前庭陣發癥前庭誘發肌源性電位的特征及應用

陳莉莉， 劉春嶺， 李 慧， 賈艷露， 段志毅， 余海濤， 關志童， 張 超

前庭陣發癥(vestibular paroxysmia，VP)是一種引起眩暈的外周前庭疾病，發病率約占頭暈和眩暈門診患者3.9%[1]，以反復發作的短暫性眩暈為主要表現，發作持續時間小于1 min。可達30 次/d甚至更多。目前發病機制尚不明確，較公認的發病機制是血管壓迫前庭蝸神經導致神經纖維發生脫髓鞘改變而發病[2]。由于其發病率低，臨床認識不足，易誤診為其他眩暈疾病。

VP發作間期神經系統查體無陽性體征，過度換氣試驗陽性并非VP所特有[3]。雙溫試驗、純音測聽既無特異性也不敏感。腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)對前庭中樞和周圍性眩暈有定位價值[4]、對VP的蝸神經是否受累及受累程度具有診斷意義[5]，但對精確定位前庭上下神經受累意義不大。MRI診斷VP的敏感性可達100%，但特異性僅為65%[2]。且高場強的MRI并沒有發現前庭蝸神經有結構上的損傷[6]。有文獻報道，8例VP患者前庭誘發肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs)檢查均出現不同程度異常，在診斷中具有一定的意義[7]。另有文獻報道，VEMPs對VP既不敏感也無特異性[8]。目前關于VP的VEMPs是否存在一定的特征尚缺乏確切研究；VP的眼肌前庭誘發肌源性電位(ocular vestibular evoked potential，oVEMP)和頸肌前庭誘發肌源性電位(cervical vestibular evoked potential，cVEMP)表現特異性如何尚無文獻報道，VEMPs對鑒別VP病變側、與其他眩暈疾病鑒別及預后評估的意義，至今尚無研究報道。對此我們回顧性分析了20例伴有神經血管交互壓迫(neurovascular cross compression，NVCC)的VP患者及20例年齡、性別與之匹配的健康體檢者的oVEMP及cVEMP結果，觀察VEMPs的引出率及各參數指標，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 一般資料收集2016年12月～2018年 3月在我院神經內科確診的伴有NVCC的VP患者20例為觀察組，觀察組中男性11例，女性9例；年齡45～65歲，平均(55.45±6.58)歲；病程10 d至3 y，中位數病程0.5 y；其中合并高血壓病2例，冠心病1例；所有患者均符合 Hufner等修訂的2008年VP診斷標準，其中19例患者存在單側NVCC，1例患者雙側NVCC(NVCC側：21耳，非NVCC側：19耳)。同時收集20例磁共振未見NVCC且無耳病史、眩暈病史、頸部疾患和外傷史的健康體檢者為對照組。所有受試者外耳及鼓膜均無異常。兩組年齡、性別差異無統計學意義。本研究通過鄭州大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準，所有入選者均簽署知情同意書。

排除標準：(1)排除面癱、頸椎病、中樞神經系統疾病及眼肌功能障礙等疾病；(2)排除遺傳因素和其他致病因素。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學檢查及方法 所有患者均采用美國GE Signa HD MR 1.5 T超導磁共振成像設備檢查，取平臥位，采用三維時間飛躍法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)技術對橋小腦角區進行掃描，掃描參數：重復時間：25.0 ms，回波時間：3.4 ms，掃描視野：21 cm×21 cm，層厚1 mm，矩陣 512×512。同時所有患者均常規行MRI平掃檢查，以排除其他疾病。在3D-TOF-MRA序列中腦脊液顯示為低信號，前庭蝸神經顯示為中等信號，動脈顯示為高信號。在3D-TOF-MRA序列圖像上的任一軸位見神經與血管間腦脊液信號消失則判斷為NVCC(見圖1)。

