低劑量地西他濱對鉑類不敏感型卵巢上皮性癌糖鏈抗原125水平的影響及臨床價值

靖爽 羅穗豫 井佳雨 劉慧麗 王悅

鄭州大學人民醫院婦科，河南省人民醫院婦科（鄭州450003）

國家癌癥中心統計分析我國近幾年的癌癥數據，在2015年卵巢上皮性癌的5.2 萬新發病例中，死亡病例高達2.2 萬例，卵巢上皮性癌是我國女性生殖泌尿系統腫瘤中病死率最高的惡性腫瘤［1］。卵巢上皮性癌的治療原則為規范的全面分期手術和術后輔助化療，NCCN 指南指出卵巢上皮性癌的一線化療方案為紫杉醇聯合卡鉑（PC 方案）靜脈化療，但是臨床工作中很多卵巢上皮性癌患者容易復發或者耐藥，追蹤原因發現部分卵巢上皮性癌患者對于鉑類化療藥物并不敏感，臨床治療效果并不滿意。有文獻報道，低劑量地西他濱可以增強卵巢上皮性癌對鉑類化療藥的敏感性［2］。本研究從疾病控制率、不良反應發生率、CA125 水平的變化等方面詳細探討低劑量地西他濱聯合PC方案對鉑類不敏感型卵巢上皮性癌的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月至2017年10月在河南省人民醫院經手術組織病理學檢查確診的卵巢上皮性癌41 例，年齡41～72 歲，平均年齡54.8 歲，其中卵巢漿液性上皮癌20 例，其中高級別漿液性癌12 例，低級別漿液性癌8 例；卵巢黏液性上皮癌21 例，其中非侵襲性（上皮內癌）5 例，侵襲性（膨脹性或融合性）8 例，侵襲性（浸潤性）8 例。FIGO分期Ⅰ期8 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期8 例。患者手術方式分為完全性腫瘤細胞減滅術（最大殘余病灶＜1 cm）和不完全性腫瘤細胞減滅術（最大殘余病灶＞1 cm）。實驗組21 例患者，對照組20例患者，兩組患者的年齡、病理類型、FIGO 分期、手術方式見表1。入選標準：（1）手術標本組織病理學確診為卵巢上皮性癌者；（2）手術石蠟標本行化療藥物基因表達水平檢測，ERCC1 基因表達量中或者高，敏感性低的患者入選；（3）完善心肺、肝腎功能、血常規等無化療禁忌者。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 經手術組織病理學檢查確診的卵巢上皮性癌患者，手術石蠟標本術后常規行化療藥物基因表達水平檢測，通過擴增阻滯突變系統（amplification refractory mutation system，ARMS），利用人類ERCC1 基因表達水平檢測試劑盒行ERCC1基因表達量，ERCC1 表達量中或者高，提示患者對鉑類化療藥物敏感性中或者低，篩選出41 例患者入選實驗。觀察組給予地西他濱7 mg/m2+0.9%氯化鈉250 mL，靜脈點滴30 分鐘，第1 天到第5 天；紫杉醇175 mg/m2+5%葡萄糖500 mL 靜脈點滴大于3 小時，第6 天；卡鉑AUC5 溶于5%葡萄糖，靜脈點滴＞1 h，第7 天。每28 天為1 個周期。對照組給予紫杉醇175 mg/m2+5%葡萄糖500 mL 靜脈點滴＞3 h，第1 天；卡鉑AUC5 溶于5%葡萄糖，靜脈點滴＞1 h，第2 天，每21 天為1 個周期。

