CBL聯合RISE教學法在中醫外科教學中的應用※

陳瑋黎 江 科 陸 清 薛曉紅

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院乳腺病科，上海 200437）

以文獻為導向的自我學習（reference-induced self education，RISE） 教學法是教師提出基本問題或分析方向，推薦專業網站、經典文獻、參考書目等，讓學生在文獻的引導下主動將問題細化并找出答案［1］。以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）是基于案例的教學，該方法需要教師在教學過程中，依據教學內容形成案例，并由此提出一系列問題，再以問題為引導開展教學［2］。而 RISE則為CBL提供獲取知識以及分析、解決問題的途徑和方法。

《中醫外科學》是臨床教學醫院的重要教學任務，也是中醫專業與中西醫結合專業教學的主干課程。由于乳房疾病在《中醫外科學》中涉及的內容較多，同時本學科具有很強的理論性和實踐性，在前期理論課教學中，現代臨床醫學的病理特征與輔助檢查所占的課時較少，使得臨床帶教中出現斷層，學生實際需要掌握的重點難以體現。同時，由于乳腺疾病在診斷和治療的過程中，有較強的私密性，這也導致患者在教學過程中配合度較差，學生很難從臨床實踐中獲得學習經驗。

近年的教學改革中，各種教學方法層出不窮，因而有教學部門對臨床課程嘗試RISE教學法結合CBL教學法，并收到了一定的成效［3-4］。為此，我們針對乳腺病科臨床實習的學生，嘗試使用RISE教學法結合CBL教學法，提煉兩種教學方法的長處，不但實現了以“學生為中心，以教師為主導”的教學理念，而且在有限的時間內能夠高質量的完成教學任務。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017—2018年度在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院乳腺病科病房實習的住院醫師規范化培訓學員，每位實習醫生都在科室進行為期1個月的實習。將64名實習醫生隨機納入實驗組或對照組，每組各32人。2組學生均經過了5年系統的醫學基礎知識的學習，在年齡、性別、對中醫外科的熱愛度、基礎知識成績等方面統計無顯著性差異（P＜0.05）。本研究對照組采用傳統講授結合多媒體教學法，實驗組采用CBL教學法聯合RISE教學法。實習醫生的帶教由乳腺病科主治醫師職稱以上擁有豐富臨床教學經驗的老師進行，在帶教前，對帶教老師進行CBL教學法聯合RISE教學法統一培訓，集體備課，使教師在教學過程中熟練運用這些方法。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 采用傳統講授結合多媒體授課教學法。采用老師小講課結合床旁教學帶教的傳統帶教方法，帶教老師通過與臨床實際相結合的模式，每周至少1次講授教學大綱所要求的重點疾病，再結合實際病例進行重點知識分析，有的放矢地將課程重點和內容教授給學生。

1.2.2 實驗組 采用CBL教學法聯合RISE教學法。教師根據教學大綱，選定案例并設計問題，在問題的設計過程中，需要考慮同一問題出現不同答案的可能性，引導學生在查閱文獻資料時還能從不同角度認識世界、看待問題、解決問題。教師提前一周將具體病例資料提供給學生，設置若干需要應用醫學知識去分析解釋的測試題，讓學生通過小組討論的形式，對問題給出自己的看法，教師在過程中引入本專業前沿資訊及研究進展，鼓勵學生對感興趣的問題進行深入研究。最后，通過測試及問卷調查的方式進行考核。

1.3 教學評價 出科成績以百分制計，分為3部分：（1）平時成績：包括詢問病史、查體及書寫病歷，占實習總成績的40%；（2）出科理論成績：乳腺疾病的實踐操作占40分，乳腺疾病基礎知識占60分，出科理論考試總分100分，總分占總成績的40%；（3）案例分析：包括乳腺常見疾病的診斷及后續治療方案的制定，占實習成績的20%。另外，設計教學反饋問卷（主要內容為學生對教學氣氛、教學效果、學習興趣、自身能力鍛煉以及教學法接受度的評價），使用以上途徑共同評價教學方法的有效性。

1.4 統計學方法 應用 SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料以 （±s）表示，組間比較采用 t檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組學生在詢問病史、查體、書寫病歷方面得分無顯著差異性（P＞0.05），在出科理論考試、病例分析及總成績方面差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 2組學生成績得分比較 （±s，分）

