影，呈“雙廓征”，部分骨折較輕或移位不大者“雙廓征”不明顯；側位X線片上可見骨折線位于冠狀面，后踝骨折塊向近端移位，呈“臺階征”[10]。CT對于后Pilon骨折的術前評估、骨折分型、手術體位及入路的選擇具有重要意義，建議術前常規(guī)行CT檢查。同時，術后行CT檢查可明確內固定的相對位置及骨折復位情況，對患者術后康復鍛煉具有指導意義[3，6-10]。對于骨折時所造成的周圍軟組織損傷尤其是韌帶損傷，Gardner等[11]建議行MRI檢查以評估下脛腓前后韌帶、骨間膜及三角韌帶的損傷情況。但由于MRI檢查費用較貴、檢查時間長、患者依從性等原因限制了其在臨床上的應用。

1.3 骨折分類 后Pilon骨折由于其特有的損傷機制，無法應用踝關節(jié)骨折常用的Lauge-Hansen分型歸類，目前已有的針對后Pilon骨折的分型就骨折線位于后踝冠狀面以達成共識，但尚無一種分型方法可概述后Pilon骨折的所有特點及表現。俞光榮[12]等在Topliss[3]和Haraguchi等[13]研究的基礎上，將后Pilon骨折分為三型：Ⅰ型為向近側移位且關節(jié)面收到沖擊的后外側Volkmann骨塊；Ⅱ型為單一后側骨塊，骨折線可為橫行或弧形，同時骨折線延伸至內踝后側；Ⅲ型為后內側與后外側雙骨折塊。Klammer等[14]基于骨折嚴重程度、手術入路的選擇及內固定方式將后Pilon骨折分為三型：Ⅰ型為后踝單一骨折塊，基底部朝向后外側，單純后外側入路可完全顯露并固定；Ⅱ型為后踝骨折線延伸至內踝后丘，包括后內側及后外側兩部分骨折塊，單純后外側入路無法完全暴露及固定，需輔助應用后內側入路；Ⅲ型為在Ⅱ型的基礎上合并內踝骨折，單純后外側入路無法完全暴露及固定，需輔助應用后內側入路。張建政等[15]基于CT掃描后踝及內踝骨折形態(tài)提出后Pilon骨折AGH分型，Ⅰ型：后踝為單一完整骨塊，橫形、斜形或弧形骨折累及內踝后丘；Ⅱ型：后踝骨塊沿矢狀面劈裂，分為后內側和后外側兩部分骨折或粉碎性骨折；Ⅲ型：后踝骨折合并內踝完全骨折。

2 后外側入路的手術技術

2.1 軟組織評估及手術時機的選擇 骨折發(fā)生時，距骨向后脫位，脛骨前唇相對前移，導致踝關節(jié)前部軟組織受壓，可出現局部腫脹、皮下淤血及表皮水皰等，稱為“潛在性開放骨折”[16]。持續(xù)的距骨后脫位可導致踝關節(jié)周圍軟組織腫脹進一步加重甚至缺血壞死，應急診行手法復位或外固定，必要時持續(xù)跟骨牽引以維持復位，減輕踝關節(jié)前方軟組織腫脹，縮短手術等待時間。

經典閉合性Pilon骨折的手術時機應根據患者全身基本狀況，有無相關內科疾病、受傷時間及踝關節(jié)周圍軟組織情況進行綜合考慮，其中軟組織情況的改善程度可從患肢腫脹的程度、皮膚“皺紋” 征的出現及張力性水皰消退等癥狀進行判斷[17]。后Pilon骨折的軟組織損傷一般主要集中于踝關節(jié)前方，Chen等[3]手術治療后Pilon骨折10例，其中5例踝前軟組織損傷，Tscheme分級Ⅱ級。后Pilon骨折的軟組織損傷及脛骨遠端關節(jié)面塌陷均較經典閉合性Pilon骨折輕，因此后Pilon骨折的手術時機基本與Pilon骨折的手術時間選擇大致相同，一般在傷后7～10 d左右。

