舒芬太尼聯合丙泊酚麻醉對子宮肌瘤切除術后患者血流動力學、應激反應的影響

夏樹紅，劉 榮，桂新星，吳 敏，吳建航，肖金輝

(解放軍聯勤保障部隊908醫院，江西 鷹潭，335000)

腹腔鏡子宮肌瘤切除術不但能最大程度地保證生殖器官完整，而且不會影響子宮的正常生育及生理功能[1]。因此，在婦科臨床中，腹腔鏡子宮肌瘤切除術的應用較廣泛。術前麻醉鎮靜時，麻醉藥物的選擇直接影響麻醉效果、術中反應及術后清醒等，因此，麻醉藥物的選取具有十分重要的臨床意義[2]。丙泊酚屬于新一代的靜脈注射類麻醉藥物，主要用于臨床外科手術中的麻醉誘導及維持；舒芬太尼屬于效果較強的阿片類鎮痛藥物，同時也屬于μ-受體激動劑，且特異性大大超過芬太尼，親和力、鎮痛效果也更強，持續作用時間更長[3]。本研究中，分別應用芬太尼聯合丙泊酚、舒芬太尼聯合丙泊酚進行麻醉，探討兩種方式的麻醉效果及對患者血流動力學方面的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2016年11月至2018年11月我院收治的96例腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者，依據麻醉方式分為對照組(n=48，應用芬太尼聯合丙泊酚麻醉)與研究組(n=48，應用舒芬太尼聯合丙泊酚麻醉)，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)符合臨床中對子宮肌瘤的診斷標準[4]；(2)26～45歲；(3)患者及家屬均知情，并簽署同意書；(4)符合腹腔鏡手術指征。排除標準：(1)合并消化道潰瘍；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并嚴重的腎臟、肝臟疾病；(4)合并血液性疾病；(5)符合完全開腹手術指征。

組別年齡(歲)手術時間(min)肌瘤數量(n)單發多發對照組36.1±1.173.6±12.12127研究組35.9±0.772.1±11.32226t/χ2值1.0131.5820.162P值0.1840.1080.793

1.2 麻醉方法 術前兩組患者均常規禁水6 h、禁食12 h，肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉與0.5 mg阿托品。采用多功能監護儀持續監測患者的心電圖、心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，并建立靜脈通道[5]。

1.2.1 對照組 靜脈注射丙泊酚(2 mg/kg)、瑞芬太尼(1 μg/kg)、維庫溴銨(0.2 mg/kg)進行麻醉誘導,氣管插管進行機械通氣。采用微量泵持續輸注維庫溴銨(3～4 mg/h)、丙泊酚(3～4 mg/kg·h-1)，吸入安氟醚(濃度為0.6%～1.3%)以維持全身麻醉，使用芬太尼。用法用量：芬太尼：誘導劑量3 μg/kg，靜脈滴注5 min后插管；術中持續給藥，靜脈維持麻醉，用量為2 μg/kg·h-1；丙泊酚：術中持續給藥，5～6 mg/kg·h-1；芬太尼于結束手術前10 min停止給藥，丙泊酚于結束手術前5 min停止給藥。患者完全恢復自主呼吸且意識清醒后，拔除氣管導管[6]。

1.2.2 研究組 靜脈注射丙泊酚(2 mg/kg)、瑞芬太尼(1 μg/kg)、維庫溴銨(0.2 mg/kg)進行麻醉誘導，氣管插管進行機械通氣。采用微量泵持續輸注維庫溴銨(3～4 mg/h)、丙泊酚(3～4 mg/kg·h-1)，并吸入安氟醚(濃度為0.6%～1.3%)維持全身麻醉；使用舒芬太尼。用法用量：舒芬太尼：誘導劑量0.3～0.4 μg/kg，靜脈滴注5 min后插管；術中持續給藥，靜脈維持麻醉，用量為0.2～0.25 μg/kg·h-1；丙泊酚：術中持續給藥，5～6 mg/kg·h-1；舒芬太尼于結束手術前10 min停止給藥，丙泊酚于結束手術前5 min停止給藥。患者完全恢復自主呼吸且意識清醒后，拔除氣管導管[7]。

