個案管理模式在老年冠心病合并糖尿病冠狀動脈搭橋術后患者心臟康復中的應用

劉曉燕 史加海 沈紅五 李迎春 肖威章 張群

(南通大學附屬醫院心血管外科，江蘇 南通 226001)

冠狀動脈旁路移植術(CABG)是治療心血管疾病的重要手段。但由于冠心病合并糖尿病患者機體儲備能力下降，圍術期血糖波動大，術后早期血糖過高導致酸中毒，心腦血管腎臟等并發癥均可發生，導致患者住院時間延長，遠期預后欠佳。尋找一種科學合理的冠心病合并糖尿病患者的管理模式是臨床工作研究的重點〔1～3〕。個案管理是一個靈活、合作和共同參與的過程，通過溝通、協調、教育和供給資源，實現連續和全面的保健，以滿足個人的健康需要，提高護理服務質量〔4,5〕。我國在老年抑郁、支氣管哮喘、腹透、社區戒毒、腫瘤等方面都有個案管理相關實踐，均取得相應的結果〔4,5〕。因此本研究對老年冠心病合并糖尿病行冠狀動脈搭橋術并出院的患者應用個案管理模式進行干預，評估其對患者心臟康復、血糖血脂及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣方法，將2016年7月至2018年1月在南通大學附屬醫院心血管外科的80例老年冠心病合并糖尿病行冠狀動脈搭橋術并出院的患者作為研究對象。納入標準：(1)符合世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準〔6〕，且符合WHO制定的缺血性心臟病的命名及診斷標準〔7〕；(2)經正規系統治療病情穩定無嚴重并發癥；(3)心臟康復危險分層中低危患者〔8〕；(4)具備良好溝通能力，患者出院后能行電話交流且會使用微信。排除標準：(1)精神障礙不能配合者；(2)合并肝、腎、腦、肺等重要臟器疾病者；(3)合并嚴重的心律失常或心源性休克史者；(4)合并1型糖尿病患者；(5)各種原因導致未手術或圍術期死亡者。患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書，本研究得到醫院倫理委員會的批準。采用隨機數字表法分為觀察組及對照組各40例。其中，觀察組男20例，女20例，平均年齡(69.9±12.5)歲，心絞痛30例(75%)，急性或陳舊性心肌梗死10例(25%)，合并高血壓20例，高脂血癥22例，合并糖尿病病程(20±2)年，有吸煙史36例，每日吸煙10支以上的18例。對照組男26例，女14例，平均年齡(70.5±16.5)歲，心絞痛28例(70%)，急性或陳舊性心肌梗死12例(30%)，合并高血壓22例，高脂血癥19例，合并糖尿病病程(18±4)年，有吸煙史32例，每日吸煙10支以上的22例。兩組患者在性別構成、年齡、高血壓病史、2型糖尿病病程、吸煙率等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規護理、隨訪，患者入院時測量身高、體重、體重指數(BMI)，次日空腹采血，檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，并查心臟彩超及冠脈CT血管造影(CTA)或行冠脈造影檢查。住院期間給予硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈改善心肌供血；受體阻滯劑、他汀類藥物改善血脂水平和穩定斑塊；血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)制劑類藥物改善心肌重構、抗凝、監測空腹及餐后2 h血糖、口服降糖藥物(阿卡波糖、二甲雙胍等)及胰島素注射等治療，同時開展常規健康教育,包括冠心病病因、飲食、用藥、心理、運動、疾病知識指導、監測血糖的重要性及定期家庭保健，患者入院后由責任護士2～3次/d，20 min/次的進行健康教育，部分指導貫穿于治療中，時間不定。患者術后給予常規護理，出院后鼓勵患者定期隨診并發放健康教育手冊，留聯系電話供患者咨詢，每個月對患者進行電話隨訪，了解心臟康復中存在的問題、血糖血脂水平及生活質量。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上，實施個案管理模式進行干預，具體措施如下。