2.2 骨折端的顯露 患者常用體位有側臥位、側俯臥位及俯臥位，其中俯臥位相較于其他兩種體位可以更好的方便手術醫(yī)師進行操作及顯露骨折端[8，10-12，14-17]。若合并內踝骨折，則最好采用漂浮體位以利于內踝骨折的復位及固定[12]。常規(guī)后外側入路的位置選擇一般在跟腱外側緣與腓骨后緣之間，長度一般為6～10 cm，遠端避免超過腓骨尖，以免損傷腓骨長短肌腱，近端延伸長度根據腓骨骨折部位而定，在逐層切開的過程中應注意保護腓腸神經及小隱靜脈。鈍性分離腓骨肌腱和足母長屈肌間隙，腓骨長短肌牽向前外側，顯露腓骨肌腱內側和足母長屈肌外側的平面，切開足母長屈肌外側的肌纖維，脛骨后外側、脛骨后柱及后側穹隆就可完全顯露[18]。

2.3 固定方式 后Pilon骨折目前的固定方式主要有前向后螺釘固定、后向前螺釘固定及后側支撐鋼板固定[16]，其中螺釘固定主要是依靠其對骨折塊的壓力維持，在穩(wěn)定性方面弱于后側支撐鋼板。特別是由前向后螺釘固定不能有效抵抗踝關節(jié)在跖屈位時后踝所受到的剪切應力，易導致固定失效。Huber等[1]應用從前向后螺釘固定治療后Pilon骨折30例，22例未獲得解剖復位，認為從前向后螺釘固定不能提供穩(wěn)定固定。Gardner等[11]調查顯示越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生愿意選擇后側支撐鋼板固定。Shah等[19]采用后側支撐鋼板治療28例后Pilon骨折患者，無復位丟失，認為支撐干板可在早期提供穩(wěn)定固定，可有效抵抗術后踝關節(jié)活動時后踝所收到的軸向及旋轉剪切力。Sukur等[20]治療14例后Pilon骨折患者，其中11例采用后向前螺釘內固定，3例采用后側支撐鋼板內固定，臨床結果滿意，認為后向前螺釘固定可提供足夠的穩(wěn)定性。

3 后外側入路相關危險因素

3.1 腓腸神經損傷 腓腸神經由來自腓腸內側皮神經和腓腸外側皮神經發(fā)出的交通支吻合而成，分支分布于小腿后面下部和足外側緣的皮膚，在小腿后下部淺筋膜中與小隱靜脈相伴行，較易辨認，Solomon等[21]通過對68例尸體解剖發(fā)現腓腸神經平均在外踝最突出的邊緣后7 mm，平均距外踝尖13 mm。Jowett等[22]通過對12例尸體標本研究發(fā)現，在10 cm長的踝關節(jié)后外側切口中，腓腸神經出現在切口顯露范圍內的長度約為56.7 mm，其中在切口近端，腓腸神經位于切口中線內側平均6.3 mm；在切口中段，腓腸神經位于切口中線外側平均0.9 mm；在切口遠端，腓腸神經位于切口中線外側平均9.9 mm。因此在顯露后Pilon骨折端的過程中應仔細操作，分離保護腓腸神經，根據其走行將其牽向內側或外側，并注意不應過分牽拉，以防術后小腿后部及足外側緣皮膚感覺喪失。

3.2 小隱靜脈損傷 小隱靜脈起于足背靜脈弓的外側，經外踝后方上行至小腿后面，再沿小腿中線上行至腘窩下角處穿過腘筋膜進入腘窩，稍上升一段后匯入腘靜脈。Jowett等[22]研究發(fā)現，在10 cm長的踝關節(jié)后外側切口中，小隱靜脈出現在切口顯露范圍內的長度約為61.0 mm，其中在切口近端，小隱靜脈位于切口中線內側平均7.7 mm；在切口中段，小隱靜脈位于切口中線外側平均1.7 mm；在切口遠端，腓腸神經位于切口中線外側平均12.7 mm。術中應仔細顯露和保護小隱靜脈，避免其損傷，在必要時也可將其結扎。

3.3 腓動脈損傷 腓動脈通常在腘肌下緣下方2.9 cm處起自脛后動脈，向下外側走行，在外踝內側緣上方分為穿支與跟骨支[23]。Lidder等[24]研究發(fā)現腓動脈分叉處距離下脛骨遠端關節(jié)面約41 mm，穿支穿過骨間膜后轉入踝關節(jié)前方，跟骨支在足母長屈肌深面下行，術中分離腓骨長短肌肌腱與足母長屈肌時應注意保護。因為下肢血管存在變異，當損傷腓動脈時，輕者可由脛后動脈及足背動脈代償，重者可引起足部骨筋膜室綜合征甚至足壞死[25]。

