圍絕經期女性胃食管反流病中西醫病機探析

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(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

胃食管反流病(Gastro-oesophageal Reflux Disease,GERD)的定義為胃內容物反流入食管，導致食管黏膜損害，進而誘發一系列機體不適反應及并發癥的疾病。GERD是消化系統常見病及多發病，其本質為胃內容物反流入食管而引發的一種綜合征[1]。許多國內外科研人員研究結果表明，性別是影響 GERD發病的一個關鍵因素。如Daniele等[2]針對2005-2014年間137081例GERD患者進行的調查研究發現，GERD每年的發病率平均為101.3人/萬人，其中全球各膚色及人種的女性、黑人、白人，非西班牙裔的人群，海岸警衛隊員和空軍服役人員以及政府官員發病率較高，且隨著年齡的增長發病率上升。圍絕經期GERD患者因其復雜多變的癥狀表現，常被誤診或漏診。筆者通過閱讀GERD相關文獻，從中西醫兩個方面對圍絕經期GERD患者的病理機制闡述如下。

1 西醫對圍絕經期女性GERD病理機制的認知

誘發GERD的因素有很多，其病理機制也較為復雜。王瑞等[3]認為GERD發病機制主要與抗反流屏障結構和功能異常所導致的防御機制下降有關，主要包括食管下括約肌(LES)壓力降低以及食管下括約肌的一過性松弛(TLSER)。宗亮等[4]認為GERD發病機理與食管清除能力下降有關，即食管推進性蠕動出現病理性障礙，造成食管清理反流物功能降低，最終導致反流入食管的胃酸等反流物不能被及時清除而發病，且不能及時清除的反流物會進一步損傷食管黏膜，最終造成食管動力障礙而加重病情。許多學者還認為該病患者平素嗜食辛辣、熏、烤、霉變等刺激性食物，長期刺激食管黏膜，導致黏膜屏障受損，加之胃內容物刺激胃黏膜屏障，加速胃黏膜受損而發病。張弓羽等[5]研究發現GERD發病與年齡、性別、煙酒史、心理及遺傳因素等有重大關聯。

處于圍絕經期的女性細胞新陳代謝能力下降，包括卵巢在內的多個臟腑器官功能也隨之下降，卵巢功能減弱，雌激素分泌自然減少。Quzounian S[6]認為雌激素對女性神經功能、內分泌、心血管、骨骼與感覺等多個系統起著重要的調節作用。當雌激素水平過低引起的下丘腦-垂體-卵巢軸或腎上腺功能紊亂時，女性各系統發生病變的概率也會隨之升高。大量文獻表明，食管下括約肌的一過性松弛是GERD重要的發病因素。據有關研究[7]顯示，女性的雌激素可以松弛包括食管平滑肌在內的各種平滑肌，在松弛食管下括約肌的同時改變其壓力。因此，圍絕經期女性因雌激素水平波動易導致食管下括約肌壓力發生改變，從而增加GERD患病率。邱夢標等[8]研究表明，處于圍絕經期的中老年女性食管張力較青年女性顯著減低，更容易發生異常改變而發病。陳萍等[9]研究結果表明，在女性GERD患者中，圍絕經期綜合征患者占有很大比例，并且常伴有情緒改變及各種慢性疾病。Vakil等[10]研究結果顯示，圍絕經期女性胃酸反流比例較非圍絕經期更高，因此GERD的患病風險也更高。還有臨床研究發現雌激素能作用于胃腸神經細胞和神經內分泌細胞從而抑制胃酸分泌。處于圍絕經期的女性由于卵巢功能衰減和血清中雌激素水平下降，易致胃與食管黏膜保護機制受損，從而降低了對胃酸、膽汁等攻擊因子的防御程度，導致患上GERD的風險增加。綜上所述，圍絕經期女性GERD患病風險高主要是由于機體新陳代謝水平降低，卵巢功能減弱，血清雌激素水平含量下降，導致胃與食管在內的各組織、器官結構與功能異常改變。

2 中醫對圍絕經期女性GERD病理機制的認知

胃食管反流病歸屬于中醫學“吐酸”“嘈雜”“梅核氣”“胸痹”“胃痛”等范疇，病位在胃與食管，與肝膽脾腎等臟腑密切相關。關于胃食管反流病的病機，張景岳早在《景岳全書·吞酸》中云：“腹滿少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣， 譫語多思者，病在脾胃。”劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》中云：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”

現代醫家中，謝勝等[11]指出，GERD基本病機屬本虛標實，脾胃升降失衡是發病的關鍵所在。高祥華等[12]認為，木郁土虛，肝氣旺而橫犯脾胃致肝胃不和是本病之因。患者因土虛失于健運，肝氣郁滯，胃失和降，上逆而發病。覃萬初等[13]將本病病機歸結為胃氣失于和降、挾熱上逆。結合各學者理論并翻閱相關文獻后，筆者總結得出，圍絕經期女性GERD的中醫病機為腎及脾胃虛損，肝失疏泄，氣機升降失常，脾虛肝旺，木郁乘土，胃失和降，屬本虛標實之證。