圖1 A：責任血管呈袢狀壓迫前庭蝸神經；B：責任血管推移壓迫前庭蝸神經

1.2.2 oVEMP記錄方法和參數 采用丹麥國際聽力公司生產的Elipse前庭功能檢查儀進行檢測。測試于安靜的電屏蔽室內進行，測試體位為端正坐位，耳塞式耳機給聲，極間電阻<5 kΩ，刺激速度為 5.1 次/s，時間窗50 ms。刺激聲極性為交替波，刺激聲信號為500 Hz tone-burst，帶通濾波oVEMP為1～1000 Hz，cVEMP為30～2000 Hz，oVEMP疊加次數n為200次，重復3次。刺激聲強度為97 dBnHL，觀察是否能夠引出相應波形，觀察曲線及波形是否有可重復性，若有重復波形該側記錄完畢；若無重復波形，再重復1次，觀察曲線及波形是否具有重復性，若有重復性該側記錄完畢，若無則記為波形缺失[9]。

清潔雙側眼球中線下方1 cm區域皮膚，記錄電極交叉置于下眼瞼中央下方，參考電極位于下頜中央處，接地電極位于眉心。囑受試者于給聲刺激時頭部保持不動，雙眼以30°～45°視角注視約2 m遠的固定目標點，盡量避免眨眼及閉眼，聲音停止后雙眼復位。測試耳給聲記錄同側前庭眼反射。波形中出現的第一個正向波即為N1，第一負向波即為P1，由此分別得到N1潛伏期、P1潛伏期，N1-P1振幅。

1.2.3 cVEMP測記錄方法和參數 測試體位為端正坐位，雙側記錄電極對稱放于受試者胸鎖乳突肌上三分之一肌肉最緊張處，參考電極位于胸骨上窩處，接地電極位于眉心，測試時頭盡量偏向刺激耳的對側，使測試耳胸鎖乳突肌處于強直狀態，同側記錄信號。記錄儀及刺激聲設置同oVEMP。波形中出現的第一個負向波即為P1，第一個正向波即為N1，由此分別得到P1潛伏期、N1潛伏期，P1-N1振幅。

1.3 觀察指標 VEMPs的測量參數包括以下內容：引出率：各組引出VEMP波形的耳數占該組總耳數的比例；潛伏期：測試開始至各波頂點的持續時間(ms)；振幅：N1波頂點至P1波頂點的垂直距離(uv)。

1.4 統計分析 應用SPSS 24.0軟件進行統計分析，組間引出率比較采用卡方檢驗，組間參數整體比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Bonferroni檢驗，以P<0.05差異具有統計學意義。

表1 VP組NVCC側、非NVCC側和對照組之間VEMPs引出率比較

表2 VP組(NVCC、非NVCC側)與對照組oVEMP參數比較

表3 VP組(NVCC、非NVCC側)與對照組cVEMP參數比較

注：n為耳數，P1值為VP組NVCC側與非NVCC側比較；P2值為VP組NVCC側與對照組比較；P3值為VP組非NVCC側與對照組比較

圖2 A：左側oVEMP正常波形；B：左側oVEMP未引出可重復波形；C：左側oVEMP潛伏期延長、振幅減低

2 結 果

2.1 oVEMP結果

2.1.1 oVEMP引出率比較 VP組oVEMP引出率為55%(22耳)，其中NVCC側為28.57%、非NVCC側為84.21%，VP組低于對照組87.50%(35耳)，結果見表1，差異具有統計學意義(χ2=10.31，P=0.003)。VP組NVCC側與非NVCC側比較，差異具有統計學意義(χ2=10.33，P=0.001)；VP組NVCC側與對照組比較，差異具有統計學意義(χ2=21.70，P=0.000)；VP組非NVCC側與對照組比較，差異無統計學意義(χ2=0.00，P=1.000)。

