胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷及治療(附37例分析)

馬邦振，段云捷，趙匯，崔現平

(1 山東省立醫院，濟南250000；2 山東大學第二醫院)

胰腺實性假乳頭狀瘤是一種罕見的胰腺囊實性腫瘤，從最初發現報道至今已有50多年的歷史，該病的發病率較低，僅占胰腺原發腫瘤的2%左右[1]。胰腺實性假乳頭狀瘤早期一般無明顯的臨床癥狀及體征，患者多因腹痛、腹脹及惡心嘔吐等消化道不適癥狀前來就診，部分患者在無癥狀查體時發現。目前胰腺實性假乳頭狀瘤的術前檢查手段以腹部超聲及腹部CT為主，但腹部超聲的診斷準確性與超聲科醫生對于該病的認知水平密切相關，腹部CT作為該病的另一項重要檢查手段，患者要接受一定劑量的X射線照射;且有時因需判斷腫瘤與周圍組織的關系以及腫瘤本身血運情況，患者需行強化檢查，在檢查過程中，可能會對造影劑過敏。胰腺實性假乳頭狀瘤作為一種罕見的胰腺腫瘤，與胰島素瘤、胰腺癌等腫瘤鑒別困難，針對不同性質的胰腺腫瘤，手術時機的把握以及手術方式的選擇均有較大區別。因此,歸納總結該病疾病特點，提高術前對于該病的診斷水平十分必要。現通過回顧性分析2010年1月～2017年6月于山東省立醫院接受外科手術治療，術后病理確診的37位胰腺實性假乳頭狀瘤患者的臨床、影像、病理資料及治療方法和隨訪結果, 探討胰腺實性假乳頭狀瘤的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

1.1 臨床資料 經術后病理證實的胰腺實性假乳頭狀瘤患者37例，其中男5例、女32例，年齡13～66歲、平均年齡31.11歲，10～19歲8例、20～29歲11例、30～39歲8例、40～49歲7例、≥50歲3例。10～29歲者18例(51%)，>40歲者10例(27%)。患者的腫瘤位于胰頭19例，胰腺體4例，頭體交界部1例，體尾交界部10例，胰腺尾3例。男性患者平均年齡為35.8歲，女性患者為30.3歲。37例患者中，腹痛19例、腹脹7例，惡心嘔吐10例，腹部包塊5例，無癥狀10例。

1.2 術前影像學檢查結果 超聲顯示:37例患者的超聲報告中，有21份可供參考。腫瘤與周圍組織界限清晰者14例，與周圍組織分界不清者7例。19例患者腫瘤均表現為形態規則的球形或橢球形，其中腫瘤表現為外形不規則、有多囊腔表現2例。腫瘤表現為占位性病變，多為低回聲，2例表現為明顯不均質回聲,腫瘤周圍的胰腺實質回聲及表現正常，4例患者于腫瘤內部可見斑點樣強回聲鈣化灶。在此次可供參考的21份超聲報告中，僅有3份提出明確診斷為胰腺實性假乳頭狀瘤，術前診斷正確率14.2%，余報告多提示為胰腺囊實性占位，胰腺占位性病變。CT圖像顯示:37例患者中，CT報告有參考價值的有32份。腫瘤直徑2～15 cm、平均5.98 cm，其中腫瘤直徑2～5 cm 17例、5～10 cm 12例、>10 cm 3例。30例患者腫瘤內部表現為密度不均，多呈現為高低密度混雜，2例腫瘤內部表現為均勻、3例有囊內出血表現、19例為占位性腫塊內有斑點狀或蛋殼樣鈣化灶(斑點樣鈣化5例，斑片樣鈣化7例，雞蛋殼樣鈣化4例，腫瘤邊緣呈現蛋殼樣鈣化同時伴有腫塊囊腔內有斑點樣鈣化灶1例)。其中，13例患者的腫塊呈現單囊腔或者多囊腔，3例腫瘤呈多囊腔且囊腔內出現出血及壞死。在32份可供參考的CT報告中，其中明確提示診斷胰腺實性假乳頭狀瘤16例，提示診斷胰腺占位8例，壺腹部占位2例。

1.3 治療及預后 37例患者均于本院接受手術治療。腫瘤位于胰頭部的19例患者中，有14例行胰十二指腸切除術。腫瘤位于胰尾部的3例患者均行胰體尾聯合脾臟切除術，位于胰腺體部及胰腺體尾部的14例患者中，8例患者行胰體尾聯合脾臟切除術，3例患者接受胰體尾切除術，余患者接受單純胰腺腫瘤切除術，必要時合并腸吻合。隨訪所有手術患者，其中2例患者失訪，余35例患者現均存活，未見腫瘤復發或轉移。