每1 周期進行一次療效評定和不良反應監測，復查血常規、肝腎功能、腫瘤標志物，若出現無法耐受的不良反應則停止化療，化療6 個周期。

1.3 觀察指標 觀察患者治療前、化療1 周期后、化療6 周期后的血清中CA125 水平，化療結束后統計疾病控制率和不良反應發生率。

1.4 判定標準 根據臨床癥狀、體征、腫瘤標志物、全身體格檢查（包括盆腔三合診檢查）、超聲檢查，必要時盆腔MRI 檢查，判定治療結果，根據實體腫瘤的療效評價標準［3］，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）和疾病進展（PD）。有效率（RR）為CR 和PR 之和；疾病控制率（DCR）為CR、PR 和SD 之和。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 41 例患者均進行了6 個化療周期，觀察組低劑量地西他濱聯合PC 方案，完全緩解4 例，部分緩解6 例，疾病穩定5 例，疾病進展6 例，對照組采用PC 方案，完全緩解3 例，部分緩解2 例，疾病穩定3 例，疾病進展12 例。觀察組有效率為47.6%，高于對照組有效率25%，但差異無統計學意義（χ2=2.26，P=0.132）；觀察組疾病控制率為71.4%，高于對照組疾病控制率40%，差異有統計學意義（χ2=4.11，P=0.043）。見表2。

2.2 不良反應 粒細胞減少的發生率，低劑量地西他濱聯合PC 方案組（66.7%）高于PC 方案組（58.1%），差異有統計學意義（χ2=33.48，P＜0.01），但以Ⅰ～Ⅱ度為主，經升白治療后恢復正常，未延誤下一周期化療。惡心嘔吐的發生率，低劑量地西他濱聯合PC 方案組（56.5%）稍高于PC 方案組（54.5%），差異無統計學意義（χ2=0.21，P=0.650）。給予化療止吐預防后，患者均可耐受，未影響下次化療。肝功能損傷的發生率，低劑量地西他濱聯合PC 方案組為35.4%，PC 方案組為36.2%，差異無統計學意義（χ2=0.035，P=0.851）。胃腸道不良反應的發生率，低劑量地西他濱聯合PC 方案組為23.6%，PC 方案組為21.5%，差異無統計學意義（χ2=0.60，P=0.438）。見表3。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表3 兩組患者的不良反應比較（%）Tab.3 Comparison of adverse reaction between the two groups

2.3 CA125 水平 兩組患者化療前的CA125 水平差異無統計學意義（P＞0.05），低劑量地西他濱聯合PC 方案組的患者，化療1 周期后、化療6 周期后與治療前相比較，血清中CA125 水平明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。PC 方案組的患者化療1 周期后，與治療前相比較，血清中CA125 水平降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但是化療6 周期后與化療1 周期后相比較，血清中CA125 水平降低不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。低劑量地西他濱聯合PC 方案組的患者，化療1 周期后CA125 水平的降低幅度與PC 方案組相比，差異無統計學意義，化療6 周期后的血清中CA125 水平的降低幅度大于PC 方案組的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

卵巢上皮性癌因為缺乏早期診斷的有效手段，一經發現，往往就已經是中晚期，導致其在我國女性生殖泌尿系統惡性腫瘤中病死率最高，卵巢上皮性癌治療原則為規范的全面分期手術和術后輔助化療，NCCN 指南建議卵巢上皮性癌的一線化療方案為紫杉醇聯合卡鉑（PC 方案）靜脈化療，但是部分卵巢上皮性癌患者因為對鉑類化療藥物不敏感，導致腫瘤控制不理想。有關文獻［4］報道，在晚期卵巢上皮性癌中，基因的甲基化表達水平增強，其增強水平與臨床預后有一定的關聯。DNA 的表觀遺傳修飾作用于腫瘤發生發展的整個過程，包括DNA 的甲基化與去甲基化、沉默RNA、組蛋白修飾等，其中CPG 島的甲基化會引起某些腫瘤中的抑癌基因的沉默表達，從而導致腫瘤的發生發展［5］。

表4 兩組患者不同時期的CA125 水平（u/ml， ±s）Tab.4 Comparison of the serum level of CA125 between the two groups at different time points

表4 兩組患者不同時期的CA125 水平（u/ml， ±s）Tab.4 Comparison of the serum level of CA125 between the two groups at different time points

注：*P，觀察組與對照組相比較；組內之間比較：化療1周期后、化療6 周期后與治療前比較，aP ＜0.05；化療6 周期后與化療1 周期后比較，bP ＜0.05，cP ＞0.05