2.1.2 oVEMP各參數比較 各組oVEMP N1潛伏期、P1潛伏期、N1-P1振幅結果見表2。VP組NVCC側與非NVCC側三個參數組內比較，NVCC側N1、P1潛伏期延長、N1-P1振幅減低，差異均具有統計學意義(P=0.003、P=0.022、P=0.003)；VP組NVCC側與對照組組間比較，VP組NVCC側波形潛伏期延長、振幅減低，差異均具有統計學意義(P=0.000、P=0.000、P=0.000)；VP組非NVCC側與對照組組間比較，差異均無統計學意義(P=0.948、P=0.054、P=1.000)。

2.2 cVEMP結果

2.2.1 cVEMP引出率比較 VP組cVEMP引出率為65%(26耳)，其中NVCC側引出率為42.86%，非NVCC側為89.47%，VP組低于對照組87.50%(35耳)，結果見表1，差異具有統計學意義(χ2=5.59，P=0.018)。VP組NVCC側與非NVCC側比較，差異具有統計學意義(χ2=7.59，P=0.006)；VP組NVCC側與對照組比較，差異具有統計學意義(χ2=13.65，P=0.000)；VP組非NVCC側與對照組比較，差異無統計學意義(χ2=0.00，P=1.000)。

2.2.2 cVEMP各參數比較 各組cVEMP P1潛伏期、N1潛伏期、P1-N1振幅結果見表3，VP組NVCC側與非NVCC側三個參數組內比較，NVCC側波形潛伏期延長、振幅減低，差異均具有統計學意義(P=0.005、P=0.000、P=0.001)；VP組NVCC側與對照組組間比較，VP組NVCC側波形潛伏期延長、振幅減低，差異均具有統計學意義(P=0.000、P=0.000、P=0.000)；VP組非NVCC側與對照組比較，參數差異均無統計學意義(P=0.089、P=1.000、P=0.991)。

2.3 VP組oVEMP與cVEMP引出率比較 在VP組，cVEMP與oVEMP引出率比較，差異無統計學意義(χ2=0.83，P=0.361)。

3 討 論

VEMPs是前庭細胞接受強聲等刺激后，經一定的反射通路，在收縮緊張的軀體淺表骨骼肌產生的一組電位變化[10，11]，主要包括oVEMP和cVEMP。oVEMP傳導通路為：橢圓囊斑→前庭上神經→前庭神經核→交叉前庭眼束→對側動眼神經核→對側眼下斜肌[12]，反映前庭上神經功能狀態。cVEMP是球囊經聲刺激后，通過前庭脊髓束在頸運動神經元內產生抑制性的突觸后電位[13]，傳導通路為：球囊斑→前庭下神經→前庭神經核→內側前庭脊髓束→頸部運動神經元→同側胸鎖乳突肌[14]，反映前庭下神經功能狀態[15]，且cVEMP是目前評價前庭下神經的唯一方法[16]。

研究顯示VEMPs檢查無性別差異[17，18]，故未對受試者行性別分組。VEMPs波形的引出及其參數值是否異常，首先需得到其正常波形及參數值的正常范圍。由于各研究中心的檢測儀器、操作流程、統計軟件等不同，檢測參數略有差異。本研究顯示，45～65歲的健康對照組，oVEMP和cVEMP的引出率及參數值如結果和表1、2、3所示，與畢瀟、李斐等研究結果基本一致[19，20]。VP組NVCC側oVEMP、cVEMP引出率及參數與非NVCC側比較差異均具有統計學意義，VP組NVCC側oVEMP、cVEMP引出率及參數與對照組比較差異均具有統計學意義，VP組非NVCC側oVEMP、cVEMP引出率及參數與對照組比較差異均無統計學意義，證明NVCC是VP的發病機制之一。

