腸系膜異位胰腺的臨床特點(diǎn)和處理

趙健，王政，郝法濤，謝于

（1.解放軍五三三醫(yī)院 普外科，云南 昆明 650000；2.火箭軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100076）

異位胰腺（heterotopic pancreas）又稱迷走胰腺、副胰腺、brunner腺瘤、胰上皮錯(cuò)構(gòu)瘤，是存在于胰腺正常解剖位置以外的，與主體胰腺?zèng)]有解剖、血管以及導(dǎo)管上的聯(lián)系，且擁有獨(dú)立的血供和神經(jīng)支配的胰腺組織[1]。異位胰腺好發(fā)于胃腸道，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷與鑒別診斷較為困難，且有明顯的部位差異性。發(fā)生于腸系膜的異位胰腺更為罕見，難以與間質(zhì)瘤、淋巴瘤和其他占位性病變相鑒別，且文獻(xiàn)報(bào)道的治療方式存在爭議。本文回顧性分析了2008年3月至2018年5月間火箭軍總醫(yī)院肝膽外科收治的7例經(jīng)病理證實(shí)為腸系膜異位胰腺的病例臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病例共7例，男5例，女2例，年齡30～68歲，中位年齡42歲。病程1～12個(gè)月，平均（3.0±8.5）個(gè)月。臨床表現(xiàn)：4例僅有中上腹不適癥狀，其中2例伴有反酸、噯氣和便秘。2例有急性輕型胰腺炎癥狀，包括腹痛（以臍周為主），低熱（體溫37.2～38.1 ℃），血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和淀粉酶（AMY）輕度升高，其中1例伴有腹瀉和嘔吐。1例無癥狀，在體檢腹部超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查：所有病例均行CT平掃+增強(qiáng)檢查。2例有胰腺炎癥狀的病例可見典型的“炎性團(tuán)塊”征象，報(bào)告為“異位胰腺待排”；其余5例報(bào)告為小腸占位性病變，包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤或其他。3例行胃十二指腸鏡檢查，均未見異常。5例行腹部超聲，其中2例可見小腸系膜內(nèi)低回聲占位性病變，同時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢并經(jīng)病理檢查診斷為異位胰腺組織。

1.2 手術(shù)方法

2例行腹腔鏡下單純腫物剜除術(shù)，5例因腫物與小腸腸管或腸系膜血管關(guān)系密切，行腹腔鏡下聯(lián)合部分腸管及系膜切除的腫物切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間1.5～3 h，平均（1.8±2.4）h。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊為長葉狀，淡黃或灰白色，質(zhì)地韌，有完整的包膜，長徑3.5～8.5 cm，平均（5.0±2.5）cm。腫塊位置：位于近端空腸Treitz韌帶處3例，遠(yuǎn)端空腸系膜處2例，回腸系膜處2例。其中位于腸系膜間5例，腸系膜血管根部2例。2例與小腸腸壁部分相連接。所有病例手術(shù)切除標(biāo)本均行術(shù)中快速冰凍活檢，術(shù)后再次行石蠟包埋HE染色，均證實(shí)為“異位胰腺組織”。術(shù)后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥并順康復(fù)出院，住院時(shí)間7～15 d，平均（8.0±3.2）d。所有患者均通過門診復(fù)查或電話隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，無復(fù)發(fā)及死亡。本組例1的CT檢查、術(shù)中術(shù)后情況見圖1。

圖1 病例1，女性，38歲，因“反復(fù)性上腹部疼痛1個(gè)月，加重3天”入院

3 討論

3.1 腸系膜異位胰腺組織胚胎學(xué)與流行病學(xué)特點(diǎn)

異位胰腺多認(rèn)為是胰腺的先天性遷移異常。其胚胎學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚，但最廣為認(rèn)同的理論是錯(cuò)位理論[2]，即認(rèn)為在胃腸道系統(tǒng)早期發(fā)育過程中發(fā)生了胰腺組織的異常“沉積”和“種植”，并不與主體胰腺相連。這一理論能夠解釋為何在大多數(shù)情況下都是在原始前腸的其他衍生物中發(fā)現(xiàn)異位性胰腺組織。另外兩種關(guān)于異位胰腺發(fā)病機(jī)理的理論是上皮化生理論和全能細(xì)胞理論[3]。腸系膜異位胰腺在組織學(xué)上有模仿原位胰腺的組織特點(diǎn)和臨床病理特征，如細(xì)胞成分和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，類似重復(fù)畸形，但發(fā)生原因不明。

