老年肝外膽管結石三種手術治療模式的臨床效果

李飛 李德新

(四川省人民醫院肝膽外科，四川 成都 610101)

膽石癥是肝膽胰脾外科的常見病及多發病，肝外膽管結石好發于膽總管中下段，臨床表現為膽總管結石的癥狀主要表現為發熱、寒戰、上腹疼痛及黃疸，即Charcot三聯征，給患者帶來巨大痛苦〔1〕。老年患者機體代謝和結構出現退行性改變，內環境紊亂，疾病的發生率呈增高趨勢，老年人肝外膽道結石并膽道感染的發病率愈來愈高，且其年增長率明顯高于其他年齡段〔2〕。臨床上，老年患者多合并有其他慢性疾病，健康狀況較差，肝外膽管疾病進展迅速，保守治療效果差，因此，及時手術取石就成為治療的關鍵〔3〕。本文對3種手術方法治療老年肝外膽管結石的臨床效果及安全性進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 四川省人民醫院2014年4月至2016年4月老年肝外膽管結石患者140例隨機分為對照組，觀察組A和觀察組B。對照組40例，男17例，女23例，年齡60～90歲，平均(69.8±3.7)歲；觀察組A 50例，男22例，女28例，年齡60～90歲，平均(70.1±3.9)歲；觀察組B 50例，男20例，女30例，年齡60～90歲，平均(69.7±4.1)歲。3組年齡、性別無明顯差異(P>0.05)。

1.2納入標準 患者均知情同意，且符合以下條件：①肝外膽管結石的診斷標準，并經過B超和磁共振成像(MRI)明確診斷，且無肝內膽道病變；②膽總管直徑≥0.8 cm，而膽管直徑≤3.0 cm；③近期無上腹部手術史；④排除既往有取石手術史的患者；⑤排除存在嚴重的膽道梗阻，或合并急性腹膜炎、肝內膽管結石等疾病；⑥排除有嚴重肝、腎功能嚴重損失的患者及其他系統嚴重疾病的患者。

1.3治療方法 所有患者術前接受完整檢查，如血尿常規、肝腎功能、凝血常規、心電圖等以明確診斷。同時接受相同的圍術期常規治療，如補液治療，水、電解質調控治療等，并積極治療高血壓、糖尿病等基礎疾病。對照組采用常規開腹行膽囊切除術聯合膽總管切開取石T管引流術。觀察組A接受腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石、T管引流術。所有患者術前進行胃腸減壓，并采用頭高腳底、右側高位的體位。操作均采用四孔法，即在臍部置入10 mm Trocar，右側肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置入5 mm Trocar，于劍突下穿刺置入1個10 mm Trocar 做操作孔。探查并切除膽囊，切開漿膜并顯露膽總管前壁1 cm后使用電凝刀電凝膽總管預切開處，切開膽總管1～2 cm，吸除溢出膽汁后擴大切口，并取出膽總管內結石。若膽總管結石不易擠出，則用纖維膽道鏡經劍突下穿刺孔插入膽總管用網籃套取結石。在確保無殘留結石后常規在膽總管留置T形管(20～22 F)，采用膽道縫合線縫合并于右鎖骨中線肋緣于下套管穿刺孔引出固定。winslow 孔常規留置引流管于術后 3～5 d拔除。術后約4 w(患者可帶T管出院)后行膽道鏡檢查有無殘留結石，若無結石則拔出T管。觀察組B接受腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療，在采用腹腔鏡行膽囊切除術后，撤去無菌單，置入十二指腸鏡，于降部后停止，尋找十二指腸乳頭并進行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，證實膽管內有結石后行內鏡治療。使用內鏡下乳頭肌球囊擴張術(EPBD)取石，經十二指腸內鏡沿造影管道插入斑馬導絲，沿導絲植入球形氣囊，擴張膽總管遠端機壺腹部，球囊保持5～8個大氣壓，不超過膽總管直徑。擴張乳溝后使用石網籃或柱狀氣囊導管取出膽總管結石，并常規鼻膽管引流 。術后3 d后行造影復查有無殘余結石。術后3組接受相同的圍術期護理，如胃腸減壓、補液等。

1.4觀察指標 比較取石成功率、手術相關指標(手術時間、術中出血量)，術后恢復指標(排氣時間、住院天數、術后引流量及引流天數)及術后并發癥(術后24 h血淀粉酶值異常、膽瘺、切口感染)。疼痛評分采用數字評價量表(NRS)評分，0分表示無痛，10分表示最痛。血淀粉酶值正常值為0～85 IU/L，超出此范圍為異常。