2.1 腎氣虧虛為發病之根本

《景岳全書·虛損》云：“腎為五臟之本，故腎水虧，致肝失所滋而血燥生；腎水虧，則水不歸源而脾痰起”“腎為五臟六腑之本，十二經脈之根。”腎為先天之本，其精氣主宰生命活動所有過程，故腎虛易致多臟腑功能失調。《醫學正傳·婦人科》云：“經水全賴腎水施化，腎水既乏則經水日以干涸……漸而至于閉塞不通。”《傅青主女科》中云：“經水非血，乃天一之水，出自腎中”“經水出諸腎”“經水早斷，似乎腎水衰涸。”均突出強調了腎和沖任二脈的盛衰與月經有著極其緊密的聯系。腎作為沖任之根本、天癸之源頭，其通過將胞脈和胞宮相連，對月經的來潮及生理活動起重要的主導作用。處于圍絕經期的女性腎氣衰弱，腎虛則通過“腎-沖任-天癸-胞宮”系統影響女性正常生理功能，引起卵巢功能下降，從而影響各種激素的分泌。腎氣衰則先天之精虧虛，由于腎的納氣功能減弱導致機體納入的清氣相對不足，后天之氣的生成也將受阻，先天及后天之氣虛損必然引起女性身體內部調節機制衰退，氣血運行阻滯，各系統運轉也將會受到不同程度的影響，總體表現為機體新陳代謝不能正常進行，機體各臟腑不能得到充分滋養，毒素不能及時排出體外而積聚于內，最終導致各臟腑受損而發生不同程度的病變。《素問·水熱學論》篇云：“腎者，胃之關也。”即胃的通降功能有賴于腎精的濡養，作為先天之本的腎氣衰竭，必將影響到其他臟腑功能，自然包括作為后天之本的脾胃。脾胃與腎互資互助、相互依存，若腎氣虛弱，腎陽不足，脾胃功能便會因得不到溫煦而衰退，脾虛肝郁，木郁乘土，胃氣失于肅降，患者就會出現胃酸反流、燒心、胸悶嘔吐等GERD典型癥狀。葉燕萍[14]對圍絕經期綜合征患者的分型研究結果顯示，腎虛型高達84%，此時期女性雌激素水平較低，易使胃食管平滑肌與括約肌功能的發生異常改變而發病。綜上所述，筆者認為，圍絕經期女性GERD的發病雖與多臟腑功能紊亂有關，但腎氣虧虛才是發病之根本。

2.2 肝郁血虛是發病的重要因素

清代著名醫家葉天士所著《臨證指南醫案》婦科卷云：“今觀先生案，奇經八脈固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。”此處明確提出了“女子以肝為先天”的理論，表明了調理肝臟對于女子而言極為重要。女體屬陰，其月經來潮及生育、哺乳等正常生理活動均以血為根本。《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。”表明圍絕經期女性肝氣已由盛轉衰，因肝藏血又能調節血液，肝氣衰則血易虛，處于圍絕經期的女性，正是由于肝氣虛衰易致氣血虧虛。相對的，血虛亦可使肝失所養，肝血虧虛，肝之疏泄功能便會減退，導致肝氣郁滯，氣機升降失常，影響脾胃升降，易致胃氣上逆而發為GERD，表現為反酸、燒心等GERD典型癥狀。再者，肝與腎關系密切，前者藏血，后者藏精，二者精血同源，腎氣虛衰不能滋養肝臟，水不涵木，致使肝火旺而乘克脾土，脾胃氣機升降失調，濁氣上犯，發為GERD；最后，肝血不足，又可復傷腎陰，致腎氣更虛，如此形成惡性循環，以致此時期女性患上GERD的風險不斷升高，或加重GERD患者的病情。

3 對圍絕經期女性GERD患者病理機制中西醫結合的認知

圍絕經期是女性向老年期過渡的標志。在現代醫學中，女性的卵巢發育分為青春前期、青春期、性成熟期、更年期、圍絕經期，這正是對應了《素問·上古天真論》所述：“女子七歲，腎氣盛，牙齒發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，固有子……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”中醫所講的天癸與雌激素關系密切，而天癸有腎所孕育而生，隨著腎氣的衰弱，天癸也不斷衰退，當天癸衰退到一定的程度便進入了圍絕經期。從現代醫學角度來看[15]，腎與胃相互影響，若腎氣虧損，體液及有毒物質因腎臟濾過功能減退而大量積聚于體內，久而久之，毒害各種組織器官。毒素在胃中積累，加重胃的負擔同時侵蝕胃體細胞，必然使胃腑受損，影響到脾臟，食物不能正常消化，出現食欲不振、惡心嘔吐等癥狀。相對的，食物不能消化吸收，營養失衡，不能滋養腎臟，加劇腎氣虧耗，如此惡性循環，癥狀愈發嚴重。因此，無論是中醫還是西醫，GERD的發病不僅與脾胃及食管有關，還與腎臟密切相關。

4 結語

圍絕經期女性因其特殊的生理特點，使其患上GERD的風險相較非圍絕經期女性而言顯著上升。許多圍絕經期GERD患者胃酸反流、燒心等典型癥狀表現并不明顯，在臨床上常被誤診或漏診，加大治療難度的同時也增加了患者的經濟負擔。因此，對于還未確定是否患上GERD的圍絕經期女性，首先需通過各種檢查和病史收集進行鑒別診斷，癥狀不明顯的患者需通過胃鏡等輔助檢查確診，以避免誤診和漏診。圍絕經期GERD患者的病機以腎虛為主，肝郁為輔。在常規西醫干預的基礎上，中醫治療以溫陽補腎為治療原則，兼顧疏肝健脾，以補腎為重點，以調肝補脾胃為次重點，以求療效的最大化。