1.3 觀察指標 (1)麻醉效果。評估麻醉效果的標準為：優：術中患者未出現任何不適感或疼痛感，且肌肉松弛程度恢復較好；良：術中患者出現輕微不適感或疼痛感，且需要使用鎮痛藥物進行輔助鎮痛才能保證手術順利實施；差：術中患者出現明顯的不適感及疼痛感，需更換其他麻醉方法才能保證手術順利施行[8]。(2)記錄術中5個時點(TO：麻醉前，T1：氣管插管后即刻，T2：手術開始即刻，T3：建立氣腹后10 min，T4：結束手術時)的血流動力學變化情況，包括HR、MAP、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。(3)圍術期不良反應發生率。(4)術后恢復指標，包括拔管時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間及恢復定向力時間。(5)記錄術中5個時點的應激反應指標水平變化情況，包括血糖(blood glucose，Glu)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)及皮質醇(cortisol，Cor)。抽取患者靜脈血，采用酶聯免疫法及增強化學發光免疫法檢測。(6)術中丙泊酚用量。

2 結 果

2.1 兩組麻醉效果的比較 研究組麻醉效果優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術中不同時點的血流動力學變化情況 TO時，兩組患者HR、MAP、SBP及DBP水平差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T4時，研究組HR、MAP、SBP及DBP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組圍術期發生不良反應的情況 研究組圍術期不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組術后恢復指標的比較 研究組拔管時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間及恢復定向力時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5 兩組術中不同時點應激反應指標水平的變化情況 TO時，兩組Cor、NE及Glu水平差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T4時，研究組Cor、NE及Glu水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

2.6 兩組術中丙泊酚總用量的比較 研究組術中丙泊酚總用量為(126.1±16.3)μg，對照組為(175.6±20.1)μg，研究組小于對照組，差異有統計學意義(t=11.952，P=0.012)

表2 兩組麻醉效果的比較[n(%)]

組別優良差優良率(%)對照組23(47.9)17(35.4)8(16.7)83.3研究組29(60.4)18(37.5)1(2.1)97.9χ2值6.1540.8625.7096.894P值0.0170.9750.0210.028

3 討 論

子宮肌瘤是臨床婦科中最常見的疾病，大部分子宮肌瘤都屬于良性腫瘤，其發生機制較復雜，可能因子宮中的正常肌層細胞發生突變，局部雌激素及生長因子等互相作用，從而導致其發生與發展[9]。子宮肌瘤的首選治療方式為外科手術，既往多行開腹手術，創傷較大，不利于預后。近年，隨著醫療水平的提高及技術的進步，腹腔鏡手術得到廣泛認可與應用。但腹腔鏡手術對麻醉藥物的要求較高，直接影響手術的術后蘇醒時間、術后麻醉藥物不良反應、早期康復活動等[10]。因此，如何選擇合適、有效的麻醉藥物具有十分重要的臨床意義。

組別指標T0T1T2T3T4對照組HR(次/min)77.1±11.183.2±11.984.9±12.488.7±13.583.1±12.1MAP(kPa)11.4±1.313.0±1.812.9±1.213.5±1.712.6±1.6SBP(mmHg)115.9±11.2125.1±12.1126.4±11.7125.3±10.1126.3±11.1DBP(mmHg)69.4±9.787.2±11.186.3±10.786.9±10.984.1±10.3研究組HR(次/min)76.2±10.179.1±11.1?78.5±11.3?79.3±12.8?79.7±9.8?MAP(kPa)11.1±1.412.2±1.2?11.9±1.5?12.1±1.3?11.6±1.1?SBP(mmHg)114.8±10.8118.6±15.4?117.2±13.2?119.5±14.1?118.7±12.7?DBP(mmHg)68.9±10.270.2±11.3?71.6±11.7?71.9±12.4?71.4±10.9?

*P<0.05 vs.對照組

表4 兩組患者圍術期不良反應發生情況的比較[n(%)]

組別嘔吐惡心精神癥狀頭暈發生率對照組6(12.5)12(25.0)3(6.3)21(43.8)研究組3(6.3)3(6.3)06(12.5)χ2值6.127P值0.016

組別拔管時間恢復自主呼吸時間睜眼時間恢復定向力時間對照組22.4±4.27.4±1.916.7±3.828.5±3.3研究組13.2±3.25.1±1.28.4±2.918.2±4.1t值13.51711.08214.94712.153P值0.0410.0390.0450.024

組別指標T0T1T2T3T4對照組Cor(ng/mL)361.8±39.2406.8±61.3412.7±58.4419.8±37.2419.1±42.7NE(ng/mL)383.6±13.1408.5±36.7411.9±37.2410.8±38.1407.6±32.7Glu(mmol/L)6.2±0.87.5±0.67.8±0.57.8±0.67.7±0.8研究組Cor(ng/mL)360.9±40.6379.3±61.7?372.4±59.3?371.9±53.8?370.1±55.9?NE(ng/mL)384.1±13.4391.1±25.9?389.5±26.3?386.2±29.1?385.4±27.6?Glu(mmol/L)6.3±0.96.5±0.4?6.7±0.7?6.8±0.4?6.6±0.6?

