體外膜肺氧合緊急救治危重癥患者的臨床護理

蔣玉梅 石勇序 曾慶兵 榮健 石寒 嚴鳳嬌 曹璐 李勇華

中山大學附屬第一醫院（廣州510080）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是指心臟功能或肺功能衰竭患者通過機械裝置進行長時間的體外循環支持的一種輔助治療手段。ECMO的原理是將靜脈血從體內引流到體外，通過氧合器進行氣體交換，使靜脈血變為動脈血后再注入動脈或靜脈，對呼吸衰竭或循環衰竭的患者進行有效支持，暫時替代心肺功能，為心肺功能的恢復贏得寶貴的時間［1］。ECMO 是一項專門針對搶救急危重患者的新型治療技術，技術難度大，風險高，因此熟練的ECMO 護理配合和應用標準化的?？谱o理流程，是治療急危重癥成功的重要環節［2］。本文回顧性分析了我科2017年8月至2019年4月開展ECMO治療35例，收集相關數據并總結護理配合體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我科2017年8月至2019年4月35 例經ECMO 治療的病例，其中男26 例，女9 例；年齡最大72 歲，年齡最小僅1 個月（1例患兒體質量3.8 kg，另1例患兒體質量4.5 kg），所有患者均使用V-A ECMO（VA）或V-V ECMO（VV）模式救治。其中28 例患者使用VA 模式治救（重癥心衰患者8 例，心臟換瓣手術后患者8 例，心臟移植術后患者4 例，主動脈夾層術后患者2 例，重癥心肌炎患者6 例），7 例患者使用VV 模式救治（均為重癥肺炎的患者）。外周插管的VA 模式采用單側或雙側股動/靜脈置管，VV 模式采用股靜脈-頸內靜脈置管。

1.2 ECMO 設備及建立

1.2.1 ECMO 物品準備ECMO 機器及緊急驅動裝置（Maquet，Jostra，德國）、變溫水箱、ECMO 急救車、便攜式氧氣瓶、全血活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）儀器（Medtronic，Bio-Medicus，美國）、ACT 試劑片、耦合劑、ECMO 穿刺/切開儀器包、氣源接頭、管道鉗、電插板、ECMO 記錄單、收費單等。

1.2.2 ECMO 耗材無菌手套、口罩、帽子、無菌手術衣、尖刀片、血管縫線、0/4 帶針絲線、4 號絲線、0/5prolene 線、大角針、消毒液、ECMO 套包、穿刺套包（Maquet）、一次性甲包、動脈插管（Medtronic 15 ～21 Fr 動脈插管，或Edwards 16 ～20Fr 動脈插管）、靜脈（Medtronic 17 ～23 Fr 插管）、泰爾茂導絲、乳酸林格液、肝素、無菌紗條、棉墊、無菌薄膜、延長管、三通接頭、肝素帽等。ECMO 設備及材料由體外循環小組專人管理。

1.2.3 ECMO 急救流程（1）病情評估，制定ECMO 支持方案前，評估患者的心肺功能，明確上機指征，并確定ECMO的治療模式。（2）制定急救治療方案，主管醫生向患者及家屬做好ECMO 解釋工作，家屬同意后并簽署知情同意書。（3）準備ECMO 救治的所有物品。（4）連接管道并檢查電源、氣源、水箱，確定管道連接方向無錯誤。（5）進行ECMO 套包預充，排除管路氣體，注意在氧合器前、后安裝好側支管路，以備后期需要持續性腎臟替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）時使用。預充完成后轉機備用。（6）ECMO 置管配合，置管時密切監測患者生命體征，及時報告，及時配合器械及耗材更換。置管成功后正確連接ECMO 動、靜脈插管，啟動ECMO 機器，調整流量。待固定好插管后再固定管道，避免管道牽拉、打折和脫落。（7）準備好ECMO 轉運期間所需物品［3］：如ACT 機、ACT 試劑片、耦合劑、管道鉗、手搖泵等。（8）保證機器的正常運作，定時監測ACT、血氣分析，保證循環管路通暢。（9）經評估患者可撤除ECMO 支持后，護士配合醫生拔除插管，并對血管進行修復，體循組撤除循環管道，關閉機器。（10）對使用后的機器進行檢測保養，并登記使用手冊。（11）補充ECMO 急救車的搶救耗材及搶救物品，為下一位需要緊急救治的患者做好物品準備。