觀察組對照組*P 值化療前663.21±187.63 641.87±103.7＞0.05化療1 周期后469.55±121.38a 457.88±81.39a＞0.05化療6 周期后100.31±65.38ab 402.19±98.35ac＜0.05

地西他濱是由PLIML 和SORN 在1964年首次人工合成的作用于細胞周期中S 期的特異性化療藥物，是目前去甲基化作用最強的藥物。地西他濱的化學結構是一類天然的2’-脫氧胞苷類似物，是一種特異性的DNA 甲基化轉移酶的抑制劑，具有去甲基化效應，具有阻斷DNA 甲基轉移酶的作用，并且可以逆轉DNA 甲基化，能夠上調某些沉默基因的表達水平，從而導致某些調控基因的激活并誘導其細胞分化［6］。低劑量的地西他濱與DNA 整合后表現為去甲基化作用，高劑量的地西他濱與DNA 整合后則表現為甲基化作用而具有細胞毒性［7］。地西他濱在治療血液系統惡性腫瘤中療效明確，但在實體瘤中的報道還不多，有文獻報道在晚期卵巢上皮性癌中，基因的甲基化表達水平增強。那么逆轉DNA 的甲基化，通過表觀修飾逆轉表觀遺傳這一途徑，來增強患者對化療藥物的敏感性，可能為鉑類不敏感型卵巢上皮性癌的治療提供了一種新的思路［8］。

低劑量地西他濱聯合PC 方案的疾病控制率為71.4%，高于單純PC 方案組的疾病控制率40%，提示低劑量地西他濱聯合PC 方案對鉑類不敏感型卵巢上皮性癌有較好的臨床獲益率。低劑量地西他濱聯合PC 方案在不良反應方面，惡心嘔吐、肝功能損傷、胃腸道反應等的發生率與傳統的PC方案無明顯差異，但粒細胞減少的發生率高于傳統的PC 方案，但以I-II 度為主，經升白治療后恢復正常，未延誤下一周期化療。低劑量地西他濱聯合PC 方案與傳統PC 方案相比，不良反應的發生率和嚴重程度相當，臨床可耐受。在本研究中我們發現，通過手術石蠟標本行化療藥物ERCC1 基因表達水平檢測，篩選出鉑類不敏感型卵巢上皮性癌進行研究，使臨床工作者能夠篩選出最適合患者的治療方案。低劑量地西他濱聯合PC 方案可顯著降低鉑類不敏感型卵巢上皮性癌的CA125水平，化療6 周期后的血清中CA125 水平的降低幅度大于PC 方案組的患者，差異有統計學意義，表明低劑量地西他濱通過去甲基化這種表觀修飾作用逆轉了表觀遺傳，提高了患者對鉑類化療藥物的敏感性，從而提高了卵巢上皮性癌傳統的PC 方案一線化療方案的臨床療效。腫瘤患者每個個體對化療藥物的差異性反應，要求我們重視腫瘤精準治療思路［9］。腫瘤微環境的變化影響著化療藥物的敏感性和耐藥性，要求我們臨床治療方向應考慮如何篩選出最可能獲益于某種治療方案或者某種治療藥物的患者亞群，提高醫療資源的利用度［10］。在卵巢上皮性癌中，體細胞突變的頻率較低，但頻繁的表觀遺傳學改變，包括DNA 甲基化，在本質上是可逆的，使腫瘤表觀遺傳基因組改變等靶點成為腫瘤表觀遺傳學創新治療的新思路［11］。足夠療程的低劑量地西他濱聯合PC 化療方案通過去甲基化這種表觀修飾作用逆轉了表觀遺傳，提高了鉑類不敏感型卵巢上皮性癌對鉑類化療藥物的敏感性，顯著降低CA125 水平，不良反應可耐受，值得臨床推廣應用，本研究病例數偏少，觀察時間不長，期待更多的大規模前瞻性臨床試驗和基礎性研究進一步探索地西他濱的臨床價值及其抗腫瘤的具體作用機制。