*P<0.05 vs.對照組

隨著經濟的不斷發展，人民生活水平及醫療服務意識不斷提高，對腹腔鏡手術的安全性及有效鎮痛等提出了更加嚴格的要求[11]。術后疼痛可加重機體的應激反應，因此，有效、適當的麻醉鎮痛可降低術后發生嚴重應激反應的風險，促使患者更快康復[12]。臨床中傳統應用單一麻醉藥物進行麻醉鎮痛，效果并不理想，且單一藥物用量過大，會導致機體發生各種不良反應，影響預后。近年，開始提出并采用多模式的鎮痛方式，即使用不同的鎮痛藥物，在不同的疼痛時機及靶點通過不同機制發揮鎮痛作用。研究證實，復合麻醉鎮痛的臨床效果更加理想，且能有效降低單一麻醉藥物的使用量。

目前臨床中常用的主要麻醉藥物之一為丙泊酚，其優點是血漿清除率高、見效快，多用于全身麻醉維持及誘導麻醉維持。近年，隨著臨床研究的不斷深入，發現丙泊酚不僅具有較好的麻醉作用，同時還具有其他作用，主要包括：抑制血小板，并對機體部分器官具有一定的保護效果，同時還可有效減少術后嘔吐、調節免疫等[13]。但丙泊酚也具有一定缺點，主要表現為對機體的運動中樞具有抑制作用，同時還對心血管有抑制作用，導致使用后患者容易出現血壓降低、心率減慢等不良反應；且丙泊酚的麻醉效果持續時間較短，在機體血液中的血藥濃度持續時間短，因此不建議在外科手術中單獨使用[14]。

本研究中，TO時，兩組HR、MAP、SBP及DBP水平差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T4時，研究組HR、MAP、SBP及DBP水平低于對照組(P<0.05)，提示研究組術中血流動力學波動更小。分析其原因可能為舒芬太尼更容易與中樞系統中的阿片受體相結合，從而降低下丘腦產生的興奮性，使腎上腺髓質得到抑制，降低兒茶酚胺的釋放量，最終降低血流動力學的波動[15]。研究組的麻醉效果優于對照組(P<0.05)。舒芬太尼屬于芬太尼的衍生物，其鎮痛效果更加顯著，超過芬太尼約7倍以上。舒芬太尼主要也是通過μ阿片受體發生作用，對機體循環、呼吸系統的影響十分輕微，抑制呼吸的時間較短，麻醉鎮痛效果好，且安全性更高。此外，研究組拔管時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間及恢復定向力時間均短于對照組(P<0.05)，表明舒芬太尼聯合丙泊酚可有效縮短術后患者所需的清醒時間，降低麻醉藥物對機體產生的傷害。研究組不良反應少于對照組(P<0.05)，表明舒芬太尼聯合丙泊酚的麻醉鎮痛安全性更高。本研究結果顯示，兩組均未出現嚴重的呼吸抑制不良反應，提示丙泊酚并不會對阿片類麻醉鎮痛藥物產生的呼吸抑制發生協同作用，可更加安全地提高麻醉鎮靜效果。

舒芬太尼屬于芬太尼的取代衍生物，兩者在藥代動力學、受體親和力及效應作用方面存在較大差異。插管、拔管及手術過程均會導致機體發生較強烈的相關應激反應。常規單一使用丙泊酚并不能有效抑制上述應激反應，但阿片類藥物可進行有效補充。血漿NE、Cor、Glu是評估機體應激反應常用且敏感的參考指標。本研究中，TO時，兩組患者Cor、NE及Glu水平差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T4時，研究組Cor、NE及Glu水平低于對照組(P<0.05)，提示研究組術中應激反應更小，丙泊酚聯合舒芬太尼能更好地抑制各項應激反應，維持機體的循環系統穩定。其原因可能為：(1)舒芬太尼能更加有效地降低丙泊酚在機體內的分布，進而使其在機體內的血藥濃度顯著增加，抑制機體的敏感性，維持機體的心血管循環更加穩定，降低應激反應的發生。(2)舒芬太尼的脂溶性更高，其在水中的分布系數顯著低于芬太尼(1.75：8.16)。因此，舒芬太尼可更加迅速地穿過機體神經內的血腦屏障及細胞膜，加速效應發揮。(3)舒芬太尼可直接在血管平滑肌中發揮作用，具有內皮依賴性的血管舒張效果。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術中應用舒芬太尼+丙泊酚聯合麻醉能顯著提高麻醉效果，增加患者血流動力學的穩定性，降低術中應激反應；同時還能有效降低麻醉鎮痛藥物導致的不良反應風險，促使患者術后能更快蘇醒并恢復自主意識。