加味四妙散口服聯(lián)合金黃散外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

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(1.成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/成都市第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500；2.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610066)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)引起的關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制是由于獲得性與遺傳性因素導(dǎo)致嘌呤代謝障礙、尿素代謝異常，尿酸鹽沉積于人體帶有滑膜的關(guān)節(jié)滑膜上和軟骨上，導(dǎo)致痛風(fēng)侵及的關(guān)節(jié)囊、滑膜、骨質(zhì)及其他組織，使得關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱滑膜韌帶等產(chǎn)生炎性反應(yīng)，多發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。目前該病病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制與嘌呤代謝障礙有關(guān)，可分為三期：急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期、慢性關(guān)節(jié)炎期，急性期多采用口服秋水仙堿聯(lián)合非甾體類抗炎藥治療，緩解期使用抑制尿酸生成及促進(jìn)尿酸排泄的藥物，慢性關(guān)節(jié)炎期在緩解期藥物基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，藥物使用期間，可發(fā)生胃腸不良反應(yīng)、肝腎功能損害、精神癥狀不佳等多種不良反應(yīng)，給患者的治療帶來(lái)困難，服藥依從性變差[1-3]。因此，筆者使用加味四妙散內(nèi)服，聯(lián)合金黃散外敷對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年6月我院收治的80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，病程 1 ～25 年，將其隨機(jī)分為兩組。其中觀察組患者40例，包含女性12例、男性28例，年齡最小19歲，最高64歲，平均年齡為37.9歲；病程最長(zhǎng)25年，最短1.5年，平均病程19.67年。對(duì)照組病例40例，其中女性14例、男性26例，年齡最小21歲，最大63歲，平均39.1歲；病程最長(zhǎng)21年，最短3年，平均18.56年。兩組患者在年齡分布、性別、病程等一般資料上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，以關(guān)節(jié)滑囊或者痛風(fēng)結(jié)節(jié)中找到單鈉尿酸鹽結(jié)晶為金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于未找到尿酸鹽結(jié)晶，根據(jù)打分表標(biāo)準(zhǔn)>8分也可以診斷為痛風(fēng)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94),分型參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的“痛風(fēng)”證候分類中“濕熱蘊(yùn)結(jié)”證型[5],該證型證候特點(diǎn)為關(guān)節(jié)局部紅腫灼熱疼痛，得冷痛緩，痛不可觸，可病及一個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有煩渴、小便黃、大便干結(jié)等，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②愿意接受本研究治療方案；③年齡18～70歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病：肝腎功能障礙或不全，心腦血管疾病，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，造血及血液系統(tǒng)疾病等;②由肝腎功能減退所致繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者;③其他風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病：內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、骨性關(guān)節(jié)炎患者;④患者依從性差，并且不愿意接受本研究治療方案;⑤高敏體質(zhì)，對(duì)中藥過(guò)敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 所有患者在治療期間均給予充足睡眠和休息時(shí)間，避免勞累，并給予心理輔導(dǎo)緩解緊張情緒及心理壓力，臥床期間抬高患肢促進(jìn)血液回流消腫；給予低嘌呤飲食，禁食動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、蛋類及其他高膽固醇食物，禁止吸煙飲酒，每天足量飲水并記錄尿量。

1.5.2 觀察組治療 口服加味四妙散，并在腫痛關(guān)節(jié)處外敷如意金黃散。加味四妙散組成：蒼術(shù)15 g,薏苡仁30 g,虎杖12 g,黃柏10 g,牛膝10 g,萆薢12 g,土茯苓15 g,白芍12 g,豨簽草15 g,生甘草5 g。由本院中藥房煎藥室煎制，每劑水煎熬3次，每次水開(kāi)后熬制20 min，3次混勻約600 mL ,分3次飯后服，每次口服200 mL，1劑/d。在疼痛關(guān)節(jié)處外敷金黃散，根據(jù)《中國(guó)藥典》2005版一部“如意金黃散”藥方，由本院制劑室完成，處方：姜黃160 g,大黃160 g,黃柏160 g,蒼術(shù)64 g,厚樸64 g,陳皮64 g,甘草64 g,生天南星64 g,白芷160 g,天花粉320 g[1]。由本院制劑室粉碎后混勻裝袋備用，每次用粉10 g,醋調(diào)后紗布包好外敷于腫痛關(guān)節(jié)處，每天更換1次。關(guān)節(jié)疼痛癥狀消退后5天停用外敷藥物，繼續(xù)口服中藥直至第3周療程結(jié)束，在第1、2、3周檢測(cè)療效指標(biāo)。觀察指標(biāo)包括患者疼痛程度VAS評(píng)分，皮溫變化，壓痛變化，血常規(guī)、ESR、CRP、UA、肝腎功能。疼痛程度VAS評(píng)分計(jì)算公式：腫脹緩解率=(使用后患側(cè)關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)周徑)/(使用前患側(cè)周徑-健側(cè)周徑)×100%。

