Orem自我護理模型在頸脊髓損傷截癱患者術后康復中的應用

呂春子 朱麗瑜 陳會容 黃惠娟 宋璇 周雪瑜 周晨曦 韓康

1 南方醫科大學南方醫院手術室（廣州510515）；2解放軍第九六〇醫院脊髓修復科（濟南250000）

隨著工作方式特別是交通傷、高處墜落傷的增加，脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）特別是頸SCI 的發病率不斷增加［1］。SCI 是指由于脊柱創傷等原因所導致的神經支配平面及以下的各種運動、感覺及反射的障礙乃至消失［2］。盡管隨著醫學和治療方式、器械的不斷發展和進步，但SCI 的致殘率依然很高。特別是該疾病往往發病突然，患者幾乎沒有思想準備，更容易造成嚴重的憂郁、焦慮等心理負擔［3］。由于SCI 患者往往很難在短時間內得到康復乃至癥狀改善，一般需長時間臥床，再加上患者對于未來、對于自己定位的模糊，對于家庭和環境的負擔，極易產生自卑等負面心理影響［4］。因此在手術后很容易出現依從性差，情緒暴躁，甚至求死等極端情況。

Orem 自理理論是由美國著名專家Orem 提出并用于臨床領域［5］。其主要理論關鍵點在于使患者能夠自己堅持一定的健康護理方式及通過醫護人員使得患者能夠在第一時間里了解自己的疾病的變化并能夠采取第一手正確的對待措施。目前這一護理理論在國內外很多疾病的治療中均已取得良好的治療效果［6］。但在SCI 領域，尚未見到相關的報道。筆者將我院行手術治療的SCI 患者作為研究對象，進行前瞻性分析。以判斷和分析Orem 自理理論在SCI 患者中的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據納入及排除標準，筆者將在我院于2016年1月至2018年1月住院并行手術治療的頸SCI 患者納入本次研究。經篩選后，共計32 例患者納入本次研究的觀察組。32 例患者根據隨機數字表進行隨機分組。觀察組16 例，對照組16例。所有患者中，男21例，女11例；年齡分布區間為28 ～76 歲（43 ± 12.7）歲；損傷部位皆為頸椎。兩組患者在性別、年齡、損傷節段等指標的比較中均無顯著差異。納入標準為：（1）患者有明確的SCI 的診斷，且伴有神經損傷癥狀；（2）患者均行外科手術治療；（3）患者均同意納入本次研究并簽署相關同意書。排除標準為：（1）患者合并腫瘤，糖尿病等其他的全身性疾病；（2）患者在術后隨訪期再次患有急性骨折等重大疾病者。（3）患者術后未能獲得詳細滿意的隨訪；（4）術后患者依從性較差者。

