超聲乳化聯合小梁切除術治療青光眼伴白內障老年患者的效果

吳子東 莊海容 陳圣文 陳雪紅

(海南醫學院第二附屬醫院眼科，海南 海口 570102)

青光眼是老年患者常見的不可逆性的致盲原因之一〔1〕。臨床中青光眼患者常合并有白內障疾患〔2～5〕。對于青光眼合并有不同程度白內障的老年患者常選擇手術治療，該病的主要原發疾病為房水流通障礙，其手術方式主要采用小梁切除術以加強房水流出〔6〕。對于病程較長患者在手術降低眼壓后常常會導致白內障疾病加重，使得手術效果不佳影響患者信心〔7〕，因此提高手術治療的臨床療效對重新樹立健康生活的信心至關重要〔8, 9〕。本研究采用聯合應用超聲乳化和小梁切除術在治療青光眼合并白內障的老年患者，觀察其臨床治療效果及視力恢復等情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析海南醫學院第二附屬醫院2016年1月至2017年6月收治的診斷為青光眼且合并有白內障的老年患者的臨床資料，納入標準〔10, 11〕：年齡≥60歲；眼壓>21 mmHg或24 h內眼壓波動幅度>8 mmHg；患者臨床表現有視物不清、眼脹痛、惡心嘔吐等。排除標準：合并有角膜炎和葡萄膜炎等炎癥性疾病；既往有眼底疾病；有眼部外傷史；有糖尿病、高血壓及原發性免疫性疾病；嚴重的肝腎功能不全；臨床資料不全者。根據患者手術方式的不同將患者分為觀察組(67例)和對照組(61例)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 所有患者入院后行常規檢查，排除手術禁忌證，給予藥物降眼壓，使眼壓控制在21 mmHg 左右，術前2～3 d給予雙氯芬酸鈉和妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，部分患者常規藥物降眼壓效果不理想時術前30 min快速靜滴20%甘露醇。

表1 兩組患者一般資料比較

觀察組患者采用超聲乳化聯合小梁切除術，使用2%利多卡因行球周麻醉，角膜緣吊線,做以角膜緣為基底的結膜瓣及鞏膜瓣，于10點鐘作3 mm透明角膜隧道切口及3點鐘前房注入透明質酸鈉，環形撕囊，水分離，預劈核，超聲乳化清除狀體核，沖洗皮質干凈植入人工晶體，行小梁切除和虹膜周切，間斷縫合鞏膜瓣，分層縫合筋膜和結膜，吸出前房透明質酸形成前房。對照組采用單純小梁切除術，同法做角膜吊線、以角膜緣為基底的結膜瓣和鞏膜瓣、小梁切除、虹膜周切、縫合鞏膜瓣及結膜瓣，注水形成前房。兩組術后均給予妥布霉素地塞米松和普拉洛芬滴眼液滴眼抑制術后炎癥反應。

1.3療效評價 臨床療效評價標準：顯效：術后視力及眼壓降低效果滿意。有效：術后視力和眼壓有所改善。無效：術后視力和眼壓和術前差別不明顯。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4觀察指標 比較兩組患者的臨床療效；觀察患者手術前后眼壓、視力和前房深度的變化；對比兩組患者術后并發癥發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果的比較 觀察組治療有效率(91.04%，顯效47例、改善14例、無效6例)顯著高于對照組(75.41%，顯效32例、改善14例、無效15例；χ2=5.691，P=0.017)。

2.2兩組術后眼壓、前房深度和視力比較 觀察組術后眼壓顯著低于對照組，前房深度顯著大于對照組，視力顯著優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后眼壓、前房深度和視力的比較

2.3兩組術后并發癥發生率比較 兩組術后各出現1例角膜水腫和1例低眼壓，比較差異無統計學意義(χ2=0.009，P=0.924)。兩組均未發生后囊破裂等嚴重并發癥。

3 討 論

青光眼在老年患者中的發病率較高，有逐年增高趨勢，是導致中老年患者失明的主要原因之一〔12〕。老年白內障常常繼發青光眼，和白內障的發生發展有關，晶狀體在膨脹期可因吸收過多的水分體積增大，顯著增長前后徑，引起瞳孔阻滯，進而引起晶狀體虹膜隔前移，房角關閉，加重房水流出障礙，眼壓進一步升高〔13〕。對于青光眼患者常合并有白內障，目前認為兩者可相互影響，相互促進，導致患者眼部一系列病理生理改變。臨床中對于青光眼合并不同程度白內障的老年患者的治療常采用藥物、手術及激光等手段，其中手術治療效果是較為理想的方式，其目的主要是降低眼壓，減輕高壓造成的繼發性損傷，防止患者失明〔14, 15〕。采用小梁切除術對于降低眼壓效果確切，對于術后視力的緩解有一定的作用，但療效常不滿意，一般都需要行第二次手術即白內障手術，對于患者眼部的醫源性損傷和心理打擊較為強烈〔16〕。隨著微創器械的發展和手術技能的提高，越來越多的醫師選用一次手術可達到青光眼和白內障同治的手術方式。超聲乳化通過超聲波能分解小梁網結構中膠原蛋白，降低房水排水阻力，能一定程度地降低眼壓〔17, 18〕。同時聯合切除小梁后能顯著增強房水流出，對于眼壓控制療效更佳。該手術方式能一次性解決房水循環障礙及視力問題，避免多次手術，眼壓控制更理想。近年研究指出，對于青光眼伴白內障的老年患者常存在眼球解剖畸形，肥厚的晶狀體及位置導致其前房角較為狹窄，增加罹患青光眼的易感性，隨著年齡增大，晶狀體調節能力減弱，前后徑增大，使得前房角更為狹窄，長期作用會導致小梁破壞，因此此類患者采用白內障超聲乳化或聯合小梁切除術療效更佳。

本研究表明，超聲乳化聯合小梁切除術對于視力主觀恢復療效顯著，由于手術一次性解決了患者房水循環障礙和視力降低的問題，術前的不適感和由視力不佳造成的主觀感受得到很大程度的緩解，療效優于單純小梁切除術。本研究提示超聲乳化聯合小梁切除術是一種安全有效的手術方式，對于復雜病情的疾病治療并未增加術后并發癥。本研究樣本量較少，得出結果可能存在一定的偏倚，需更多研究加以驗證。

綜上，超聲乳化聯合小梁切除術對青光眼伴白內障患者的眼壓、視力有明顯改善作用，優于單純小梁切除術。