1.5.3 對(duì)照組治療 采用口服秋水仙堿0.5 g/次，3次/d，塞來(lái)昔布0.2 g/次，2次/d，疼痛癥狀緩解后改用別嘌呤醇片0.1 g/次，3次/d，同時(shí)服用秋水仙堿0.25 g/次，3次/d，疼痛緩解后3天停用秋水仙堿，只口服別嘌呤醇直至第3周療程結(jié)束，每天飯后服藥。

2 治療結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，顯效: 關(guān)節(jié)沒(méi)有紅腫，無(wú)明顯疼痛，無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)局部無(wú)明顯異常，有良好的活動(dòng)度，血尿酸值處于正常范圍內(nèi)；好轉(zhuǎn): 患肢關(guān)節(jié)的腫脹及疼痛有所減輕，關(guān)節(jié)溫度有所降低，血尿酸值有所下降，但未下降到正常范圍內(nèi)；未愈: 患肢關(guān)節(jié)腫脹及疼痛改善不明顯，關(guān)節(jié)溫度及色紅沒(méi)有改善，活動(dòng)受限，血尿酸值未下降。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析

2.3 療效比較

兩組療效比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 (n)

注：與對(duì)照組比較，※P>0.05。

2.4 檢測(cè)結(jié)果比較

兩組檢測(cè)結(jié)果比較，見(jiàn)表2。

組別時(shí)間WBC×109/LN%ESR(mm/h)CRP(μg/L)UA(μmol/L)觀察組治療前11.71±1.6681.62±6.3347.54±11.4916.28±2.54486.71±111.53※治療后6.47±2.3465.21±4.6916.91±6.474.31±1.96371.23±88.26對(duì)照組治療前10.97±2.1383.45±4.2745.97±13.4414.79±3.82469.52±104.34治療后8.21±1.1560.35±6.9318.15±7.265.87+3.94407.56±101.20

注：與對(duì)照組比較，※P>0.05;與治療前比較，P<0.05。

2.5 兩組肝腎功能異常損害病例數(shù)比較

觀察組與對(duì)照組肝腎功能出現(xiàn)異常損害病例數(shù)，見(jiàn)表3。

表3 兩組肝腎功能出現(xiàn)異常損害病例數(shù) (n)

2.6 綜合療效情況

觀察兩組疼痛腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)度壓痛改善情況，觀察組有效率97.5%，優(yōu)于對(duì)照組的90.0%；并且血常規(guī)血尿酸等指標(biāo)均提示觀察組好轉(zhuǎn)較治療組明顯。肝腎功能損害副作用比較，觀察組無(wú)一例出現(xiàn)肝腎功能損害，服藥期間無(wú)胃腸反應(yīng)，其中1例患者在使用中藥外敷第16天時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性皮炎，經(jīng)停藥治療后恢復(fù)；對(duì)照組出現(xiàn)3例肝功能損害及2例腎功能損害，肝腎功損害患者雖然經(jīng)過(guò)保肝利尿等對(duì)癥治療，患者肝腎功能4周后均恢復(fù)，但是給患者造成了心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)照組中12例患者出現(xiàn)了惡心、腹瀉、嘔吐等不同程度的胃腸道反應(yīng)癥狀，經(jīng)停藥后緩解，但仍造成患者后期服藥依從性差。