1.2 方法 根據Orem 自我護理模式的核心，即：對患者在疾患的不同節段，提供個性化的具體的評估，從而提供相應的護理系統，筆者采取了以下的具體實施辦法。首先，整個研究小組成員由1 名臨床醫師，3 名護士，2 名康復師和1 名心理咨詢師構成。所有納入人員均有相應上崗執照并有大于1年的臨床工作經驗。其次，筆者總結了以往的工作經驗和教訓，制定了具體的階段措施：（1）首先，由小組內臨床醫師及責任護士對患者進行全方面的評估，特別是其自理能力的缺陷水平及將來的預估恢復水平，來確定相應的護理系統。（2）第一個護理重要節段應為手術剛結束返回病房時。患者逐漸從麻醉清醒，頸椎采取制動受限，且一般情況下患者發現手術后下肢的癱瘓癥狀未有顯著改善時。患者此節段容易產生較大的心理波動，出現狂躁，低沉，失望甚至絕望等負面情緒。且此時，患者基本喪失任何自我護理能力。因此，該階段患者給予完全補償護理系統。此時醫護人員應當對手術效果給予充分的肯定和支持，對患者的鍛煉和信息給予鼓勵。并鼓勵患者將自己的煩惱進行訴說和發泄。（3）當術后1 周至3月時，患者的心態逐漸穩定。已對目前并且及將來預后有了較為準確的判斷。因此，此節段應該給予部分補償護理系統。此時應進行充分的引導。（4）當3 個月至6 個月時，患者已基本接受目前情況，且身體恢復已到達穩定期。患者此時已具備一定的學習能力和融入社會的意愿，因此應給予患者充分的引導和教育，改變之前的護理系統，提供支持教育護理系統。（5）具體的教育方式采取集中授課和個性化支持相結合的方式，由專業人員講解頸脊髓損傷的臨床表現和預后，講明自我護理行為的要點和必要性。在講授時要充分考慮各個層次的人群，語言要通俗易懂，圖文并茂。關鍵是要讓患者理解到患者自身在整個康復過程中的巨大作用。（6）根據患者的不同階段，給予不同的康復訓練指導方式。在早期，主要通過理療和被動訓練的方法。促進局部血液循環及各關節的活動，同時防治血栓的出現。在中期主要鼓勵患者進行主動的無負重的活動和訓練，爭取保持關節活動能夠在正常范圍內。在后期，主要是增強日常生活的各項訓練及自理能力的培養。（7）具體操控方式上，給患者發放制定好的計劃書并要求患者在家屬的指導和督促下進行保質保量的完成并簽字。在專業醫護人員的指導下，按照康復訓練記錄單中的內容進行充分的訓練。在出院前反復向患者及家屬交代出院后應注意的事項和康復訓練任務。定期通過電話，微信及上門的方式對患者的康復訓練進行提醒、糾正和鼓勵。

1.3 分組 兩組患者在圍手術期中的準備，手術方法，術后用藥，換藥，拆線時間及基礎護理等方面完全一樣。觀察組采用Orem 的自我護理模式進行護理。對照組采用脊柱外科基礎護理模式。所有納入實驗患者均簽署相關知情同意書。在本次實驗中，筆者采取的是簡單隨機化分組的方法，具體是用“隨機數字表”來進行的。在本研究中，筆者實施了隱匿性的處理。首先，筆者分配隨機序列與確定患者納入本實驗合格標準的人員不是同一人。其次，筆者負責分配和保存該隨機序列的人為單獨人員，不參與本研究的其他內容。然后筆者的具體方法采用的是最常用的按順序、不透光信封分配法。所有納入患者均由同一主任醫師進行主刀手術。為保證研究的科學性，本實驗采用單盲的處理方式。患者均不知道自己所接受的是哪一種護理模式。所有同一組的患者盡量在同一病區。且保證不同組患者不在同一病房。

1.4 觀察指標 主要觀察指標為《自我護理行為問卷》［7］及德克薩斯社會行為問卷［8］。前者通過患者自我評分來判定自我護理行為的能力。該問卷根據具體行為的不同，將問卷分為日常行為等四個大的維度。分數統計最低為1 分，最高為4 分。分數越高顯示自我護理能力越高。該試卷共有20 項具體條目。而德克薩斯社會行為問卷目前已被普遍使用以判斷患者的自我價值感及交流能力。該試卷共分為4 個維度，32 個具體條目，最低為1 分，最高為5 分。分數越低，提示其社會行為能力越差，越有社會障礙。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件對數據進行分析。計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者在自我護理行為指標中的比較 在患者術后1 個月時，觀察和比較兩組患者在自我護理行為中的能力。結果發現，觀察組患者在控制行為這一維度中顯著優于對照組。在其他3 組維度中并未發現顯著性差異。在術后3 個月時，觀察組患者在四個維度中均顯著優于對照組（表1）。

表1 兩組患者出院后自我護理行為評分的比較Tab.1 Comparison of the orem self-care score after operation ±s

表1 兩組患者出院后自我護理行為評分的比較Tab.1 Comparison of the orem self-care score after operation ±s