1.2.2.1組建個案管理項目組 個案管理項目小組由12名成員組成，包括1名心血管外科主任、2名主治以上醫師、1名病區護士長、2名帶教老師及心血管、糖尿病專科護士各1名、營養師2名、心理治療師1名、康復師1名。制定管理方案，包括對患者的生活方式、危險因素(血糖血脂等)、心臟康復措施的情況進行評估、干預及隨訪。

1.2.2.2個案管理模式 實施措施：①確定：確定正確合適患者。②評估：收集好患者資料，建立健康電子檔案，為下一步提供科學依據。③計劃：指導患者自己制定計劃，個案管理小組與患者及家屬將獲得信息進行綜合分析，提出一套理想個性化的綜合計劃，共同建立預期的完成時間和質量標準。④實施：執行聯合計劃的具體行動。⑤評價：制定測量指標，監測計劃及設定目標的完成情況，分析心臟康復及疾病控制情況及患者在此過程中的特殊情況和不能完成的原因，以此修改已定計劃，制定新計劃，如此循環反復，保證個案管理方式的合理奏效〔9〕。

1.2.2.3心臟康復的時機 將冠心病合并糖尿病患者心臟康復不同發展階段分為三期，即Ⅰ期康復(院內康復期)，即患者完成冠狀動脈搭橋手術后，主要給予疏通焦慮抑郁癥狀，保持肢體活動范圍，開展低負荷體力活動，維持日常活動，并接納冠心病康復健康教育，糾正不良習慣，逐步恢復日常活動，干預周期為1～3 w；Ⅱ期康復(院外早期康復/門診康復期)，在接受門診康復健康教育和有組織的康復鍛煉計劃期間，個案管理組為患者制定康復鍛煉運動處方，根據每月回訪，按照實際情況調整運動處方，干預周期為4～12 w；Ⅲ期康復(院外長期康復期)，進一步固化所得康復效果，并依據心率和自身疲勞感覺控制運動強度，干預周期為12～24 w。