1.4 病理學檢查結果 37例患者術后均接受了病理檢查，包括形態學檢查和免疫組化染色檢查。病理形態學檢查顯示，腫瘤剖面多呈橢圓形及圓形剖面，一般腫瘤表面具有完整包膜，少數有局部侵犯表現，腫瘤實質多呈囊實性成分混雜表現。鏡下見以纖維血管為軸心由形態一致的腫瘤細胞排列而成的假乳頭或者假菊花。37例患者中，35例患者均行免疫組化檢查，β-Catenin陽性35例、陽性率100%，SYN陽性29例、陽性率82%，CD10陽性28例、陽性率85%，PR陽性16例、陽性率75%，NSE陽性4例、陽性率50%，CgA陽性3例、陽性率9%。

2 討論

胰腺實性假乳頭狀瘤自最初報道發現至今已經有半個世紀的歷史，1959年Frantz在臨床工作中發現并認識此種疾病，對其臨床特點進行了報道。1996年WHO對該腫瘤統一規范命名為胰腺實性假乳頭狀瘤，并認為其有一定的惡性潛能[2,3]。胰腺實性假乳頭狀瘤屬于胰腺腫瘤中較為罕見的一種，中青年女性為該病的好發人群。有研究[4]表明，女性患者占總患病人數的九成以上。本研究中女性患病率為86.5%，明顯高于男性，且平均年齡為30.3歲，提示青年女性為本病好發人群。

研究[5]報道，腫塊的大小及其所處于胰腺的位置與胰腺實性假乳頭狀瘤患者的臨床表現及患者臨床癥狀出現的早晚有關。腫塊生長于胰頭區時，若壓迫膽管，患者因膽汁排出受阻會出現膽汁淤積癥狀；如腫塊壓迫或侵犯十二指腸，患者會主訴消化道不適，出現上消化道排空障礙、胃潴留、餐后不消化呃逆等癥狀。腫塊生長于胰腺體部或者是胰腺尾部時，患者癥狀相較于生長于胰頭部晚出現，當腫塊生長到一定程度，患者多因腫塊壓迫周圍臟器而出現相關癥狀，此時偶可通過觸診觸及腫塊。胰腺體尾部的腫瘤多侵犯周圍血管如脾靜脈等，同時也多伴有侵犯周圍臟器，如腫瘤侵犯脾臟，當腫瘤生長到一定程度時，腫瘤內出血會導致患者出現面色蒼白、精神萎靡等一系列貧血癥狀[6]。本研究結果顯示，腫瘤好發位置為胰頭部、胰腺尾部、胰腺體部，患者臨床表現為腹部疼痛患者18例、腹脹7例、惡心偶伴有嘔吐9例，多為消化系統癥狀。提示青年及中年女性有消化道不適癥狀，或者是無意中自查發現腹部包塊時，建議行腹部超聲檢查，進一步明確診斷。

胰腺實性假乳頭狀瘤的術前診斷手段中，影像學檢查占據重要地位。腹部超聲檢查操作簡便、花費較少，沒有輻射等不良作用，其可以對腫塊的生長位置、腫瘤直徑大小、腫瘤密度、腫瘤內病變情況及是否侵犯或者壓迫周圍的臟器組織作出評估。胰腺實性假乳頭狀瘤腹部超聲多呈現為邊界相對清楚的橢球形或圓形腫塊，腫塊的內部多以實性結構為主，偶可見無回聲或者低回聲區，斑點樣鈣化及蛋殼樣鈣化也可見于此類腫瘤[7]。超聲偶可探及血流信號，有極少數患者因為腫瘤生長壓迫而有胰管擴張表現。本研究中，胰腺實性假乳頭狀瘤于超聲下表現為邊界相對清楚的高、低回聲混雜性占位，部分可見斑點樣高回聲。提示，當超聲下見腫瘤呈現外形較為規則，腫瘤實質內回聲不均，伴有實質內斑點樣鈣化及腫瘤邊緣呈現蛋殼樣鈣化時，可考慮診斷胰腺實性假乳頭狀瘤。超聲也有其局限，從解剖學的角度來說，胰腺屬于腹膜后位器官，在腹腔內被空腸、回腸等大量腸管覆蓋，此類腹腔內器官會對檢查造成一定程度的影響。故行腹部超聲檢查時，盡量推薦早晨空腹檢查，否則因患者進食或者大量說話，會導致腹腔內腸管脹氣明顯而影響檢查。另外，本研究中超聲術前診斷正確率比較低,僅為14.2%，故必須進一步行CT檢查以明確診斷。