組別日常行為處理行為控制行為檢測行為術后1 個月術后3 個月觀察組10.48±2.04 13.22±1.25 18.94±2.37 15.78±2.88對照組10.46±2.18 13.01±1.28 16.02±2.75 15.46±2.06 t 值0.712 1.025 3.762 1.642 P 值0.487 0.321 0.002 0.121觀察組15.62±2.74 18.41±3.12 19.12±3.39 18.73±2.99對照組13.41±2.84 14.48±4.42 14.66±2.94 13.15±3.04 t 值3.428 5.096 8.371 9.945 P 值0.003＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者在心理及社會適應能力指標中的比較 在術后1、3 個月時，對兩組患者的心理及社會適應能力進行測定和比較。實驗結果顯示，觀察組的評分顯著優于對照組，且隨著時間的推移，其優勢逐漸擴大（表2）。從德克薩斯社會行為問卷的雷達圖中筆者可以發現，觀察組患者在“別人先講話，我再開口”“其他人看得起我”以及“其他人看得起我”等方面顯著優于對照組（圖1）。

表2 術后兩組患者在心理及社會適應能力指標比較Tab.2 Comparison of the results of psychological and social adaptation ability score between two groups after operation ±s

表2 術后兩組患者在心理及社會適應能力指標比較Tab.2 Comparison of the results of psychological and social adaptation ability score between two groups after operation ±s

時間術后1 個月術后3 個月觀察組119.25±11.46 137.15±14.31對照組114.24±12.31 118.72±13.01 t 值2.625 5.816 P 值0.019＜0.001

圖1 兩組患者術后3月社會行為問卷得分雷達分布圖Fig.1 Two groups of patients with postoperative march social behavior questionnaire scores radar profile

2.3 兩組患者在康復滿意度中的比較 在術后1個月及3 個月時，對兩組患者的術后的康復滿意程度進行測定和比較。實驗結果顯示，觀察組的評分顯著優于對照組，且隨著時間的推移，其優勢逐漸擴大（表3）。

表3 術后兩組患者在術后滿意度指標比較Tab.3 Comparison of the results of satisfaction score between two groups after operation ±s

表3 術后兩組患者在術后滿意度指標比較Tab.3 Comparison of the results of satisfaction score between two groups after operation ±s

時間術后1 個月術后3 個月觀察組54.35±10.28 62.15±14.31對照組47.41±9.66 52.02±8.17 t 值4.425 5.172 P 值＜0.001＜0.001

3 討論

頸SCI 一直是脊柱外科所關注的焦點。因頸SCI 導致的癱瘓及功能障礙給患者及其護理人員造成了巨大的困擾。盡管隨著脊柱外科的發展，特別是近幾十年脊柱外科手術學等的進步，使得頸SCI 的治療效果有了明顯的提高，但怎樣使頸SCI 傷患者能夠最大限度的恢復肢體功能，能夠提高生存質量，早日重返社會，一直以來都是脊柱外科醫護人員的追求目標［9］。對于頸SCI 患者來講，手術只是第一步，只是為脊髓及功能的恢復創造了外界條件，在某種意義上講，手術之后的康復功能鍛煉更為關鍵［10］。術后康復的水平和指導方式對于患者的整體治療效果起到了非常重要的作用。

3.1 Orem 自我護理模式 Orem 自我護理模式與常規的護理模式相比有其自身的特點。此模式更強調患者自身的自我護理，認為患者本身應該是護理模型建立的主體［11］。根據不同疾病的特點以及患者自我能力以及受疾病影響導致自我護理能力缺陷的差異，Orem 自我護理模型將其模型大體分為三種模式：支持教育系統與完全/部分補償系統［12］。總體上來說，就是根據患者不同的具體情況和不同階段，提供和指導個性化的護理模式和護理教育，已達到最佳的護理效果。

3.1.1 完全補償護理系統 在剛剛結束手術時，特別是麻醉剛蘇醒時，患者一般擁有最大的期望值。但是此階段往往是患者身體狀況最為不好的時期。首先手術和麻醉雙重作用使得患者的身體生理狀態很差；其次患者此節段需要強制臥床，固定體位；最后，頸SCI 的特點往往決定了盡管手術特別成功，其神經功能恢復也很難是瞬時的。因此，在此節段，應對患者采取完全補償護理。高度關注患者各項生命體征，預防頸椎手術導致的呼吸驟停，活動性出血等嚴重并發癥，幫助患者進行被動功能鍛煉預防血栓，尤其是手術當晚，患者入睡后，更是要完全替代患者進行相應的護理。