異位胰腺發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道有較大差異，國內(nèi)報(bào)道的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)率為1.0%～14.0%[4]。由于大部分異位胰腺無臨床癥狀，有時(shí)僅在其他病變行腹部手術(shù)時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)，因此潛在發(fā)生率要遠(yuǎn)高于報(bào)道的數(shù)據(jù)。異位胰腺可發(fā)生于消化道的任何部位，最常見于胃腸道（70%～87%），而腸系膜異位胰腺的發(fā)現(xiàn)率更低（3.8%～5.9%）[5]。

3.2 腸系膜異位胰腺的臨床表現(xiàn)

異位胰腺的臨床表現(xiàn)差異較大，且缺乏特異性，容易受其他部位病變的癥狀體征的干擾。因此很難從臨床癥狀中判斷是否存在異位胰腺和是否因異位胰腺引起病變。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上多數(shù)的異位胰腺屬于隱匿型，通常無臨床表現(xiàn)，只有30%～50%的患者有相應(yīng)癥狀，其中0.2%～0.9%的病例是在其他腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)[6]。異位胰腺的臨床表現(xiàn)主要由其自身病變和對(duì)所在器官或組織的占位效應(yīng)引起[7]。異位胰腺本身可發(fā)生急慢性胰腺炎、囊性變、壞死、出血，甚至惡變[8-9]，少數(shù)患者還可發(fā)生胰島細(xì)胞增生癥從而出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)等激素分泌異常癥狀；占位導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)包括胃或膽道的出口梗阻、腸套疊、腸梗阻、潰瘍、出血等[9]。

異位胰腺的臨床癥狀主要和發(fā)生的解剖位置、病理結(jié)構(gòu)、病變大小、功能狀況、病變發(fā)展程度、相鄰器官、以其所處的組織層次相關(guān)。除了腹痛（77%）為共同特征外[10]，腸系膜異位胰腺最常表現(xiàn)為局部壓迫、梗阻及炎癥，常見癥狀包括臍周痛（36%）、腹部飽滿（30%）、便秘（24%）[11]。值得注意的是該部位病變引起的急慢性異位胰腺炎并不少見，發(fā)生率約25%[12]，可能是由于此處胰腺組織損傷或?qū)Ч芏氯穑Ｊ芷渌备拱Y或腹部病變的干擾而難以明確診斷。嚴(yán)重時(shí)可引起局限性甚至彌漫性腹膜炎和腹腔積液，此類積液常見于病變處或游離腹腔，不同于普通胰腺炎常位于胰周和網(wǎng)膜囊內(nèi)。繼此種胰腺炎后可形成假性囊腫和粘連性束帶，可引起壓迫、局部腸管缺血、腸梗阻和腸套疊（兒童更多見），也不同于普通胰腺炎后并發(fā)癥。另有少見的個(gè)案報(bào)道腸系膜異位胰腺炎后繼發(fā)的腸系膜血管栓塞、穿孔和出血，這些臨床表現(xiàn)和癥狀具有明顯的部位差異性和特點(diǎn)。