VP的oVEMP引出率較cVEMP更低，而差異無統計學意義。推測原因：(1)與前庭上、下神經的解剖有關，前庭神經在內耳道段為多條纖維束，呈分散排列，至內耳孔區65%仍為多纖維束，20%分散的纖維束組合成兩大束，有分隔但不能分開，近腦干端所有前庭神經纖維束融合[21，22]，在解剖形態上前庭神經難以區分出上下支。(2)VP中NVCC以血管袢壓迫最常見，且壓迫部位多位于前庭神經腦池段[23]，前庭神經纖維在腦池段融合，不能分開，即前庭上下神經均可受累。(3)VP累及前庭上神經主要表現為眩暈，累及前庭下神經主要表現為平衡障礙，VP可同時出現眩暈及平衡不穩等癥狀，亦說明前庭上下神經均受累。非NVCC側及對照組出現VEMPs引出率的異常，不排除年齡增長所致的神經系統的自然退化及神經元退化變性的可能。也可能是由于3D-TOF-MRA序列對動脈性壓迫顯示較好，而對血流緩慢的靜脈及軟組織顯示不佳，不排除小靜脈及軟組織壓迫的可能。VP引出的VEMPs，主要變化為各波潛伏期的延長、振幅的降低(見圖2、圖3)。oVEMP中N1波及cVEMP中P1波潛伏期延長，提示耳石器接受外界聲刺激，傳導至中樞，中樞處理后再傳導至周圍效應器官所需的時間延長。有文獻報道，潛伏期延長與年齡增長神經系統的自然退化、前庭誘發肌源性反射通路中神經髓鞘脫失，神經元退行性變性等因素有關[24]。本研究受試者年齡分布一致，且均無神經系統變性疾病，潛伏期延長現象的出現與反射通路中髓鞘脫失有關[20]。這與目前研究的血管壓迫前庭蝸神經導致神經纖維發生脫髓鞘的VP發病機制一致[19]。髓鞘是包裹在神經細胞軸突外面的一層膜，其除了對神經軸突起絕緣保護作用，防止神經電活動從神經元軸突傳遞至另一神經元軸突外，還能為長距離神經沖動跳躍式傳導提供結構基礎，使神經沖動在神經元上得到快速傳遞，脫髓鞘后神經沖動傳導速度減慢，潛伏期延長。感覺誘發電位的振幅是神經放電的時間相干性和活躍的神經細胞或纖維數量的函數[25]。同步化放電的神經越多，誘發電位的振幅越高。因此推測振幅降低與前庭神經受壓繼而引起神經細胞或纖維數量減少有關。

此外，第八對腦神經受壓可出現cVEMP的異常，主要表現為潛伏期的延長，可能提示迷路后受損，具體說可能是下位腦干受損，此異常可以解釋患者平衡不穩，藥物治療后癥狀消失，且cVEMP恢復正常，cVEMP可評價療效及預后評估[26]。VP的NVCC側表現為oVEMP及cVEMP波形引出率降低、潛伏期延長、振幅降低等特點，與鄭貴亮等研究結果一致[7]，故VEMPs可對鑒別病變側提供一定的診斷意義。VP的VEMPs與BPPV的VEMPs表現不同，因為BPPV的耳石器，特別是橢圓囊機能受損明顯，其后傳導通路無明顯異常[27]。故BPPV無論健側還是患側，其oVEMP和cVEMP引出率均顯著下降，且以oVEMP降低為著，引出VEMPs波形的BPPV，無論oVEMP還是cVEMP其波形參數基本正常，即BPPV的VEMPs表現為“全或無”的現象[28]。上半規管裂綜合征cVEMP主要表現為高幅度而低閾值。梅尼埃病VEMPs主要表現為波形缺失或幅度降低，閾值升高，但極少顯示潛伏期延長，這與該病病理特征是膜迷路積水，主要累及耳蝸導水管和球囊有關[29]。

綜上所述，VEMPs在VP發病機制、精確定位、療效及預后評估、鑒別診斷上具有一定的價值。oVEMP和cVEMP結合可對前庭上下神經功能進行評估，彌補了傳統前庭功能檢查的不足，對眩暈明確診斷、指導治療和預后評估有重要意義。雖然VEMPs引出率及各參數與年齡有關，但本研究觀察組與對照組年齡范圍一致，具有可比性，故認為結果可靠。由于本研究樣本量小，認識有限，仍需多中心大樣本量的研究，有助于進一步闡明VEMPs對VP的診斷價值。