中藥治療急性胰腺炎研究進展

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(大連市第三人民醫院 普外一科，遼寧 大連 116000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)在臨床上的表現主要有上腹突發急劇疼痛、惡心嘔吐、血、尿淀粉酶增高以及腹脹、發熱等。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)發病時，患者往往還會出現高熱和黃疸甚至休克癥狀。AP的發病機制比較復雜，且在不同地區、不同人群中存在很大差異。近幾十年來的機制研究主要集中于胰蛋白酶原激活、炎癥介質釋放、腸道細菌易位、胰腺腺泡內鈣超載和高脂血癥等途徑[1]。盡管全球范圍內進行了大量的研究工作，但到目前為止尚未找到普遍認可的能夠治療AP的特異性藥物。20世紀80年代以來，中藥以其獨有的多組分多靶點優勢逐漸被應用到急性胰腺炎的治療中。傳統中醫藥理論認為AP與飲食不節、腑氣不通、肝郁氣滯等有關，將其歸為“上腹痛”“胃脘痛”“肋痛”“脾胸痛”“膈痛”等范疇，治療以疏肝理氣、通里攻下、活血化瘀為主[2]。目前中藥作為一種急性胰腺炎的替代療法，已受到臨床的廣泛認可。

1 中藥方劑

中藥方劑是在中醫理論的指導下，經過中藥配伍原則，按照君、臣、佐、使的組方依據制定出具有治療效果的制劑。中藥方劑是中醫臨床的主要表現形式，反映了中醫傳統辨證理論的深厚底蘊。近年來，中藥方劑不論是在臨床實踐還是基礎實驗方面都有了許多研究成果。目前，用于治療急性胰腺炎的中藥方劑主要有清胰湯、大承氣湯、柴芩承氣湯等。

1.1 清胰湯

清胰湯由柴胡、白芍、大黃、黃芩、胡黃連、延胡索和芒硝等藥材組成，具有疏肝理氣、清熱通便等功效，是AP治療中最著名的方劑之一。在許多的臨床報道中，清胰湯可以有效緩解AP癥狀，有良好的治療作用[3]。藥理學研究證實，清胰湯具有較好的抗炎、抑菌、益膽等藥理作用。1998年，吳承堂等[4]建立AP犬模型，對照研究了清胰湯的藥理作用，證實清胰湯可以減輕急性胰腺炎后腸黏膜損傷和內環境紊亂，并且對腸屏障功能具有保護作用，其機制可能是清胰湯能夠降低AP犬的血清丙二醛。李波等人[5]研究了清胰湯對于急性壞死性胰腺炎患者血清IL-6和IL-8及凝血功能的影響，結果顯示，經清胰湯治療后患者的血清IL-6和IL-8明顯降低，表明清胰湯對于急性壞死性胰腺炎患者有明顯的治療作用。清胰湯還能保護機體的氧自由基，研究證實其機制可能通過抑制胰腺組織中黃嘌呤氧化酶的活性。另外，清胰湯還能調節血管活性物質，增加一氧化氮(NO) 含量、降低血栓素B2(TXB2)含量，以緩解血管阻力，改善胰腺血液灌注[6]。

1.2 大承氣湯

近30年的研究發現中藥劑大承氣湯可以通過多途徑、多靶點對急性胰腺炎起到良好的治療作用，現已成為我國醫院臨床治療的選擇之一。大承氣湯是我國著名的瀉下方劑之一，方劑組成為大黃、厚樸、枳實和芒硝。臨床研究表明，大承氣湯可降低血清抵抗素水平，顯著降低死亡率。加用大承氣湯優于單獨常規的西醫治療，為AP的治療提供了一種新的治療手段[7]。熊曉炎等[8]通過隨機對照實驗證明大承氣湯外敷結合常規方案能明顯改善SAP患者的急性期腹痛、腹脹及腸麻痹等臨床癥狀，同時降低C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平，減輕胰腺炎的全身損傷，有利于患者病情康復。動物實驗表明，大承氣湯可以通過調節血清IL-6、sIL-2R水平誘導胰腺腺泡細胞凋亡，從而減輕 SAP 的嚴重程度，緩解重癥胰腺炎癥狀[9]。Ren等[10]通過實驗證明大承氣湯可誘導急性胰腺炎大鼠胰腺腺泡細胞凋亡而改善胰腺病理改變，其機制與提高胰腺組織NO含量有關。關于腸黏膜通透性，Chen等[11]研究發現，大承氣湯能促進SAP腸黏膜通透性的恢復，降低腸黏膜通透性，減少細菌移位，減輕內毒素血癥。

1.3 柴芩承氣湯

柴芩承氣湯出自《急腹癥方藥新解》，本方是為肝郁氣滯、腑氣不通而制定的經驗方，由金銀藤、蒲公英、柴胡、黃芩、清香藤、金鈴子等中藥組成。柴芩承氣湯應用于中西醫結合治療急性胰腺炎，療效明顯，且能縮短疾病恢復時間，并且可以緩解SAP并發的腸功能障礙，能有效改善患者的腸功能，降低并發癥的發生率[12]。AP在患者發病期因發病急、病程迅速會出現各種不同程度的全身功能損害，以胃腸道損害尤為突出，孫俊等[13]研究柴芩承氣湯改良保留灌腸聯合西藥穴位注射治療AP合并麻痹性腸梗阻療效及對血清胃腸激素的影響，臨床表明此治療方法能夠顯著緩解患者的臨床癥狀，促進腸道功能恢復并降低腹內壓，改善預后，其機制可能與調節血清 VIP、5-HT、GAS、MTL水平有關。此外，柴芩承氣湯聯合大黃、芒硝外敷對AP也有確切的療效[14]。藥理學研究發現，柴芩承氣湯可明顯上調小鼠肺HSP70表達，減少炎性因子釋放，可能與下調巨噬細胞內質網PERK mRNA表達有關，可以明顯減輕AP小鼠肺的損傷[15-16]。