3.3 腸系膜異位胰腺的診斷

3.3.1 腸系膜異位胰腺診斷困難的原因：（1）此部位的病變?nèi)狈Φ湫偷呐R床表現(xiàn)，容易與其他部位病變特征相混淆。（2）缺乏有效的檢查手段。實(shí)驗(yàn)室檢查方面與普通胰腺炎無明顯區(qū)別。影像學(xué)上檢出率與病變部位和大小密切相關(guān)，消化道造影的典型表現(xiàn)如“臍樣征”和“導(dǎo)管征”難以在該部位有效顯示，尤其是病灶小于1.5 cm時(shí)無法分辨。內(nèi)鏡、EUS檢查及活檢術(shù)雖可確診，但因腸道范圍較廣難以準(zhǔn)確定位和操作。（3）由于該部位病變的發(fā)病率和檢出率低，且文獻(xiàn)報(bào)道不多，多為個(gè)案報(bào)道，因此對(duì)病變的認(rèn)識(shí)存在不足。（4）該處異位胰腺常合并異位胰腺炎，且多有伴隨癥狀和并發(fā)癥，如果分析不充分可導(dǎo)致誤診誤治。（5）小腸異位胰腺同時(shí)合并Meckel憩室的發(fā)生率為2.0%～6.5%[13]，很難分辨是否由于異位胰腺導(dǎo)致腸壁憩室形成，也很難分辨是否由異位胰腺導(dǎo)致了癥狀和病理生理改變。（6）對(duì)病理診斷要求高，需要充分認(rèn)識(shí)此種假瘤性病變和熟悉異位胰腺的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，從而避免誤診為腺癌。

3.3.2 腸系膜異位胰腺診斷要點(diǎn)：根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，該處異位胰腺的診斷具有以下特點(diǎn)。（1）此部位病變的長徑在文獻(xiàn)報(bào)道中差別較大，從0.5～22 cm不等（中位數(shù)8.5 cm）[14]，而胃異位胰腺常小于3 cm。（2）病變較大時(shí)，有時(shí)可觸及到病變部位的質(zhì)硬包塊。（3）病變較小時(shí)，血尿淀粉酶增高但幅度有限，脂肪酶因含量較少，為輕度升高或升高不明顯。（4）CT上對(duì)于直徑大于3 cm的病變顯示較容易，其與正常胰腺密度相似，見于增強(qiáng)良好的與腸管關(guān)系密切的細(xì)長葉狀腫塊[14]，與胃部病變的卵圓形黏膜下隆起在形態(tài)學(xué)上有差異。（5）超聲下可見病變長短徑比約3.0，與胃和近端小腸部位病變的長短徑比1.4～1.5差異明顯[15]。（6）MR和MRCP有時(shí)在分化明顯的病變中可見導(dǎo)管系統(tǒng)，與腸腔相通，但因多數(shù)情況合并有急性炎癥、水腫等會(huì)妨礙導(dǎo)管的識(shí)別。（7）病變常孤立存在，寬基，可延伸到系膜血管根部或包繞血管，在急性炎癥期影像上會(huì)增大，表現(xiàn)為“炎性團(tuán)塊”是其特殊征象，但有時(shí)難與腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸憩室炎、闌尾周圍膿腫等包裹性炎癥鑒別。（8）組織學(xué)上可見異位胰腺組織浸潤空腸壁，并延伸至肌層和黏膜下層。（9）明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是活組織檢查和切除后病理診斷，但術(shù)前取材較難，內(nèi)鏡下活檢受到限制，且炎癥期取材難以取得有價(jià)值的標(biāo)本（多數(shù)為壞死組織和膿腫灶）。對(duì)于非炎癥期的病變采取CT或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（FNA）可以提高成功率和確診率。

3.4 腸系膜異位胰腺的治療

3.4.1 治療方案的選擇：目前對(duì)于異位胰腺的治療方案的選擇爭議較大，核心問題在于是否需要手術(shù)切除。部分學(xué)者認(rèn)為，異位胰腺可引起臨床癥狀和局部組織病變，誘發(fā)異位胰腺炎及相關(guān)并發(fā)癥，且有潛在惡變的可能，因此一經(jīng)確診，不論患者有無癥狀均應(yīng)手術(shù)切除。另一方觀點(diǎn)則認(rèn)為，異位胰腺半數(shù)以上均較小，可無臨床癥狀或輕微癥狀，雖有惡變概率但真實(shí)發(fā)生率極低（1.8%）[16]，均為個(gè)案報(bào)道，且標(biāo)志著胰腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的Ki-67、p53、CD133均非常低[16]。因此即使是有臨床癥狀的病例，在不影響生活質(zhì)量的情況下可以隨訪觀察。筆者認(rèn)為異位胰腺的處理原則應(yīng)個(gè)性化考量，根據(jù)不同人群、不同部位和全身狀態(tài)綜合考慮并選擇合適的時(shí)機(jī)和處理方法。對(duì)于無癥狀的患者和組織病理學(xué)確診的，可以觀察；而有癥狀、有潛在復(fù)發(fā)炎癥或不能排除組織來源惡性的，可以行預(yù)防性切除。