1.2.2.4心臟康復干預方法 (1)運動康復處方，個案管理組對觀察組患者進行心肺運動實驗(CPET)來評估患者的心肺儲備能力、運動耐力及藥物的臨床療效，并且評估患者血糖水平是否平穩。個案管理師參照評估得到的心率、無氧閾(AT)、峰值攝氧量(peakVO2)、血糖水平等結果，確定適宜的代謝當量(METs),為病人制定運動處方〔10，11〕。主要采用八段錦中西醫結合運動療法，分為3個階段：①Ⅰ期運動鍛煉：主要是肢體肌力鍛煉和呼吸鍛煉。病人床上被動或主動活動開始于CABG術后，四肢+核心肌肉為主要活動部位，患者自拔除氣管插管脫機后即可進行有效咳嗽咳痰訓練，暗示呼吸、縮唇-腹式呼吸等的呼吸功能鍛煉方法，然后慢慢從臥位移到坐位-坐位雙腳懸掛床邊-床邊站立-床邊行走-室內步行50 m及室外上下樓梯，增加上肢舉、握、拉運動，如爬墻、模擬梳頭等，增加下肢抬、蹬動作，如固定模擬踩單車訓練，每次10～30 min，1～2次/d。由個案管理師加入八段錦的八節動作(雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾祛心火、雙手攀足固腎腰、攢拳怒目掙氣、背后七顛百病消)，通過個案管理師的示范講解，以坐式的形式開展。4～5次/w，1個月為1個療程。②Ⅱ期運動鍛煉：由個案管理師加入站式八段錦的八節動作(同坐式八段錦)，運動頻率為每周5 d早晚各練習1次(35 min)，每次練習2遍。同時指導患者進行中度強度的運動，其持續10 min，就可消耗90 kCal熱量，包括有氧訓練、抗組訓練，柔韌訓練和平衡訓練。采用Karvonen法的修改版：靶心率=(220-年齡-靜息心率)×(50%～60%)+靜息心率。每次運動總時間為60 min，包括10～15 min熱身運動，維持靶心率運動20 min，5 min休息，繼續保持靶心率20 min，最后為5 min整理運動。③ Ⅲ期運動鍛煉：選用站式八段錦(同Ⅱ期)，由個案管理師聯合社區醫生及護士共同為患者監督并跟蹤隨訪其康復鍛煉情況，家庭條件好的患者自愿去買國外便攜式穿戴設備，個案管理師可對患者遠程醫療監護、早期運動康復等預警和指導。(2)營養處方〔12〕。個案管理組經過專家探討并查閱文獻研究出一種飲食干預療法——薯蕷粥〔13～17〕。薯蕷粥的原料選擇懷山藥150 g，且經個案管理師鑒定的懷山藥，表皮光潔，沒有異常斑點，直徑2 cm左右，切片、入烹飪機，加50 ml水，打成糊狀，加入300 ml冷水，再另加150 g米煮至沸騰，1 min后再次煮沸，連煮3次，即為山藥粥。每天早餐中的部分主食由薯蕷粥代替(150 g山藥的熱量約84 kCal,等效到25 g大米或1個35 g饅頭)，保持醫囑設定營養處方中的早餐總熱量不變，若熱量不足部分可由平日早餐供給，實施12 w為1療程。其余兩餐采用地中海飲食結構進行干預，維持白蛋白、血糖、體重等體征指標在正常范圍。(3)心理處方。首先個案管理師應用焦慮(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行評估，對抑郁焦慮患者進行心理護理，可使用幸福療法。第一創建良好護患關系，誘導患者回憶讓其感到幸福的事，收集患者信息，消除阻礙幸福的消極想法，展開針對性的護理，引導患者正確認識疾病，降低外界環境因素對患者心理的影響，第二指定專人與患者密切溝通交流，找出應激源和被壓抑的潛在意識，及時展開針對性護理，排除各種引發心理疾病的因素，尊重鼓勵患者，給予適當的放松療法。全力發動其各種社會關系，利用各種因素來幫助患者，認清病情及客觀情況，不斷調整護理策略，若需要應及時給予心理專家會診。第三指導患者通過鍛煉減少心理應激負荷和負性情緒〔11〕，引導他們回歸職業和社會。(4)戒煙處方〔18〕。個案管理師協助患者制定合適的戒煙行為和治療方案。首先評估記錄患者曾經或現在每日吸煙狀況，精確吸煙量(支/d)，若患者愿意戒煙，已做好戒煙的思想準備，與其溝通協調幫助吸煙者戒煙日做出決定，并進行戒煙的準備工作。若患者仍在猶豫，一直處于思想斗爭時期，要加強健康教育，告知吸煙的種種危害及危險，要堅持說服，并給予支持與鼓勵，讓其堅定自身想法，積極開展戒煙準備工作。改用咀嚼無糖口香糖來緩解患者的煙癮。每一次隨訪中都要觀察吸煙者目前的狀態，預防復吸。(5)藥物處方個案管理師進行藥物知識的健康宣教。指導患者每餐藥物置于不同顏色藥杯內，并注明早中晚等時間點，并在手機上置定鬧鐘提醒患者。重視藥物間的不良反應，并督促鼓勵患者服藥，動態評估患者生理、心理和社會經濟問題，適當調整方案。

1.2.2.5血糖管理 由個案管理師根據患者的用藥方案、手術時間、營養攝取來監測血糖〔19〕：①禁食患者，4～6 h監測1次血糖；②正常飲食的患者，給予三餐前后和睡前血糖監測；③冠心病等心臟大手術/危重或應用輸注泵持續輸注胰島素的患者，因術中血糖波動的高風險，難以發現低血糖，應1～2 h監測1次，必要時根據需要適當調整監測頻率；④若血糖≤3.9 mmol/L時，應及時糾正低血糖，采用15/15法則進行處理，直至低血糖糾正；⑤加強手術室移交，出手術室入病房后即刻監測血糖，確保安全轉移及有效交接，保證患者安全。⑥對出院后門診復查的患者，在入院后和所有檢查結束離院前分別監測1次血糖。