表1 2組學生成績得分比較 （±s，分）

出科成績（40分）實驗組 32 32.44±2.20 33.10±2.59總成（100 17.24±1.04 82.82±對照組 32 32.82±2.01 29.42±2.15 16.42±0.90 78.66±值組別 例數 平時成績（40分）病例分析（20分）績分）3.48 3.45 P 0.527 0.00 0.005 0.000

2.2 教學反饋問卷 通過本次研究可以發現，實驗組能夠適應CBL聯合RISE的臨床帶教方法的學生占86%，能夠接受但需要逐步適應的學生占14%；而對照組能適應傳統教學方法的學生占91%。深入分析可以發現，認為實驗組教學方法能夠提高學生興趣的學生占所實驗組的94%，而對照組僅有52%的學生對傳統教學方法有興趣；認為實驗組教學方法能夠提高臨床技能的占95%，對照組僅51%的學生這樣認為；認為實驗組的教學方法能夠鍛煉學生臨床思辨能力的占81%，對照組有63%的學生這樣認為。問卷還顯示CBL聯合RISE教學法較傳統教學法，在改善師生間溝通、提高學生團隊合作能力中起到積極的作用。

3 討論

中醫外科學是以中醫藥理論為指導，研究發生于人體體表或竅道，具有肉眼可見、有形可征等特征的外科疾病證治規律的一門臨床學科，是中醫學的重要組成部分。在中醫外科的傳統教學中，往往以教師作為主導，學生由于過度依賴這種被動接受的模式，難以激發主觀能動性，也導致學生畢業進入臨床后，缺乏發現問題、解決問題的能力，創新能力也因此成為空談。

CBL教學法的核心是以學生為主體、以問題為基礎、以教師為主導、以病例為核心的討論式教學法，根據真實的病例為教學素材，將學生帶入一個真實的臨床情境中，從而更深入的學習和思考。RISE教學法要求學生對于某一主題，自主查閱最新的文獻和研究進展，并以此為基礎在課堂上進行師生討論，這是一種以提高學生自主思考能力為基礎，鍛煉學生科研能力為目標的教學方法。

我們嘗試將這兩種教學方法引入中醫外科學的教學實踐中，通過聯合使用，期待能發揮 1+1＞2的聯動作用。通過對上述實驗結果的分析我們得出，CBL教學法聯合RISE教學法具有以下優勢：

（1）提高了學生自主學習的能力。教學是引導學生知道學什么、如何學的過程，即“授人以魚，不如授之以漁”。CBL教學法聯合RISE教學法讓學生化被動為主動，成為了知識的“狩獵者”，提高了學生的自主學習能力和獨立思考能力，激發了學生的學習興趣。

（2）加強了學生理論與實踐相結合的能力。剛進入臨床實習的規培醫生還沒有完全進入角色，往往對于臨床學習模式感到不知所措。醫學臨床問題是各學科綜合所得的結果，是比較復雜的一門學科，而CBL教學法聯合RISE教學法可以打破各學科間的界限，讓學生直面臨床問題，結合實際，盡快的適應臨床醫生的角色，為將來走向一線工作崗位打下基礎。

（3）發揮教學相長的作用。CBL教學法聯合 RISE教學法需要教師在課前進行大量準備，除了更新自己的知識儲備外，還需在如何引導學生提問、如何給學生留下思考線索等方面加入巧思。為了達到這些教學目的，教師必須在課前深入學習，才能更好的引導學生。

我們發現，雖然CBL教學法聯合RISE教學法在很多方面優于傳統教學模式，但仍有一些亟待解決的缺陷。首先，本教學法需要教師在課前做好充足的準備工作，并且對于教師的溝通能力、引導能力有較高的要求，如果學生沒有充分發揮自主性，那么本教學模式將流于形式，進而演變成傳統的帶教模式。其次，CBL教學法聯合RISE教學法需要教師在課前接受系統培訓，這對于臨床工作繁忙的附屬醫院而言，如何平衡“醫生”和“教師”兩種角色、如何讓帶教老師有更多的時間投入到教學工作中去，亟需職能部門與臨床科室整合協調。

綜上所述，CBL教學法聯合 RISE教學法收到了較好的教學效果，在提高學生臨床思辨及主動學習能力方面，都取得了令人欣喜的成效，值得在中醫外科其他臨床科室中進一步推廣。但同時，此教學法也存在一些問題，需要臨床和教學工作者不斷努力改進與探索，以達到更滿意的教學效果。