3.4.2 手術(shù)治療原則：（1）小兒異位胰腺的好發(fā)部位就在小腸及其系膜部，其處理應(yīng)較成人更為積極。當(dāng)患兒病情允許，手術(shù)切除并不增加患兒并發(fā)癥發(fā)生的情況下應(yīng)積極采取外科處理，以避免發(fā)生潛在的潰瘍、出血、腸套疊、消化道梗阻、惡性腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。（2）文獻(xiàn)報(bào)道直徑大于1.5 cm的異位胰腺產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率明顯增加[17]，當(dāng)腫塊直徑＞6 cm且臨床癥狀明顯時(shí)極易發(fā)生癌變[18]。故此處異位胰腺一旦發(fā)現(xiàn)大于1.5 cm且合并臨床癥狀或并發(fā)癥時(shí)應(yīng)做預(yù)防性切除；當(dāng)腫塊大于3 cm且是在其他手術(shù)中偶爾發(fā)現(xiàn)，在不影響原定手術(shù)和切除并不困難的情況下，可考慮根據(jù)起源層次、大小，選擇同時(shí)性手術(shù)切除；如發(fā)現(xiàn)直徑大于6 cm，不論有無臨床癥狀均應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除，預(yù)后均較好且復(fù)發(fā)率低。（3）如合并有Meckel憩室，其發(fā)生炎癥、穿孔和腸套疊的幾率更高[13]，應(yīng)作治愈性手術(shù)切除。（4）切除后不增加額外的并發(fā)癥發(fā)生率是手術(shù)切除的基本原則，即手術(shù)的安全性是第一位。對(duì)于異位胰腺炎導(dǎo)致的急腹癥，并不主張立即手術(shù)切除而是選擇保守治療，待炎癥消退后再選擇外科手術(shù)。而對(duì)于急重癥病例、惡性腫瘤可能、需要人造材料植入、彌漫性腹膜炎等復(fù)雜腹部手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的異位胰腺，并不適合同時(shí)行病灶切除。（5）手術(shù)切除應(yīng)包括異位組織承載區(qū)域，切緣應(yīng)距離病變組織2～3 cm為宜[19]。手術(shù)術(shù)式應(yīng)包括腸段結(jié)節(jié)楔形切除，腸憩室切除或腸段切除術(shù)。異位胰腺常有導(dǎo)管開口于鄰近腸管，因此應(yīng)慎重選擇異位胰腺剜除術(shù)。所有手術(shù)均應(yīng)作術(shù)中冰凍切片，避免誤診。如有癌變則應(yīng)擴(kuò)大切除范圍或行根治性手術(shù)。（6）胃和十二指腸異位胰腺的治療多采用內(nèi)鏡下ESD或EMR切除。但在空回腸及腸系膜處的病變難以施行，且較大的病變（＞2 cm）和侵及肌層漿膜層的病變內(nèi)鏡手術(shù)并不適合。熊英等[20]報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療異位胰腺的安全性和有效性，且有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。本組中全部病例均在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)切除，也取得了較好的效果。

綜上所述，腸系膜異位胰腺是一類罕見且容易被忽視的先天性疾病。大多數(shù)無癥狀，少部分可出現(xiàn)具有臨床意義的病理生理過程，表現(xiàn)為不同的臨床癥狀和并發(fā)癥，與其發(fā)生部位、大小、鄰近器官及功能狀態(tài)密切相關(guān)，但缺乏特異性。診斷與鑒別診斷很困難，即便是在有臨床癥狀的病例中也很難在術(shù)前明確診斷。通過對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療策略和方法的總結(jié)，采取多種影像手段綜合分析，以活組織病理檢查為核心制定個(gè)體化的治療方案和實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，將提高診斷率并獲得更佳的療效。