微螺釘種植體輔助年輕成人上頜快速擴弓的研究進展

覃雅慶 農冬梅 周華 康娜

1廣西醫科大學（南寧530021）；2廣西醫科大學附屬口腔醫院正畸科（南寧530021）

近年來，隨著種植體支抗在口腔臨床上的廣泛應用，微螺釘種植體輔助上頜快速擴弓（miniscrew-assisted rapid palatal expansion，MARPE）成為正畸矯治成人上頜狹窄問題的新方法。傳統的上頜擴弓方法（rapid palatal expansion，RPE）對于腭中縫尚未閉合的兒童及青春期患者一般有良好的矯治效果［1］，而對處在生長發育晚期及年輕成人患者由于其腭中縫逐漸骨化閉合，治療后一般效果較差，易產生后牙頰向傾斜、頰根吸收和骨開窗等不利影響［2］。外科手術輔助上頜快速擴弓（surgically assisted rapid palatal expansion，SARPE）可實現最大化的骨性開展效應和最小化的牙性開展效應，減輕非手術擴弓矯治的副作用，但由于創傷較大、費用高昂等大多患者難以接受。

目前尚缺少年輕成人使用MARPE 后的穩定性與療效分析，本文就國內外年輕成人中微螺釘種植體與上頜傳統擴弓器聯合應用的研究進展進行綜述，為正畸醫生臨床上設計矯治方案提供參考與幫助。

1 牙與骨組織變化

1.1 頰傾度變化 MARPE 可通過種植釘將矯形力直接傳遞至腭部骨組織，減輕支抗牙的頰向受力，減小牙齒的頰向傾斜度，避免牙齒頰傾后致使的骨開窗、腭尖下垂等不良影響［2］。LIN 等［3］將28 例平均年齡18 歲的上牙弓狹窄患者分為MARPE 組與傳統牙支持式擴弓組，對比發現除第二磨牙區外，牙支持組的牙槽骨和牙軸頰向傾斜度明顯高于MARPE 組，差異有統計學意義；LIM 等［4］研究發現24例平均22 歲上頜橫向發育不足的年輕成人MARPE 后上頜第一磨牙及其相應牙槽骨分別顯示3.91°和1.78°的頰向傾斜度，表明牙齒本身頰傾度增加了2.07°，幅度較小，較少引起擴弓后帶來的副作用；喬義強［5］、黃金［6］等研究也得出類似結論，MARPE 組上頜支抗牙的頰傾度較傳統擴弓組明顯減小。總體來說MARPE 并不能完全消除牙性頰傾效應，但相較于傳統的擴弓矯治技術而言其骨性擴弓效應能夠得到提高。目前臨床研究的局限性在于病例數較少，對于療效分析并不全面，需要更多的臨床觀察研究。

1.2 寬度變化 多數研究顯示MARPE 可明顯打開腭中縫，對于生長發育已完成的患者治療后仍有明顯的骨性開展效應。CHOI 等［7］研究了69 例平均21 歲的年輕成人，其中60 例可觀察到骨縫分離，就上頜磨牙間寬度增加4.43 mm 而言，上頜基骨弓寬度增加了1.92 mm 占總擴張量的43.34%；賈海潮等［8］研究10 例平均年齡20 歲上頜狹窄患者，其腭中縫前后部分別增加3.49 mm 和2.94 mm，后者增量占擴弓器擴大量的47.9%，占第一磨牙間寬度增量的52.3%，擴弓后鼻腔、基骨弓及牙槽的寬度均增加；而LIN 等［3］發現實驗組骨縫擴張程度顯著高于傳統擴弓組，前者顯示骨骼增長量大約是牙弓擴寬量的57.5%～77.0%，后者則是25.6% ～42.9%；黃金等［6］比較了12 例成人患者MARPE 前后腭中縫寬度增加量與擴弓器打開寬度，差異均有顯著性。由于上頜骨擴張使牙弓長度增加，為牙列中度擁擠的患者提供更多非拔牙矯治的可能性，減少患者的治療痛苦，縮短療程，臨床應用前景廣泛。