3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少所致的慢性代謝紊亂性疾病，與高尿酸血癥直接相關(guān)，是一種單尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，屬風(fēng)濕性代謝障礙性疾病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病。研究表明，痛風(fēng)與高尿酸密切相關(guān)，尿酸鹽結(jié)晶在帶有滑膜的關(guān)節(jié)韌帶及軟骨上沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜韌帶及軟骨發(fā)生炎性反應(yīng)[7]，炎性介質(zhì)刺激局部神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重影響患者工作及生活[8]，造成患者生活質(zhì)量下降。有流行病學(xué)資料顯示歐美痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約1.4%～3.9%，其中男女發(fā)病比例為(2.9～3.6)∶1[9]。隨著我國(guó)人民生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率男性高于女性，城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)陸，痛風(fēng)患病率為0.86%～2.2%，男性為1.42%～3.58%，女性為0.28%～0.9%。一般情況下，人體內(nèi)有70%尿酸由自身新陳代謝產(chǎn)生，其他30%由食物產(chǎn)生，這30%可以通過(guò)消化道及肝腎功能代謝排出[10]，當(dāng)任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常時(shí)，就會(huì)引起體內(nèi)血尿酸水平異常，從而形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又稱歷節(jié)或白虎歷節(jié)，朱丹溪在《格致余論》中論及痛風(fēng)：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。”此病或因先天不足或因后天飲食不節(jié)；或者感受外邪，外感風(fēng)寒濕熱邪與脾腎功能失調(diào)內(nèi)生痰濕之邪共同為患；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或濕邪郁久化熱，濕熱搏結(jié)氣血，氣血凝滯，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛，日久漬流濁阻，痰淤焦結(jié)，關(guān)節(jié)僵硬腫脹變形。臨床將此病分型為濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕痹阻、痰瘀痹阻、肝腎陰虛四型[11]，痛風(fēng)在急性期多表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，臨床上多使用四妙散加減治療，并可同時(shí)加用白芍、豨簽草、萆薢、土茯苓、川芎、虎杖等[12]，可明顯提高療效。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，虎杖的活性成分為虎杖苷，可明顯降低血尿酸，是治療痛風(fēng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

四妙散由朱丹溪治療濕熱的二妙丸加牛膝、薏苡仁而成，其出自清代張秉成的《成方便讀》，方中以苦溫的蒼術(shù)為君,芳化濕邪，健運(yùn)中州，然中州之邪雖除，但病邪已傳于下焦，故用苦寒入肝腎清下焦?jié)駸峒疤摕嶂S柏直搗黃龍,標(biāo)本兼治,中下焦并治；牛膝可引藥下行，同時(shí)具有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之功；薏苡仁淡滲利濕，利筋絡(luò)，入陽(yáng)明經(jīng)；四藥合用共奏清熱利濕、燥濕健脾、補(bǔ)益肝腎之功，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作正中病機(jī)。加入土茯苓以清熱利濕,川萆薢利濕祛濁，白芍柔肝緩急止痛，虎杖清熱解毒、散瘀消腫，豨簽草祛風(fēng)除濕、清熱解毒、強(qiáng)筋接骨，全方共奏清熱除濕、解毒通絡(luò)、消腫止痛之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：蒼術(shù)具有抗菌抗炎、抑制胃酸、利尿保護(hù)、心血管等作用[14]；黃柏具有抗菌、抗血小板聚集、抗痛風(fēng)、對(duì)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞有保護(hù)作用[15]；薏苡仁具有增加血流量，抗凝、抗血栓形成，促進(jìn)尿酸排泄作用，并且有溫和的抗炎鎮(zhèn)痛功效[16]；牛膝含有多種皂苷類、多糖類、甾酮類物質(zhì)，具有抗骨質(zhì)疏松、明顯的抗炎鎮(zhèn)痛及活血作用，廣泛用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)等疾病[17]。金黃散出自陳實(shí)功《外科正宗》：“治癰疽發(fā)背……濕痰流毒、肌膚赤腫、干濕腳氣……凡外科一切諸般頑惡腫毒”，具有消腫定痛作用，用于瘡瘍腫毒、紅腫熱痛等。康桂云[18]研究報(bào)道，使用金黃散外敷在改善關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀、增減關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及降血尿酸等方面效果明顯。根據(jù)大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，金黃散主治病種大都具有“紅腫熱痛”的共性，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性炎癥表現(xiàn)極其相似，進(jìn)一步可推測(cè)金黃散對(duì)急性炎癥有良好療效，但需進(jìn)一步研究證實(shí)其抗炎作用[19]。金黃散具有消腫散結(jié)、活血定痛、清熱解毒作用。據(jù)“透皮”吸收理論，中藥外敷可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)通路，沿“體表穴位-經(jīng)絡(luò)通道-絡(luò)屬臟腑”傳導(dǎo)吸收到達(dá)病本所在，從而起到治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的作用[20-23]。雖然近年來(lái)采用手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎呈逐年增多趨勢(shì)[24]，但是并發(fā)癥多，不能根本解決患者病證問(wèn)題，西藥保守治療副作用多，復(fù)發(fā)頻繁，病人服藥依從性差，造成了極大身心負(fù)擔(dān)。本研究使用加味四妙散口服聯(lián)合金黃散外敷達(dá)到清熱除濕、活血消腫、通絡(luò)止痛之功，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作治療效果滿意，治療有效率高于秋水仙堿和塞來(lái)昔布治療方案，并且無(wú)肝腎功能損害、胃腸反應(yīng)等副作用，表明該治療方法簡(jiǎn)便易行，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。