1.2.2.6切口管理 每日觀察患者切口引流情況，給予促進肉芽組織生長的藥物“皮膚誘導凝膠”進行定期換藥，并給予新型抗菌敷料“捷能”，可減輕切口疼痛并促進切口愈合，切口愈合緩慢者，給予負壓封閉引流技術(VSD)負壓吸引，將腐肉吸出，每日治療24 h，直至傷口愈合且無感染發生。

1.2.2.7隨訪 將觀察組患者進行分組，由所分管的個案管理師將患者拉入微信群“知心堂”中，患者通過“知心堂”提出自身問題和疑惑，尋求幫助和解答，分管的個案管理師通過微信來評估和督促出院后患者的心臟康復情況，提醒分管患者來院復查，待患者檢查完畢后將所有檢查值傳送于知心堂中，并由專人進行錄入統計。每月發放電子版簡明健康(SF-36)問卷調查來評估患者生活質量情況，干預時間為6個月。

1.3評價方法

1.3.1心功能康復指標檢測 使用彩色多普勒超聲診斷儀器，兩組患者分別于CABG術后即刻(干預前)和干預6個月后(干預后)在標準的胸骨旁左室長軸切面測量左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期容積(ESV)、左室舒張末期容積(EDV)，采用標準方程計算左心室射血分數(LVEF)。

1.3.2臨床指標檢測 兩組患者分別于CABG術后即刻(干預前)和干預6個月后(干預后)清晨進行空腹采血，TG的檢測采用TG檢測試劑盒(GPO-PAP)法(美國Beckman,AU5421);TC及HDL-C的檢測采用化學修飾酶法(美國Beckman,AU5421)；LDL-C的檢測采用選擇性可溶化法(美國Beckman,AU5421)，HbA1c的檢測采用離子交換高壓液相分離法(日本Tosoh)。

1.3.3生活質量方面 兩組患者分別于CABG術后即刻(干預前)和干預6個月后(干預后)，通過SF-36評定，SF-36是由美國波士頓衛生研究所于20世紀70年代開發研制的簡明健康調查問卷，從40個健康概念中精挑細選出8個維度共36個條目〔20〕，1991年由浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯的中文版〔21〕，分別為生理功能(PF)、生理職能(RP)、社會功能(SF)、軀體疼痛(BP)、精力(VT)、一般健康狀況(GH)、情感職能(RE)及精神健康(MH)，采用正向賦分，即評分越高，生活質量越好。問卷發放80份，回收80份，有效率100%。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組心功能康復指標比較 干預前兩組所有指標差異均無統計學意義(P>0.05)，干預后LVEF、LVESD、LVEDD差異有統計學意義(P<0.05)，ESV、EDV差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組干預前、后心功能康復指標比較

2.2兩組臨床生化指標比較 干預前兩組所有指標差異均無統計學意義(P>0.05)，干預后兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前、后臨床血生化指標比較

2.3兩組生活質量評分比較 干預前兩組所有指標差異均無統計學意義(P>0.05)，干預后兩組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前、后生活質量評分比較分)