腹部CT檢查可明確腫瘤直徑大小及腫瘤的內部密度、腫瘤生長的位置及對周圍的組織是否有侵犯。胰腺實性假乳頭狀瘤行腹部CT平掃時，腫物多表現為有完整包膜、腫瘤內密度不均，當腫瘤較大時，腫瘤內可見囊樣或多囊樣改變，高密度的斑點樣鈣化及斑塊樣鈣化，偶可見鈣化圍繞于腫瘤邊緣，形成相對特有的蛋殼樣鈣化，其對疾病的診斷有一定的提示作用[8]。在行腹部電子計算機斷層增強掃描時，腫瘤包膜強化較明顯，多顯示為包膜完整；包膜的完整性對于提前預測胰腺實性假乳頭狀瘤的良惡性有一定的指導意義，腫瘤內的實性結構多可見輕度強化。腫瘤的囊性成分無強化表現，多為出血、壞死，其密度較低[9，10]。腹部CT檢查對胰腺實性假乳頭狀瘤的定位和定性診斷都有十分重要作用。本研究中，胰腺實性假乳頭狀瘤于CT下多表現為外部有完整包膜、內部密度不均的囊實性占位。提示當CT顯示腫瘤呈現邊界較為清晰，腫瘤內混雜密度，囊內有出血表現，實質內有斑點樣鈣化及外周蛋殼樣鈣化時可考慮診斷胰腺實性假乳頭狀瘤。

胰腺實性假乳頭狀瘤因為缺少典型的臨床表現及癥狀體征，需與胰腺癌進行鑒別。胰腺癌是胰腺腫瘤中最為多見的惡性腫瘤，也多有上腹部疼痛及腰部或者背部的疼痛不適，但胰腺癌好發于40歲以上的男性患者，有不明原因的梗阻性黃疸，短期內體質量明顯減輕，糖鏈抗原CA199陽性，好發于胰頭部，影像學檢查多呈實性成分、與周圍組織分界不清晰、多與周圍組織有粘連，同時伴有周圍淋巴結腫大。胰腺實性假乳頭狀瘤好發于中青年女性，一般短期內不會出現體質量減輕，缺乏特異性的腫瘤標志物，無明顯的好發位置，影響學表現為囊實性成分為主，同時腫瘤內部有鈣化表現。

胰腺實性假乳頭狀瘤術后均需行病理學檢查進一步明確診斷，腫瘤剖面多呈橢圓形及圓形，一般腫瘤表面具有完整包膜，少數有局部侵犯表現，腫瘤實質多呈囊實性成分混雜表現，鏡下見以纖維血管為軸心由形態一致的腫瘤細胞排列而成的假乳頭或者假菊花為其重要診斷標志。有研究[11]顯示，β-Catenin在正常的胰腺組織中也存在，其多位于胰腺腺泡和導管上皮細胞膜的連接處，但β-Catenin在胰腺實性假乳頭狀瘤細胞的細胞核中異常表達，SYN、CD10、PR在胰腺實性假乳頭狀瘤細胞中部分也呈高表達表現。本組中，腫瘤組織標本β-Catenin表達均為陽性，SYN、CD10、PR陽性率分別為82%、85%、75%，提示β-Catenin、SYN、CD10、PR可作為胰腺實性假乳頭狀瘤術后病理診斷的較為可靠指標。

目前，胰腺實性假乳頭狀瘤的治療方法以手術為主。當腫瘤直徑不大，且與周圍組織無明顯粘連及侵犯時，首選行胰腺腫瘤剜除術，此類手術方式對于患者的創傷最小，且不重建正常生理管道，患者術后生存質量最佳。當腫瘤位于胰頭部直徑較大，或腫瘤壓迫膽管或侵犯十二指腸，與周圍組織分界不清時，需行胰十二指腸切除術。當腫瘤位于胰腺體尾部且不能行單純胰腺腫瘤切除術時，需行胰體尾切除術，如腫瘤與脾臟或脾血管關系密切，需聯合行脾臟切除術。本研究中，依據腫瘤生長位置，選擇合適的外科手術方式切除腫瘤，隨訪患者中2例失訪，余35例患者現均存活，未見復發或者轉移情況。由此可見，外科手術切除腫瘤是治療該疾病的首選手段。

綜上所述，胰腺實性假乳頭狀瘤好發于中青年女性，以消化系統表現為主，術前CT檢查必要且準確率高，確診需依靠病理組織學形態學及免疫組化染色檢查β-Catenin、SYN、CD10、PR等指標，手術切除是有效治療手段。