1.3 高度與厚度變化 PARK 等［9］回顧性分析14 例平均年齡20 歲的患者采用MARPE 治療后發現頰側牙槽骨厚度和牙槽嵴高度分別有所下降，可能原因是上頜牙齒的頰向傾斜致使牙槽骨的厚度和高度減小；而LIM 等［4］研究顯示擴弓治療結束后前磨牙區及磨牙區牙槽嵴高度有所增加，而牙槽骨厚度在頰側有輕微減小但在腭側增加了約0.5 ～0.9 mm，這可能是牙槽骨的一種動態平衡機制；CHOI、HANDELMAN 等［7，10］也得出相似結論，MARPE 治療后及隨訪期間每顆上頜牙齒臨床冠高度增加量無顯著性差異，均＜0.6 mm，牙齦附著喪失水平在可接受范圍內；賈海潮等［8］通過CBCT 測量分析得牙槽骨高度變化統計學上無顯著性差異。總的來說，MARPE 較少引起頰側牙槽骨高度和厚度的減少。根據三維有限元分析，微螺釘種植體輔助上頜快速擴弓技術較傳統擴弓矯治器應力分布更均勻，減少了支抗牙頰側應力和頰向傾斜度［2，11］。

2 腭中縫變化

有研究表明傳統牙支持式擴弓器擴弓后腭中縫在水平面上表現為“V”形，橫向擴展前部大于后部［12］，這可能與顴骨、翼腭縫等上頜周圍骨組織導致的后部擴弓阻力大于前部有關。而MARPE 治療后的年輕成人患者其腭中縫大多數能成功打開并接近于平行擴開［3，8-9］，其生物力學機制與傳統牙支抗式擴弓器也有所不同［13-15］，它多采用4 顆平均分布在腭中縫兩側的微螺釘種植體做支抗，可將擴弓器產生的矯治力直接施加在上頜基骨并沿腭中縫平均分布，使上腭兩側的骨組織更可能地平行擴開，并使兩側骨組織與支抗牙的傾斜效應帶來的副作用均明顯減小，三維有限元分析結果也證實了這一結論［11，16-17］。在冠狀面上骨縫分離的表現形式為上窄下寬的金字塔形［3-4，7，9］，與傳統RPE 和SARPE 的結果相一致。

然而腭中縫的橫向打開并非是完全對稱的，有學者使用CBCT 影像重疊發現MARPE 后腭中縫打開的橫向不對稱性，在前鼻棘處兩側移動量相差約1.1 mm，可能與上頜周圍骨縫阻力不同有關，擴弓時兩側骨組織不會同比例改建，或者單側后牙反合時一側上頜的移動受限等外力因素影響了腭中縫的對稱性［18］。

正畸醫生在治療上頜橫向發育不足的成人患者應以追求腭中縫的橫向打開為理想目標，而不是牙槽骨和牙齒的頰向傾斜移位代償性治療，才能保證上頜牙弓的有效擴張和擴張后的穩定性，避免不必要的副作用。