3 討 論

本研究個案管理組采用八段錦運動療法，效果顯著，可以預防胸壁強直、粘連和胸壁肌肉萎縮。八段錦簡單易學，柔和緩慢、圓活連貫、松緊結合、動靜相兼、神與形合、氣寓其中〔22〕，它能起到調理臟腑和經脈氣血的作用。研究發現，八段錦運動量適度，通過練習，能增加心輸出量和每搏輸出量，增強老年人的心臟射血功能，降低安靜狀態下的心肌耗氧量，同時也有效地改善血管彈性〔23〕，對血糖〔24〕、血脂〔25〕有積極作用。八段錦運動療法不僅有調心神的作用，而且有改善睡眠、緩解不良情緒特點〔26〕，其中有氧運動包括健步走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等。其不僅可消耗葡萄糖、動員脂肪、調整心肺，還有利于冠狀動脈側支循環生成。抗組運動即等張訓練、等長訓練和等速訓練，是一種保持恒定運動速度的肌力抗阻訓練方法，常用的有舉啞鈴或壺鈴、彈力帶和體育器材等。抗阻訓練計劃包含有許多因素(練習方式，組數與重復次數、間歇時間、動作速度等等)，在為患者設計過程中必須仔細考慮所有的變量。抗阻運動引起病人的心率反應性較有氧運動低，而且可減少心肌梗死面積，對血管的血運重建有效。高強度間歇運動是一種與高強度有氧訓練、被動恢復或積極恢復相結合進行的訓練模式，它具有高強度、時間短、間歇性、趣味性強的特點，可提高有氧運動耐力，改善病人左室舒張功能和血管內皮功能。這一系列特征決定了個案管理組應用運動療法能夠改善冠心病合并糖尿病患者心臟康復。本研究結果說明ESV與EDV的康復反應較慢，干預時間不夠，應加強干預時間。

因HbA1c是反映患者近8～12 w的血糖控制金標準，因此選用HbA1c來評價患者血糖水平。冠心病合并糖尿病患者飲食療法是一項重要手段，需終生堅持。長期堅持糖尿病飲食可有效減輕胰島負擔，改善胰島功能，能夠維持正常血糖水平和理想體重，且預防并發癥發生。山藥有20多種營養成分，如山藥淀粉、糖蛋白、皂苷、氨基酸、維生素和膳食纖維等。其中山藥淀粉含量為20%～30%，山藥淀粉中的抗性淀粉很難消化，作為緩釋葡萄糖載體，可以延緩餐后血糖的升高、降低空腹血糖〔27〕。通過抗性淀粉的攝入，對脂類及蛋白質吸收減少，起到降低血糖水平作用〔28〕。同時，山藥內富含的膳食纖維能延長胃排空時間，延緩葡萄糖的消化吸收，降低餐后血糖，使HbA1c水平穩定。

CABG 術后患者出院后仍存在傷口疼痛、愈合，心功能恢復，康復鍛煉等問題。且患者盼望回歸職業、回歸社會，因此術后患者生活質量的要求大大提高。本研究利用個案管理模式進行生活質量方面的干預，從心臟康復中的5大處方、隨訪進行干預，患者生活質量有所提升。生活質量主要評估患者生理、心理、社會功能3方面的狀況，通過個案管理模式使得患者通過知心堂這個平臺隨時能得到醫護人員的專業指導，促進其康復。馬春明〔29〕應用全程護理模式對冠心病合并糖尿病介入治療的患者進行干預，生活質量各項評分高于對照組。劉娟〔30〕應用以護士為主導的運動功能康復的全病程個案管理策略對慢性心衰患者短期預后有促進作用,可改善患者心功能,提高生存質量。

綜上所述，心臟康復是心血管病的一項重要綜合康復的緩解，有證據〔31〕表明心臟康復在以運動為核心的各項康復處方在心臟疾病的各個領域都有一定的成效，如穩定斑塊，降低血液黏度，減少血小板聚集，影響心肌肥大和心肌重構，促進冠脈側支循環，改善內皮功能，降低炎癥反應狀態，調節自主神經功能，提高運動能力，降低再梗率、再入院率和病死率〔26〕。因此冠心病病人及早進行心臟康復，能夠降低心臟康復的風險，改善患者的心臟康復、控制血糖血脂，提高患者生活質量，使患者能夠早日回歸職業和社會，節省醫療費用。