3.1.2 部分補償護理系統 術后的前3 個月一般是脊髓損傷恢復的關鍵時期，在這個階段過后，患者的生存質量及功能恢復基本上可預估和判斷。因此這個階段特別重要。特別是此階段，患者會有不同程度的功能恢復。因此在此階段應給予患者部分補償護理，給予適度的幫助和支持。例如告訴患者功能鍛煉方式，最大程度上鼓勵患者進行主動鍛煉，主動適應目前情況。發揮其自己的主觀能動性和人生動力。

3.1.3 支持教育護理系統 大約在術后3月以后，患者的病情恢復進入緩慢的穩定期。此時患者已經基本適應當前的肢體活動能力并在心理上建立了一定的平衡［13］。此時，應對患者采取支持教育系統。護理人員應把自身轉變為一名“教育者”“老師”。引導患者掌控自己的病情，掌握功能鍛煉方式，并帶領其逐漸回歸社會。為其盡可能的做好各項準備工作，但鼓勵患者自己去完成并在心理上進行充分的引導和勸解。當患者遭遇失敗和挫折時，進行充分的發泄和勸解。

3.2 頸SCI 患者行Orem 自我護理模式后自我護理能力的變化 已有相關文獻報道［14-16］，在實施了Orem 自我護理模式后，慢性心力衰竭患者及哮喘患者在出院1月以后的自我護理能力會有明顯提升。而本次研究再次驗證了這一點。出院1月后，觀察組患者在控制行為這一維度中顯著優于對照組。而在出院3月后，則在所有四個維度中都顯示出了明顯的優勢。這一結果充分顯示了Orem 自我護理模式的重要意義。并且提示，在出院早期，頸SCI 患者在控制行為這一項中是比較敏感的，給予正確的護理干預能夠取得很好的反饋和效果。并在此提示，隨著時間的推移和護理指導的堅持，Orem 自我護理模式能夠起到越來越佳的治療效果。

3.3 頸SCI 患者行Orem 自我護理模式后對社會及心理的變化 通過本次研究，充分提示，觀察組患者在接受Orem 自我護理模式后能夠顯著提高恢復的信任和樂觀的態度，對社會的適應能力也顯著增強。實驗結果顯示，觀察組患者在術后1 個月及3 個月時的TSBI 評分均顯著高于對照組。且隨著時間的變化，這種優勢越來越大。而這一結果和趨勢，與目前國內外多篇報道中的完全一致［17-19］。筆者常常使用雷達圖去表達多種指標的差異，通過雷達圖可以一目了然的觀察到其在某一項中的差異的大小［20］。筆者將兩組患者的德克薩斯問卷中的七項打分進行了量化并通過雷達圖進行了展現。筆者發現觀察組患者在“別人先講話，我再開口”“其他人看得起我”以及“其他人看得起我”等方面顯著優于對照組。這同樣說明了Orem 自我護理模式能夠顯著的提高患者術后在心理和適應社會中的能力。相對于普通的術后護理，能夠體現出明顯的優勢。

3.4 Orem 自我護理模型與康復滿意度之間的關系 患者的滿意程度，主要由3 個方面組成。一個是患者本身的心理期盼值。另一個是護理人員對于患者康復態度及專業水平。當然，最重要的還是患者自身的實際恢復程度。上述結果已經發現并證實，Orem 自我護理模式能夠顯著的提高患者術后的心理及心態和適應社會的能力。能夠讓患者保持平常心和正常的期盼值，并且使得護理人員的護理操作更加個性化、具體化和人性化。從而顯著的提高了康復滿意度。而本次實驗結果，也證實了這一理論。觀察組的康復滿意度顯著高于對照組。當然，本實驗仍存在一些局限和問題。例如，本課題的樣本數量仍不夠多。很多患者由于不能堅持隨訪或不能接受長期的院外護理導致未納入到本課題中。其次，本課題未實現多中心的大樣本研究。

綜上所述，Orem 自我護理模式能夠顯著的提高頸SCI 患者術后的康復水平，尤其在心理、社會適應能力、功能鍛煉等方面更是體現出了其獨特的優勢。