1.3 ECMO 運轉期間管理（1）ECMO 運轉期間流量管理。ECMO 開始階段，盡可能維持高流量輔助，成人轉速一般控制在50 ～70 mL/（kg·min），待病情恢復并血流動力學穩定后，可根據其心肺功能逐漸減低流量。（2）嚴密監測血流動力學變化。監測患者體溫、心率、血壓、氧飽和度、中心靜脈壓等指標，最好持續動態監測有創血壓?？筛鶕笜苏{整水箱溫度、泵轉速和輔助流量。（3）血氣和電解質的監測。ECMO 支持過程中監測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、橈動脈PaO2及電解質指標，動態調整氧流量、濃度及維持水電解質平衡。（4）出凝血監測。根據ACT 和活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）結果合理使用肝素抗凝，動/靜脈插管時ACT 值應＞300 s。ACT 早期每隔1 ～2 h 監測1 次，無活動性出血時ACT 維持在160 ～200 s，有活動性出血時ACT 維持在130 ～160 s。肝素用法：插管時全身肝素化首量為0.5 ～1 mg/kg。預沖液中為10 mg/1 000 mL，之后按ACT 和APTT 監測結果和患者有無出血來調整肝素用量［4］。（5）機器性能檢測。主要包括氧合器的性能和ECMO 循環管路情況，以及水箱運轉情況、電源、氣源接頭等情況的核查。觀察氧合器有無滲血、血栓，嚴禁在管路上加藥、輸液（血）及抽取血標本。觀察管路有無異常振動，有無移位、松脫、打折、牽拉以及管路中有無進氣、血栓等情況。

2 結果

35 例ECMO 輔助患者（VA 模式28 例，VV 模式7 例），上機成功率為100%，其中15 例患者順利撤機（VA 模式12 例，VV 模式3 例），12 例存活出院（VA 模式10 例，VV 模式2 例）。其余患者主要因原發病不能控制或嚴重并發癥而導致治療失敗，部分患者因經濟問題自動出院。

1 例患者出現下肢缺血壞死，最后因膿毒癥導致全身多臟器衰竭。2 例患者出現插管部位出血，均為經皮穿刺置管部位，經縫扎止血后無再出血。1 例重癥肺炎患者出現嚴重呼吸道出血。19 例患者合并急性腎功能衰竭需要腎臟替代治療。35 例患者均無發生氧合器故障及血漿滲漏，無管路血栓出現，未發現置管部位感染現象發生。

3 討論

ECMO 是近年來新開展的一項救治終末期心肺功能衰竭患者的高新技術，該技術可為嚴重循環、呼吸衰竭的患者提供穩定的循環血量及氧供，使心、腦、肺等重要臟器的功能逐漸恢復［5-6］。近幾年來我國ECMO 技術的應用呈迅速發展的趨勢，開始應用于體外心肺復蘇（extracorporeal CPR，ECPR）、移植過渡、供體支持、兒童及成人危重癥、中毒搶救、燒傷等領域，尤其是便攜式ECMO，不僅可用于院內患者的轉運，還可用于院外危重癥患者轉運的救護車或飛機上，并在公共突發性事件如H1N1、H7N9 禽流感暴發、火災、馬拉松比賽現場中發揮重要作用。但給醫護人員帶來的挑戰也越來越大［7］。

1994年在英國慕斯召開ECMO 國際會議，對ECMO 技術和臨床應用進行總結和探討，發現ECMO 對兒童特別是新生兒有很好的療效。隨后ECMO 廣泛應用于新生兒及嬰幼兒，目前國外發達國家成人ECMO 救治心肺功能衰竭成功率在40%～50%，兒童ECMO 總體救治難治性心肺衰竭成功率約50% ～75%，而這些疾病常規治療死亡率可能高達80%［8-9］。本研究涉及2 例超低體重先天性心臟病患兒ECMO 治療，均成功撤機并存活出院，療效肯定。