3.4 切口感染 感染是手術切口的常見并發(fā)癥，后外側入路周圍有脛后動脈及其分支、腓動脈及小隱靜脈，血供相對豐富，切口感染率較低。且由于術前術后規(guī)范應用抗生素及術中嚴格無菌操作，切口感染發(fā)生率進一步降低。Tornetta等[26]經后外側入路治療72例后Pilon骨折患者，其中6例出現切口感染，經抗生素治療后痊愈。孔祥如等[27]手術治療28例后Pilon骨折患者，其中22例單獨采用后外側入路，均未發(fā)生切口感染。

4 后外側入路的臨床療效

4.1 后外側入路的優(yōu)勢 a)可同時顯露外踝和后踝，對于合并外踝骨折的后Pilon骨折，可同時將外踝骨折進行復位固定，且由于切口位于腓骨外側緣后方，可將接骨板置于腓骨后外側，其上覆蓋有腓骨長短肌腱，相較于直接將接骨板置于腓骨外側，后外側入路中將接骨板置于腓骨后外側可獲得更多的軟組織覆蓋，以減小縫合切口時的張力，從而進一步降低了由于高張力導致的切口相關并發(fā)癥[28]。b)后外側入路在顯露和固定外踝骨折時，將接骨板置于腓骨后外側，不切開外側間室，可減少對于腓骨肌腱的激惹，以期減少相關癥狀。同時固定于后方可獲得最佳的骨質把持，尤其適用于骨質疏松患者[29]。c)由于下脛腓后韌帶附著于Volkman結節(jié)處，后Pilon骨折發(fā)生時，外側骨折塊收到韌帶牽拉向外側移位，后外側入路可以較好的顯露骨折塊移位情況以及探查下脛腓后韌帶的損傷情況。此外通過后外側入路可顯示有無下脛腓分離以及是否需要進行固定。d)后外側入路通過分離腓骨肌腱與足母長屈肌建顯露后Pilon骨折塊，避免了過多的組織剝離，軟組織損傷較小且出血量少[30]。

4.2 后外側入路的不足 a)如前文所述，后外側入路有其獨有的危險因素，例如腓總神經或小隱靜脈的損傷等。b)顯露范圍有限。Assal等[31]通過尸體解剖發(fā)現，后外側入路可顯露的范圍約占后踝關節(jié)面的40%，且主要位于外側，無法顯露內踝；后內側入路可顯露范圍約占后踝關節(jié)面的64%，主要位于內側，無法顯露外踝；改良后內側入路可顯露范圍約占后踝關節(jié)面的91%，內、外踝都可以較好的顯露，但損傷脛后血管及脛后神經的風險較前兩種入路要大。c)無法通過后外側入路復位后內側骨折塊。因為后外側入路無法顯露后Pilon骨折中的內側骨折塊，而通過延長手術切口或牽拉脛后肌腱兩種方式顯露時可造成切口并發(fā)癥或脛后肌腱激惹。且后內側骨折塊無韌帶附著，在復位過程中無法通過韌帶牽拉復位，一般需要配合后內側小切口或后內側入路才能達到滿意的復位[32]。d)術中體位改變。對于延伸至內踝的后Pilon骨折，或合并有內踝骨折的后Pilon骨折，后外側入路無法清楚顯露及固定內側骨折塊及內踝骨折，需要配合后內側切口時，在術中需進行體位變換[12，33]。

綜上所述，后Pilon骨折由于其獨特的損傷機制和病理特點，在臨床分型、手術入路的選擇及固定方式較基于Lauge-Hansen分型的三踝骨折和典型閉合Pilon骨折有明顯不同，經后外側入路治療后Pilon骨折，可以獲得較為滿意的術野顯露，并能夠有效減少手術對軟組織造成的二次損傷。但在應用后外側入路治療后Pilon骨折的過程中所可能發(fā)生的一些并發(fā)癥及后外側入路固有的一些缺陷，應盡力避免。總之，明確后外側入路的應用指證及其優(yōu)缺點后可以為后Pilon骨折手術入路提供更好的選擇，對于縮短手術時間，促進患者術后恢復有重要的意義。