近年來，應用急性胰腺炎臨床的中藥方劑還有很多，如茵陳蒿湯、大黃附子湯、柴芍承氣湯、大黃芒硝湯等。中醫藥治療疾病關鍵在于辨證論治，所以選擇哪種方劑治療AP還需要醫師結合患者的自身情況進行判斷。

2 單味中藥

由于中藥多成分的特殊性，即使使用單味中藥治療疾病也會起到意想不到的療效。目前，單味中藥在治療AP的臨床中應用也較為廣泛，其中包括大黃、芒硝、丹參等。

2.1 大黃

大黃作為一種經典的中成藥，已被廣泛應用，并被廣泛應用于許多中藥治療AP的方劑中。在臨床治療急性胰腺炎的治療中，往往使用大黃進行灌腸來輔助治療，研究表明，此治療方法可有效改善患者體內淀粉酶及炎癥因子的表達,緩解病情[17]。Wan等[18]研究了使用早期腸內營養(EEN)和大黃聯合治療的效果，通過隨機對照試驗表明，EEN聯合大黃能夠顯著降低白細胞計數、血漿C反應蛋白和IL-6水平，并提升血漿IL-11水平，從而抑制全身炎癥。石占利等[19]建立SAP大鼠模型，研究大黃素對重癥急性胰腺炎大鼠胰腺組織細胞凋亡的干預作用及機制，其結果證明了大黃素可以通過促進胰腺局部細胞凋亡而減輕胰腺炎反應，且Notch-1/Hes信號通路是大黃素調控胰腺局部細胞凋亡的重要途徑[20]。大黃還能抑制腸道炎癥反應，研究發現其機制是通過下調Toll樣受體(Tlr)-2和-4的信號來實現的。

2.2 芒硝

目前，芒硝在中國的AP治療指南中被廣泛用作輔助治療，并顯示出良好的臨床療效。芒硝外敷法是近年來應用AP治療的常規輔助治療方法。張艷君[21]觀察了69例患者，進行對照研究，證明芒硝腹部熱敷可有效緩解重癥急性胰腺炎患者的癥狀、體征，降低并發癥發生率。楊偉剛等[22]觀察經皮芒硝超聲導入對SAP大鼠胰腺及相關性腹水(PAAF)的影響，結果表明，芒硝外敷能改善SAP模型大鼠的炎癥和PAAF，并且經皮芒硝超聲導入法療效優于傳統芒硝外敷。另外，有研究證明芒硝外敷聯合生大黃保留灌腸治療急性胰腺炎疾病,臨床效果顯著,具有很高的應用價值[23]。

2.3 丹參

丹參是一種常用的活血化瘀良藥，具有抗炎作用，能清除活性氧，誘導細胞凋亡，改善微循環，其中最重要的活性成分為丹參酮。在臨床，丹參治療AP的主要方式是制成注射劑。臨床試驗證明，復方丹參注射液聯合生長抑素治療重癥急性胰腺炎可顯著提高臨床療效，降低炎性反應，促進患者恢復[24]。丹參注射劑聯合生長抑素、奧曲肽、胰島素等治療AP的療效也經過了臨床驗證，值得進一步在臨床上推廣。在藥理實驗方面，劉龍飛等[25]的研究結果證實丹參在重癥急性胰腺炎大鼠結腸壁神經叢的治療中有顯著作用,其治療機制與顯著提高結腸壁神經叢ACH表達,下調NOS表達以及VIP表達水平,能夠有效改善胃腸動力作用有關。

3 中藥單體

中藥單體對于AP的保守治療也具有十分重要的意義。臨床常用的中藥單體主要有大黃素、黃芩素、川芎嗪、青蒿素、白藜蘆醇等。目前對中藥單體治療AP的臨床及其機制已有了許多研究。國內許多臨床研究證實，中藥單體較生長抑素、地塞米松等西藥有著明顯優勢，其原因是中藥單體不只單純作用于胰腺及胃腸道，且對胰腺炎并發全身炎性反應造成的其他臟器損害有顯著治療作用，在某種程度上阻斷了AP的病理進展過程[1]。因此，應用中藥單體治療AP具有重要的臨床價值和廣泛的開發前景。

4 結語

目前，中藥在AP治療中表現出良好的療效。實驗和臨床研究都顯示，中藥作為治療AP的補充和替代治療策略有很好的應用前景，可以補充常規治療，但中藥仍然只是AP治療的替代療法。中藥的多成分使其機制的模糊性已成為中藥國際化的最主要障礙。大多數中藥中，許多的中藥成分還沒有被鑒定出來，同時中藥方劑的煎煮炮制限制了中藥的整體發展。因此，現代中醫藥面臨的主要障礙是標準化難度大，但是隨著對中藥作用機理的進一步探索，希望通過對中藥在AP治療策略中的應用及其針對AP發病各方面的深入研究，揭示中藥的治療效果。