1.5統計學分析 采用SPSS17.0統計學軟件進行χ2檢驗(如有理論T值<5則使用校正χ2檢驗)和t檢驗。

2 結 果

2.13組治療有效率比較 3組無因取石而死亡的患者。對照組、觀察組A和觀察組B組取石成功率分別為38例(95.0%)，48例(96.0%)和49例(98.0%)，且各組間差異無明顯差異(P>0.05)。

2.23組手術相關指標比較 觀察組A和觀察組B手術時間和術中出血量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組B手術時間低于觀察組A，而術中出血量則高于觀察組A，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組手術相關指標、術后恢復及并發癥情況比較

與對照組比較：1)P<0.05，與觀察組A比較：2)P<0.05

2.33組術后恢復指標比較 觀察組A和觀察組B的下床時間、排氣時間、住院時間和術后疼痛程度均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組B下床時間短于對照組A，差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組A、B間其他指標無明顯差異。見表1。

2.43組住院費用及術后并發癥比較 觀察組A住院費用低于對照組和觀察組B，對照組和觀察組A術后1 d血淀粉酶異常的發病率低于觀察組B，而觀察組A和B切口感染及膽瘺的發病率則低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討 論

膽石癥是臨床常見病和多見病，女性的發病率高于男性，且隨著年齡而呈高發趨勢〔4〕。膽石癥根據發病位置分為膽囊結石、肝內膽管結石和肝外膽管結石，其中以肝外膽管結石較多。肝外膽管結石多發生于膽總管下段，又分為原發性和繼發性肝外膽管結石。研究發現，肝外膽管結石多發于老年患者，加之老年人機體較差，病情進展快，危害更嚴重〔5〕。老年肝外膽管結石有其獨有的特點：①老年人免疫力差，肝外膽管結石發病隱匿，進展快，后果更為嚴重，且起初癥狀不典型〔6〕。②老年患者機體反應差，對疼痛敏感較差，多數患者臨床癥狀不明顯，白細胞及C-反應蛋白對炎癥反應的敏感性差，易造成漏診、誤診。③老年人Oddi括約肌松弛，細菌易逆行進入膽道，膽道凈化能力下降，易發生逆行性膽道感染，甚至發展成急性阻塞性化膿性膽管炎(AOSC)〔7〕。④老年患者因伴隨其他慢性疾病、既往腹部手術史等原因，對手術耐受力較低，術后恢復慢，不良反應多。

目前，肝外膽管結石的臨床治療以手術取石為主，傳統的開腹膽囊切除術、膽總管探查取石術聯合T管引流術治療效果確切，適應證廣。但老年患者身體狀況較差，而傳統開腹手術雖然治療效果好，但對患者創傷較大，不宜應用于老年患者。隨著醫療技術的發展，微創技術是醫學發展的方向〔8，9〕。目前，臨床上腹腔鏡、膽囊鏡、十二指腸鏡等內鏡已得到較為廣泛的應用。近些年，腹腔鏡下膽總管切開探查取石術、T管引流或一期縫合等微創手術得到發展，具有保留Oddi括約肌的特點，療效較好，但該術式較為復雜，技術要求高，操作不當而導致開腹率較高，且一期縫合較易導致膽管狹窄〔10～12〕。而腹腔鏡聯合十二指腸鏡或膽管鏡的操作已較為成熟，易于推廣，且臨床效果好。

腹腔鏡聯合膽囊鏡治療老年肝外膽管結石對患者創傷較小，尤其對腹腔內臟器影響較小，完整地保留十二指腸乳頭括約肌的功能，患者胃腸功能恢復快，并發癥發生少，非常適宜用于老年患者治療〔13〕。而腹腔鏡聯合十二指腸鏡包含腹腔鏡膽囊切除術和十二指腸鏡行ERCP、EPBD后以取石網籃、球囊取凈膽管中結石，患者創傷小，全身反應輕，患者恢復快、對肥胖患者和老年人更為適合〔14，15〕。此術式不必切開膽總管，保證了膽總管的完整性，使膽道病變在微創手術治療中的范圍得以拓寬，但值得注意的是該術式破壞了十二指腸乳頭括約肌，易導致繼發膽道系統并發癥的發生，并高淀粉酶血癥、出血、急性胰腺炎、急性膽道感染等并發癥〔16，17〕。本研究中兩種微創手術均有和開腹手術相同的取石成功率，同時微創手術手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間和術后疼痛程度、不良反應等均優于開腹手術。腹腔鏡聯合膽囊鏡雖然手術時間長于腹腔鏡聯合十二指腸鏡，但下床時間較短，不良反應少，住院費用低。故此，綜合考慮對于老年肝外膽管結石更適合使用腹腔鏡聯合膽囊鏡治療。