低心排血量綜合征是心臟術后患者早期死亡的主要原因之一。采用VA 模式對心外科術后低心排綜合征的患者進行輔助循環已是國內大部分心外科常用手段之一［10］。35 例ECMO 輔助患者中有28 例為VA 模式，大部分為心臟手術前后需ECMO 支持，其中還包括ECPR 9 例，包括爆發性心肌炎6 例，急性心肌梗死3 例。目前國內關于ECPR成功案列的報道越來越多，筆者認為仍需嚴格掌握上機指征，快速、高效的建立ECMO 系統，并做好術后管理是關鍵。

CESAR 研究的發表為ECMO 在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）治療中的價值提供了迄今為止最為有力的證據，在對2009年甲型H1N1 流感全球爆發時引起重癥ARDS 患者的觀察性研究中發現，ECMO 治療取得了明顯效果［7，11］。ECMO目前已經成為機械通氣不能維持氧合的重癥ARDS 患者的常規治療手段。我院7 例患者使用VV 模式救治，只有3 例成功撤機，分析原因，可能與ECMO 上機時機有關，大部分患者均發展到病情后期，難以逆轉時才采用ECMO 治療，預后不佳。對于符合指征的病人應早期、積極使用ECMO，并配合良好的通氣策略。本研究中，VA 模式均在置管同時放置股動脈遠端灌注管（深靜脈導管7 Fr）。1 例患者出現下肢缺血壞死，最后因膿毒癥導致全身多臟器衰竭，自動放棄出院。有1 例發現下肢遠端皮溫涼，足背動脈微弱，皮膚出現花斑，經檢查發現為遠端灌注管位置不佳，予更換調整后，下肢血供恢復。因此，對于股動脈遠端肢體需密切觀察供血情況，按時測量雙下肢周徑，觀察有無腫脹、缺血等情況出現［12-13］。

出血是ECMO 最常見和嚴重的并發癥。ECMO治療期間全身肝素化、運轉期間血液破壞、凝血機制受損、血管損傷等因素是導致出血的主要原因［14-15］。2 例患者出現穿刺插管部位出血，經縫扎止血后無再出血，但也導致了血液制品使用量增加。為預防出血，應妥善固定插管，觀察傷口，定時監測出凝血指標，及時補充凝血因子。

急性腎損傷也是ECMO 支持治療期間的常見并發癥，有研究顯示ECMO 治療期間急性腎損傷的發生率為28.3% ～62.5%，大約50%的ECMO 患者在住院過程中需要行CRRT 治療［16-17］。本研究中35 例患者中有19 例合并急性腎功能衰竭需要行CRRT 治療。因此管理期間一定要密切監測尿量、腎功能指標等情況。由于患者病情危重，免疫力低下，且在ECMO 治療時由于侵入性管道增多，加之呼吸機使用、消化道功能損傷均增加了感染機會，因此感染的預防尤為重要［18］。另外，需要密切監測患者腦、肝臟、胃腸有無功能等異常情況。主要觀察患者意識、瞳孔、肌力，四肢活動，皮膚顏色等變化，提防出現腦出血、腦栓塞等情況發生［19］。

ECMO 團隊中包括外科醫生，內科醫生，急診科醫生，ICU 醫生，ICU 護士，呼吸治療師、體外循環科醫生，體外循環科護士等人員配置，它是現代醫學危重癥團隊合作中最全面、系統級別要求最高的治療措施［20-21］，治療期間要重視各學科之間的團隊合作。綜上所述，作為ECMO的?？谱o士，要大力推廣這項高新的護理技術，在工作中不斷積累實踐經驗，熟練急救流程，掌握適應癥和禁忌癥，制定科學的ECMO 護理常規和標準化的護理流程，是ECMO 搶救急危重癥患者取得成功的重要保證。