3 鼻腔變化

以往研究發現RPE 有助于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleep apnea syndrome，OSAS）兒童的氣道容積的增加［19-20］，OSAS 患者中也常伴有上頜狹窄的臨床表現，但目前尚不明確上頜狹窄是否是OSAS 的主要病因。關于MARPE 對鼻氣道和呼吸功能的影響，多數學者認為它可以幫助改善患者的鼻腔通氣。KIM等［21］回顧性分析14例平均22.7 歲的年輕成人患者在MARPE 前后鼻腔容積和鼻氣道橫截面積變化，使用CBCT 測量比較后發現鼻腔容積增加了15.3%，鼻氣道前、中段橫截面積均顯著增加；CHOI［7］和賈海潮［8］的研究均報道了患者的鼻腔寬度較擴弓前有所增加；HUR 等［22］采用計算流體—結構相互作用分析方法研究MARPE 對OSAS 成人患者上氣道的影響，發現鼻腔及咽部的橫截面積顯著增加，并且MARPE 使呼吸壓力和流速差減小，平滑了氣流梯度，可改善上呼吸道的空氣流動和降低阻力。王曉雅等［23］對比了SARPE 組和MARPE組的擴弓效率，結果發現，MARPE 組上頜第一磨牙處鼻腔寬度與其他骨性寬度指標包括腭中縫寬度、顴上頜縫間距和鼻底寬度變化量均較SARPE 組大，與SARPE 組相比，MARPE 組的擴弓效果更具優越性。這些研究表明對于伴有上頜橫向發育不足的OSAS 患者來說，MARPE 可能是一種有效的治療方法。MARPE 有助于通過增加氣道容積來改善呼吸，多學科合作能給患者帶來更好的治療效果。

4 預后

盡管MARPE 可以有效實現上頜的骨性擴弓，但擴弓后的復發仍然不可避免。LIN 等［3］比較了擴弓前與擴弓后三個月患者的上頜牙槽骨彎曲度，測量發現除上頜第二磨牙區外牙支持式擴弓組較MARPE 組表現出更明顯的頰傾彎曲變化；LIM 等［4］的研究顯示MARPE 后的一年隨訪期間上頜第一磨牙傾斜度減小變得更直立，牙弓寬度與基骨弓寬度均有所減小，上頜第一前磨牙與第一磨牙頰側牙槽骨厚度平均增加約0.25 mm，高度下降約1.5 mm；CHOI 等［7］的結果則顯示在擴弓治療后的17 ～43 個月內后牙區寬度有所下降，但并未復發至后牙反合；賈海潮［8］研究了擴弓后并保持3 個月時鼻腔寬度、上頜基骨和牙弓寬度的變化量，發現并無明顯改變，牙槽高度變化無顯著差異。這與喬義強等［5］的研究結果類似，但MARPE 組在擴弓后半年及一年內均有復發。

研究［24-27］表明，復發的原因與患者的年齡、擴弓的速度、擴弓器的設計、保持時間的長短、上牙弓狹窄的嚴重程度、軟硬組織的改建能力和適應性以及牙齒間越隔纖維的拉伸等因素有關。有學者認為保持時間超過6 個月有利于防止擴弓后的復發；還有學者證實了使用低強度激光照射RME 后的腭中縫能夠有利于腭中縫的打開并加速骨再生過程［28-29］。以上方法均能有效提高患者擴弓后的牙弓寬度穩定性，但目前預防復發的手段和保持時間問題國內外尚無統一標準，還需進一步探討。由于諸多外在因素均可能影響矯治效果的穩定性，為了防止復發除了延長保持時間必要時還需過度矯治并促進腭中縫新骨的礦化，因此臨床醫生如何采取正確的預防措施來保持牙弓寬度的穩定性是治療中亟待解決的重要問題。

5 小結與展望

MARPE 是一種非手術擴開成人腭中縫的有效方法，打破了傳統牙支抗式擴弓矯治器的年齡限制，尤其對于上頜橫向發育不足的年輕成人患者的骨性擴弓效果明顯，并能減小傳統牙支抗式擴弓方法帶來的副作用，相對于SARPE 來說操作簡單，減小了手術風險、并發癥和費用。然而它也存在一些缺點，如并不能完全消除擴弓后的牙性效應，復發仍然存在，若患者口腔衛生狀況欠佳則易引起種植體周圍炎，使微螺釘種植體易松動脫落而導致擴弓失敗。關于MARPE 對軟硬組織改建的影響、腭部黏膜易出現潰瘍或缺血壞死的可能、擴弓后的穩定性等問題，國內外相關文獻與研究仍然有限，缺乏大數據研究，還需更多的臨床工作者與研究人員多角度的完善和探討。