膀胱部分切除聯合術中放療在肌層浸潤性膀胱癌中的療效探討

苗素琴,趙玉,呂德珍

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，發病率較高且呈逐年上升趨勢[1]。肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)在所有膀胱癌中約占15%～25%，但該類型膀胱癌轉移率及術后復發率均較高[2]。手術是MIBC最主要的治療方案，根治性膀胱切除術是主要手術方案[3]，但手術創傷大、術后并發癥發生率高；膀胱部分切除術創傷較小，但術后復發率高[4]。故放療、化療在MIBC的治療中扮演著越來越重要的角色[5]。近些年來，術中放療(指術中對腫瘤原發灶、殘存灶及病灶淋巴引流區等各區域進行單次、大劑量、近距離放療)已經逐漸用于臨床[6]，但國內相關研究還較少，本研究現對術中放療在MIBC中的臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年2月至2012年2月在中國人民解放軍東部戰區總醫院擬行手術治療的膀胱癌病人的臨床資料。入組病人根據治療方案分為三組，分別為膀胱部分切除組(A組)、膀胱癌根治組(B組)和膀胱部分切除+術中放療組(C組)。A組病人行膀胱部分切除，切除范圍包括腫瘤及距腫瘤2 cm處正常組織，術后常規予30 mg吡柔比星膀胱灌注化療，每周1次，連續化療8次，隨后改為每月1次，直至術后1年。B組病人行膀胱根治術，依據病人的一般狀況、病情特點等因素而選擇尿流改道方式。C組病人手術方案同A組病人，術前放療手術室消毒，手術中取病人下腹正中切口，探查腫瘤具體大小、位置、浸潤、轉移等情況，行膀胱部分切除，處理完膀胱內腫瘤后，于兩側輸尿管置雙J管。監護狀態下，推病人至加速器機房，采用設備為美國瓦里安(varian)23EX直線加速器，射線能量檔：X線(6、10 MV)，電子線(6、9、12、15、18、22 MeV)。對準需照射部位，四周予熱攝光片固定從而監測放射劑量，準備工作完成后行放療，放療劑量為15～30 Gy，放療過程中監測病人脈搏、血壓、氧飽和度等生命體征。放療結束后繼續回手術室，沖洗創面，逐層關腹，完成手術，術后常規留置導尿管。

1.2納入和排除標準納入標準：(1)年齡范圍為18～70周歲；(2)擬行手術治療者；(3)全身評估提示心、肝、肺、腎等臟器功能良好者；(4)術后能堅持隨訪滿5年者。排除標準：(1)CT/磁共振(MRI)等檢查提示已有盆腔淋巴結及遠處轉移者；(2)術前既往已行放療、化療等治療者；(3)伴顱腦器質病變或精神疾病人。本研究經中國人民解放軍東部戰區總醫院醫學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.3觀察指標入組病人術后均予隨訪，術后2年內每3個月復診，予體檢、血液及影像學檢查(B超、CT，必要時給予膀胱鏡檢查)，2年后改為每6個月復查，充分評估各組病人腫瘤復發情況(包括膀胱內復發、淋巴或遠處轉移等)及術后5年生存率。術后1年時對入組病人行生活質量評估，評估方法采用簡明健康狀況調查問卷(SF-36)。比較入組病人的性別、年齡、手術時間、術中出血、腫瘤分期、術后病理、住院時間、術后復發、術后1年SF-36評分及5年生存率等指標。術后復發包括腫瘤膀胱淺表性復發、肌層浸潤性復發、盆腔淋巴結及遠處轉移。

2 結果

2.1一般資料的比較本研究共納入病人109例，其中A組35例，B組41例，C組33例。三組病人的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體數據見表1。

2.2手術及腫瘤指標比較三組病人的腫瘤數量、位置、分期及病理分級組間比較均差異無統計學意義(P>0.05)，而手術時間及術中出血量比較差異有統計學意義，且均為A組最低，C組最高(P<0.05)，具體數據見表2。

2.3術后恢復情況比較B組病人SF-36評分顯著低于A、C組病人(P<0.05)；A組病人腫瘤復發率顯著高于B、C組(P<0.05)；三組病人住院時間組間差異有統計學意義，A組最低，C組最高(P<0.05)，具體數據見表3。

表1 三組病人一般資料的比較

表2 三組病人手術及腫瘤指標比較

表3 三組病人術后恢復情況比較

2.4術后5年生存率比較三組病人的術后5年生存率情況詳見圖1，log-rank檢驗提示A組病人的5年生存率顯著低于B、C組(P<0.05)，而B、C兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 三組病人5年生存率比較

3 討論

膀胱癌發病率呈逐年上升趨勢，手術是其主要治療策略，而手術方案的選擇常需綜合考慮病人一般狀況、腫瘤大小、部位、分期、病理等多種因素[7]，對于浸潤性膀胱癌，膀胱根治術是其標準術式，但該術式創傷大、術后并發癥多、病人術后生存質量較差，醫務人員在不斷探索保留膀胱的綜合治療策略[8]。本研究探討了三種不同治療方案的遠期療效。結果表明C組雖然在治療過程中手術及住院時間延長了，手術中出血量增加了，但是病人術后生活質量高，SF-36評分與A組差異無統計學意義，并且腫瘤復發率低，與B組差異無統計學意義。此外，C組的5年生存率也與B組相當。

綜上所述，膀胱部分切除聯合術中放療在膀胱癌的治療中有著顯著的療效，術后復發率、5年生存率與膀胱癌根治術相當，而術后生活質量可堪比膀胱部分切除。在行膀胱部分切除后，予術中放療可對靶區進行直接照射，省去了術后再行放療的等待時間，避免殘余病灶增殖，進而使治療療程縮短[9]。此外，術中放療可對照射野進行精確設定，術中對殘留腫瘤組織破壞，其生物學效應遠遠高于術后分次放療[10]，而且能夠避免正常組織和臟器的損傷，從而減少術后并發癥，改善病人術后生存質量[11]。當然，這還需要大量多中心的進一步臨床研究來證實。